Синдром диабетической стопы: лечение, симптомы, диагностика, профилактика, классификация,

1. Нейропатическая форма:
• без остеоартропатии;
• с остеоартропатией.
2. Ишемическая форма.
3. Нейроишемическая форма.

Патогенез синдрома диабетической стопы

Основные механизмы развития невропатической формы синдрома диабетической стопы связаны с сенсорной, моторной и вегетативной нейропатией.

При длительном течении сенсомоторной нейропатии нарушается баланс между сгибательными и разгибательными группами мышц с характерной деформацией стопы. При этом некоторые участки подошвенной поверхности стопы испытывают избыточное нагрузочное давление. Со временем на этих участках появляется специфическая омозолелость — гиперкератоз. Развитию гиперкератоза способствует длительное трение и сдавливание межпальцевых промежутков при постоянном ношении тесной обуви.

Следствием вегетативной нейропатии является уменьшение или полное прекращение потоотделения (ангидроз), истончение и сухость кожи, которая легко травмируется. Денервация сосудов (аутосимпатэктомия) обусловливает открытие артериовенозных шунтов и изменение кровообращения. Из-за расширения поверхностных сосудов и усиления кровотока появляется склонность к отечности стоп. При этом температура кожи стоп повышена, поверхностные вены хорошо контурируются. Отек тканей способствует вторичному сдавливанию артериальных стволов с быстрым развитием ишемических изменений дистальных отделов стопы. Гипоперфузионные нарушения способствуют трофическим изменениям, замедлению репаративных процессов и задерживают заживление язвенного дефекта. Так как в условиях хронической гипергликемии всегда имеется снижение местного иммунитета, то в большинстве случаев происходит инфицирование язвы с тенденцией к быстрому распространению инфекции.

Одним из проявлений нейропатической формы синдрома диабетической стопы является диабетическая остеоартропатия.

Для нейроишемической формы синдрома диабетической стопы характерно сочетание признаков нейропатической и ишемической форм. Так, резкое снижение чувствительности вследствие ДНр маскирует признаки перемежающейся хромоты и затрудняет правильную оценку функциональных возможностей конечности.

Симптомы и признаки синдрома диабетической стопы

Жалобы, предъявляемые больными, в большинстве случаев дают возможность предположить наличие определенной формы синдрома диабетической стопы.

Жалобы, обусловленные диабетической полинейропатией: боль в нижних конечностях; онемение, жжение в пальцах и стопах, парестезии, гиперестезия, гипералгезия; аллодиния, слабость и утомляемость в ногах.

Жалобы, обусловленные хронической ишемией нижних конечностей: боли в одной или в обеих нижних конечностях, возникающие при ходьбе, проходящие при остановке (перемежающаяся хромота), возможны интенсивные боли в покое, устраняемые опусканием ног (ишемическая боль покоя), и чувство постоянно «мерзнущих» стоп.

Жалобы, обусловленные диабетической остеоартропатией: наличие деформации стоп и голеностопных суставов; боли в голеностопных суставах.

Жалобы, обусловленные язвой и раневой инфекцией: наличие язвенного или травматического дефекта, системные и местные проявления раневой инфекции (отек, боль, отделяемое гнойного характера, неприятный запах из раны, замедленное заживление либо увеличение размеров дефекта).

При сборе анамнеза часто устанавливаются: длительный анамнез СД, многолетний неудовлетворительный контроль гликемии, наличие поздних стадий других осложнений СД. Нередко имеются вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), неудовлетворительные материально-бытовые условия жизни, отсутствие посторонней помощи.

При физикальном обследовании выявляются следующие группы симптомов.

• Симптомы, обусловленные диабетической полинейропатией.
• Симптомы, обусловленные хронической ишемией нижних конечностей: бледная холодная кожа стоп; снижение или отсутствие пульсации на артериях; возможен систолический шум на крупных артериях.
• Симптомы, обусловленные диабетической остеоартропатией: выраженная деформация вплоть до коллапса свода стопы; возможны гиперемия, отечность, гипертермия; изменения имеют асимметричный характер.
• Симптомы, обусловленные наличием язвы и раневой инфекции: определяемый визуально язвенный или травматический дефект; повышение температуры тела; болезненность в области язвы; обильная экссудация.

Диагностика синдрома диабетической стопы

Для своевременной диагностики синдрома диабетической стопы выделяют больных с высоким риском его развития.

Группы больных с высоким риском:

• больные с ДНр;
• больные с любыми деформациями стоп;
• слепые и слабовидящие;
• больные с клиническими симптомами ДН и гиперхолестеринемией;
• одинокие и пожилые пациенты;

При наличии язвенного или раневого дефекта — определение его размеров и глубины путем ревизии с помощью пуговчатого зонда после удаления участков гиперкератоза, некроза и отложений фибрина.

«Золотым стандартом» диагностики остеомиелита является патоморфологическое и микробиологическое исследование биоптата костной ткани.

С помощью рентгеноконтрастной ангиографии оценивают степень окклюзии магистральных сосудов и состояние коллатералей. При наличии признаков ишемии сосудистый хирург принимает решение о выполнении реконструктивной операции на сосудах или эндоваску-лярного протезирования сосудов нижних конечностей.

Лицам из группы риска, у которых на основании результатов обследования диагноз синдрома диабетической стопы не подтвердился, проводят подографию для уточнения характера распределения давления на стопу и определения участков наибольшей нагрузки для подбора ортопедической обуви и супинаторов.

Лечение синдрома диабетической стопы

Лечение может проходить как амбулаторно, так и в стационаре. Госпитализация необходима при невозможности адекватной разгрузки стопы или перевязок в домашних условиях, при необходимости перевода на инсулинотерапию больного СД 2-го типа, для проведения внутривенной инфузии простаноидных препаратов, хирургического лечения любого объема и степени сложности.

Лечение синдрома диабетической стопы может быть консервативным с использованием немедикаментозных методов и лекарственных средств и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает заживление язвенного (раневого дефекта), а затем — стабилизацию и предупреждение прогрессирования изменений, возникших в конечности. При этом важна оптимизация метаболического контроля.

Немедикаментозные методы лечения: тренировочная ходьба и гимнастика для ног в соответствии с индивидуальной переносимостью физических нагрузок, прекращение курения, использование лечебных приспособлений для разгрузки конечности, массаж, физиотерапия.

При проведении медикаментозной терапии используют препараты, улучшающие метаболизм в нервной ткани, препараты для купирования болевого синдрома, антиагреганты, низкомолекулярные гепарины, ва-зоактивные непростаноидные препараты, простаноиды, антибиотики, бифосфонаты.

Хирургическое лечение включает различные группы операций: оперативное восстановление кровообращения в конечности (местный тромболизис, тромбэндартериоэктомия, реконструктивные операции на артериях, реваскуляризирующая остеотрепанация); пластические операции по закрытию язвенных (раневых) дефектов больших размеров.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Специфическая профилактика СД 1-го типа  на сегодня, к сожалению, не разработана. Однако возможна первичная профилактика заболевания улиц с высоким генетическим риском.

Прогноз синдрома диабетической стопы

Продолжительность жизни у больных СД меньше, чем в общей популяции. При СД 1-го типа прогноз нельзя рассматривать как благоприятный. При отсутствии или прекращении инсулинотерапии неизбежна смерть больного. Известно, что при плохом метаболическом контроле развиваются поздние осложнения СД. Выраженные формы ретинопатии и нейропатии — это причины инвалидизации и ограничения трудоспособности.

При СД 2-го типа в отношении ухудшения прогноза большое значение имеют макроангиопатии. При долговременном адекватном метаболическом контроле прогноз у больных СД 2-го типа относительно благоприятный.

При развившихся острых осложнениях ближайший прогноз ухудшается

Смертность при своевременной и адекватной терапии гипергликемического гиперосмолярного состояния составляет 12—15%, при позднем начале лечебных мероприятий и гиперосмолярной коме — 58—60%.

При ЛА на прогноз влияют продолжительность и степень гиперлактатемии. При нормализации лактата под влиянием терапии в течение первых двух суток смертность составляет 25%, в более поздние сроки — 60—85%.

У больных с ДН, при условии стабилизации патологического процесса на стадии микроальбуминурии, прогноз благоприятный. Трудоспособность на этой стадии обычно сохранена. А вот трудоспособность у больных с нефротическим синдромом и азотемией значительно ограничена. Смертность больных СД I -го типа от почечной недостаточности вследствие ДН достаточно высока.

При любой форме синдрома диабетической стопы в отсутствие тяжелых инфекционных осложнений прогноз для жизни благоприятен при условии своевременного адекватного проведения лечебных мероприятий. Неблагоприятными следует считать случаи генерализации инфекционного процесса (развитие сепсиса).

Своевременная диагностика и квалифицированное лечение ДР позволяют сохранять зрение у 60-70% больных СД даже на поздних стадиях ДР, однако при развитии осложнений пролиферативной стадии прогноз в отношении сохранения зрения сомнителен.