Диабетическая нейропатия: лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины

Диабетическая нейропатия характеризуется дегенерацией, демиелинизацией и прогрессирующей утратой нервных волокон. Часто патологический процесс носит диффузный характер и захватывает моторные, сенсорные и вегетативные нейроны, функция которых может нарушаться на любом анатомическом уровне.

Частота диабетической нейропатии у больных СД составляет около 30%, а средний период от начала заболевания до появления симптомов диабетической нейропатии равняется примерно 9 годам.

Дистальная симметричная полинейропатия — наиболее часто встречаемый тип диабетической нейропатии, при котором наблюдается диффузное повреждение чувствительных, а в тяжелых случаях — и моторных нервов. В первую очередь нарушается функция длинных нервов нижних конечностей, и симптомы первоначально появляются в пальцах стоп, но с течением времени распространяются на более проксимальные участки.

Диабетическая вегетативная нейропатия проявляется различными висцеральными нарушениями.

Патогенез и причины диабетической нейропатии

Основными факторами патогенеза являются метаболические и сосудистые нарушения. При хронической гипергликемии концентрация глюкозы внутри нерва значительно увеличивается по инсулиннезависимому механизму. В процессе метаболизма из избыточного количества глюкозы образуется большое количество промежуточного продукта — сорбитола, дальнейшее превращение которого в конечный продукт (фруктозу) лимитировано определенной активностью фермента перехода (сорбитолдегидрогеназы). Повышение концентрации осмотически активного сорбитола внутри аксонов приводит не только к их отеку, но и к нарушению процессов энергообразования и передачи нервного импульса.

Следствием хронической гипергликемии и причиной структурных изменений и демиелинизации нервных волокон являются процессы неферментативного гликирования и прямое цитотоксическое действие свободных радикалов, образующихся вследствие окислительного стресса и угнетения антиоксидантной системы.

Хроническая гипергликемия лежит в основе эндоневральной микроангиопатии, при которой поражаются сосуды, питающие нейроны (vasa nervorum). Неэнзиматическое гликирование белковых компонентов базальной мембраны капилляров приводит к нарушению структуры сосудистой стенки. В дальнейшем возникают микрогеморрагии.

Симптомы и признаки диабетической нейропатии

При диабетической нейропатии нарушаются все виды чувствительности: вибрационная, проприоцептивная, болевая и температурная, тактильная.

Для сенсорной нейропатии характерны чувство онемения, покалывания, жжения в дистальных участках нижних конечностей, ощущение «ползания мурашек» в пальцах стоп; ощущение «холодных ног». Часто развивается нейропатическая боль различного характера (тупая, острая, колющая, жгучая, дергающая) в нижних конечностях. Могут наблюдаться явления кожной гиперестезии (аллодиния), шаткость походки.

При моторной нейропатии больных беспокоят судороги в мышцах, «слабость в ногах» при ходьбе и подъеме по лестнице, трудности при вставании со стула, при поднятии предметов и удержании их в руках. Асимметричные моторные нарушения не характерны для диабетической нейропатии и требуют уточнения диагноза.

Проявлениями диабетической вегетативной нейропатии (ДВН) являются головокружения или обмороки при вставании, затруднения при мочеиспускании, нарушения стула, потоотделения, эрекции.

Признаками ДВН сердечно-сосудистой системы являются ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, безболевые формы ишемии и инфаркта миокарда, внезапная смерть. Наличие ортостатической гипотонии практически всегда свидетельствует о тяжелом поражении вегетативной нервной системы.

Для ДВН ЖКТ характерны нарушение моторики, дисфагия, чувство переполнения желудка и тошнота вследствие нарушения эвакуации пищи, диарея, запоры при нарушении перистальтики кишечника и другие проявления.

ДВН мочеполовой системы проявляется атонией и нарушением опорожнения мочевого пузыря, импотенцией и эректильной дисфункцией у мужчин. Проявлениями ДВН могут быть также бессимптомные гипогликемии, нарушение зрачкового рефлекса, потливость во время еды.

Диагностика диабетической нейропатии

В течение длительного времени диабетическая нейропатия не имеет отчетливых клинических проявлений. Диагностика данного осложнения нередко является поздней — на стадии формирования язв и гангрены нижних конечностей, импотенции, ортостатической гипотензии, гастропареза и т.д. Активный и целенаправленный сбор жалоб и анамнеза позволяет своевременно выявить признаки диабетической нейропатии и определить характер (моторные, сенсорные или вегетативные) нарушений.

Так как отсутствие субъективной симптоматики не позволяет исключить наличие субклинической формы диабетической нейропатии, все больные СД периодически проходят неврологический осмотр.

К физикальным признакам нейропатии относятся:

• сухая, с шелушением и трещинами кожа на дистальных участках ног;
• наличие «натоптышей», гиперкератоза, трофических язв и деформации костей стоп и др.;
• снижение тактильной чувствительности кожи стоп;
• снижение температурной чувствительности кожи стоп;
• ослабление или утрата «суставного чувства» при пассивном сгибании в пястно-фаланговых или голеностопном суставах;
• ослабление ахиллового рефлекса;
• атрофия мышц при моторных нарушениях;
• тахикардия в покое, ортостатическая гипотония и другие признаки ДВН.

Для выявления ДВН используют ряд стандартных сердечно-сосудистых функциональных тестов, позволяющих оценить вариабельность ЧСС и АД и определить поражение симпатического либо парасимпатического отделов ВНС: ортостатическую пробу с оценкой изменения АД, пробу с глубоким дыханием с определением вариабельности ЧСС по данным ЭКГ, пробу Вальсальвы с анализом изменения ЧСС при натуживании.

Диабетической нейропатия необходимо дифференцировать с нейропатиями другого генеза, в том числе с алкогольной нейропатией, нейропатией вследствие приема нейротоксичных лекарственных средств (цитостатики, барбитураты) или влияния химических средств (тяжелые металлы, инсектициды) и др.

Лечение диабетической нейропатии

Лечение диабетической нейропатии заключается в оптимизации сахароснижающей терапии, достижении и поддержании целевых значений гликемии, а также в применении патогенетически обоснованных препаратов α-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. Симптоматическая терапия назначается при развитии болевых форм и вегетативной нейропатии. При выраженном и стойком болевом синдроме назначают три- и тетрациклические антидепрессанты и противосудорожные препараты. Симптоматическая терапия больных с ДВН определяется характером и выраженностью тех или иных висцеральных нарушений.