Поздние осложнения дистальной полинейропатии

Всех этих осложнений можно избежать при своевременной ранней диагностике нейропатии и назначении соответствующего лечения.

Язвы и инфекции стопы (диабетическая стопа)

Острая язва стопы и последующее ее инфицирование часто возникают при потере чувствительности, когда больной носит тесную обувь, травмирующую кожу, или наступает на острое инородное тело, прокалывающее стопу, или сам себе наносит нечаянно травму, например подстригая ногти на ногах. Подошвенные язвы, которые формируются на месте мозолей, образующиеся, в свою очередь, в местах наибольшего давления на стопу в процессе ходьбы, являются результатом комбинации моторных, сенсорных и проприоцептивных нарушений.
У людей, длительно болеющих диабетом, может образовываться ишемическая (сосудистая) язва или гангрена стопы, что обусловлено нарушением питания тканей вследствие микро- и макроангиопатии.
Типичный сценарий событий начинается с дисбаланса между разгибательными и сгибательными мышцами стопы в результате нарушения проприоцепции и атрофии внутренних мышц-разгибателей, что ведет к укорочению сухожилий и хроническому положению пальцев в сгибательной позиции («когтеобразные» пальцы или «молотообразная» деформация). Это, в свою очередь, смещает весовую нагрузку с участков, защищенных от травмирования утолщенным подкожно-жировым слоем (подушек) стопы, в область незащищенных жировой прокладкой метатарзальных головок. На фоне потери болевой чувствительности травмирование покрывающих метатарзальную головку кожных покровов не замечается больным и приводит к образованию в этих местах массивных мозолей, что, в свою очередь, еще в большей степени смещает максимальную точку весовой нагрузки стопы в зону метатарзальных головок. Стартовым механизмом образования язвы является давление и трещины в области мозолей или некротизация подлежащих мозоли тканей. Развитие язвы облегчается в случае присоединения сосудистой недостаточности.

{module директ4}

Инфицированную язву при диабетической стопе подразделяют на два типа: не угрожающая или угрожающая жизни/ ампутации конечности.
Не угрожающая инфекция диабетической стопы проявляется небольшой язвой, без некроза или с минимальным некрозом тканей, и отсутствуют общие симптомы. Лечение заключается в обработке раны и пероральном приеме антибиотиков (dicloxacillin, cephalexin, amoxicillin или clindamycin). Обычно обнаруживают грамположительные бактерии, такие, как группа А стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулаз отрицательные стафилококки. Посев экссудата раны позволяет выявить methicillin-резистентный S. Aureus (МРСА), при котором эффективны пероральные clindamycin, trimethoprim и doxycycline. Последние два антибиотика обладают слабым действием против бета-гемолитического стрептококка.
Угрожающая инфекция диабетической стопы проявляется глубокой язвой, причем инфекция распространяется на подкожные ткани и глубже, сопровождается распространенным некрозом тканей и общими симптомами. Больных необходимо госпитализировать, потому что обычно необходимо хирургическое лечение. Инфицирование в этом случае происходит грамположительными бактериями, которые перечислены выше, а также грамотрицательными (например, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa) и анаэробными бактериями (например, Bacteroides fragilis и Peptostreptococcus species). Эмпирически назначаемая внутривенная антибио-тикотерапия направлена на вышеуказанную флору. В частности, могут быть назначены piperacillin/tazobactram, ticar-cillin/clavulanate, imipenem/cilastatin или meropenem. Больные сахарным диабетом предрасположены к развитию тяжелых некротизирующих/гангреноподобных инфекций, которые могут быть как мономикробными (например, стрептококковая, преимущественно бета-гемолитический стрептококк группы А), так полимикробными. В этом случае показано срочное хирургическое лечение. В случае стрептококкового группы А некротизирующего фасциита (который может вызвать стрептококковый токсический шок синдром) используется комбинация высоких доз пенициллина и клиндамицина.

Нейроартропатия (стопа Шарко)

Нейропатия проявляется нарушением проприоцептивной и ноцицептивной (болевой) функций периферической нервной системы, которые в норме обеспечивают быстрое распознавание начальных повреждений тканей и защищают стопу от глубокого травмирования. Нейроартропатия, или стопа Шарко, связана с поражением суставов стопы, бессимптомными переломами костей стопы, их деминерализацией и нарушением нормального взаиморасположения костей стопы, которые возникают из-за неощущаемых больным повседневных микротравм стопы на фоне весовой на нее нагрузки. Внешне стопа выглядит опухшей с покраснением, но при этом никаких болевых ощущений у больного нет. Больной может отмечать, что изменения возникли после травмы стопы, однако рентгенологическое ее исследование может и не дать каких-либо подтверждающих перелом результатов. Вместе с тем через несколько дней или недель на рентгене могут проявиться явные признаки травматических изменений. В дальнейшем поражение кости может имитировать остеомиелит, и в далеко зашедших случаях стопа может выглядеть как «мешок с костями».
Поскольку ранняя диагностика асимптоматической нейропатии важна для своевременного назначения профилактических мер поздних осложнений нейропатии, необходимо тщательно обследовать стопы, особенно если наблюдаются предрасполагающие к их поражению факторы или симптомы.
Даже в случае отсутствия факторов риска или симптомов обследование на нейропатическое поражение стопы следует проводить больному диабетом ежегодно.