Автономная нейропатия

Вместе с тем в клинической картине доминирует поражение какой-либо одной из систем, что позволяет выделить ряд четко очерченных синдромов.

Сердечно-сосудистая автономная нейропатия

Клиника, диагностика и нелекарственная терапия
Самыми ранними клиническими симптомами сердечнососудистой нейропатии являются отсутствие нормальной ночной брадикардии и потеря дыхательной аритмии, что является признаком поражения вагуса. В дальнейшем развивается симпатическая денервация кардиоваскулярных рефлексов, что вызывает плохую переносимость физических нагрузок. Возможно, из-за гиперчувствительности сердца к циркулирующим катехоламинам развивается тахиаритмия и неожиданная смерть. Она также предрасполагает к безболевому инфаркту миокарда.
Клинически явная ортостатическая гипотония появляется довольно поздно. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма — очень чувствительный диагностический тест кардиальной автономной нейропатии. Диагноз кардиоваскулярной автономной нейропатии можно поставить и на основании легко проводимых исследований частоты сердечного ритма и артериального давления.
Следует заметить, что какой-либо один из описанных в таблице тестов не позволяет надежно диагностировать автономную сердечно-сосудистую нейропатию, но в комплексе они дают достаточно точную оценку.
У больных с тяжелой автономной нейропатией при вставании недостаточно увеличиваются частота сердечных сокращений и уровень норадреналина в плазме, что вызывает ортостатическую гипотонию. Вместе с тем при пограничных проявлениях автономной сердечно-сосудистой нейропатии обратимую ортостатическую гипотонию могут провоцировать лекарственные препараты (диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазиды, нитраты, бета-блокаторы или инсулин). В связи с этим вышеописанные простые диагностические тесты позволяют оперативно следить за проявлениями автономной нейропатии на фоне проводимого лечения.
Два дополнительных фактора могут усугублять гипотонию у больных с автономной нейропатией: 1) прием пищи драматически снижает давление у больных с первичной автономной недостаточностью и провоцирует ортостатическую гипотонию; 2) инсулин снижает АД только у больных с автономной нейропатией. При этом у некоторых больных эти особенности могут составлять реальную проблему.
Смертность достигает у больных с автономной сердечнососудистой нейропатией 25% в ближайшие 5 лет, и она является независимым фактором риска повышенной смертности. Неблагоприятный прогноз может быть обусловлен и тем, что у больных с автономной нейропатией, как правило, имеются и другие осложнения диабета, повышающие смертность. Например, может развиваться безболевой инфаркт миокарда или будет увеличен интервал Q— Т, что повышает смертность.
В целом, кроме тщательного контроля гликемии при СД1, не выявлено других эффективных средств профилактики сердечно-сосудистой автономной нейропатии. Лечение ортостатической гипотонии состоит из двух компонентов — не-фармакологического и фармакологического.

Нефармакологическое лечение включает следующие меры:

• Обучение больного навыкам не стоять неподвижно и не вставать быстро. Нужно объяснить, что ортостатические симптомы более выражены в утренние часы, после еды, если руки подымаются выше положения сердца, а также в жару.
• Рекомендовать повышенное потребление соли. У больных с автономной нейропатией может быть нарушен механизм реабсорбции натрия, что можно компенсировать либерализацией потребления соли.
• Избегать усиления диуреза в положении лежа. У больных с относительной гиповолемией повышен ночной диурез, что ухудшает проявления ортостатической гипотонии по утрам. Ночной диурез можно снизить, если спать с приподнятым головным концом кровати.
• Снизить объем венозного русла. В течение дня больным рекомендуется носить длинные эластические носки или чулки, плотно сдавливающие поверхностные вены ног. Из-за диабетической нейропатии не каждый больной диабетом может это применить. Поскольку наибольшее скопление венозной крови отмечается в нижней части живота, то можно использовать плотные брюшные бандажи, может быть, даже в первую очередь.
• В положении лежа плотные эластические носки или чулки следует снимать, поскольку это может стимулировать диурез и гипертензию.

Гастроинтестинальная автономная нейропатия

Клинические проявления

При сахарном диабете могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта, что проявляется следующими нарушениями:

• дисфагия;
• абдоминальная боль;
• тошнота;
• мальабсорбция;
• недержание кала;
• понос;
• запор.

Неспецифические гастроинтестинальные (ГИ) симптомы у больных диабетом часто связаны с диффузной, но слабо выраженной ГИ автономной дисфункцией, вызывающей нарушение моторики висцеральных органов.
Нарушение моторики пищевода при детальном обследовании выявляется у 75% больных диабетом. Моторная дисфункция проявляется в нарушении перистальтической активности с двойными и тройными пиками сокращения или другими нарушениями перистальтики, а также в слабости нижних отделов сфинктера пищевода. Дисфункция пищевода настолько характерна для автономной нейропатии, что ее отсутствие у больного с гастроинтестинальными нарушениями служит поводом для поиска других, кроме диабета, причин нарушения функции кишечника. Нарушения моторики пищевода проявляются дисфагией, неприятными ощущениями за грудиной и жжением в области сердца. Хотя у ряда больных дисфункция пищевода выявляется только инструментально и никаких симптомов у больного не вызывает. При дисфункции пищевода особую осторожность нужно проявлять при назначении бифосфонатов (используемых в лечении остеопороза), так как, задерживаясь в пищеводе, они вызывают изъязвление, перфорацию и кровотечение пищевода и медиастинит.
С внедрением электрогастрографии удалось установить, что при диабетической гастропатии наблюдаются аритмия, тахигастрия, брадигастрия, пилороспазм и гипомоторика. Органические поражения проявляются гастропарезом, антральной дилатацией и обструкцией, образованием язв, воспалением и формированием безоара (инородного тела в желудке). Диабетический гастропарез обнаруживают у 25% больных диабетом. Задержка опорожнения желудка (гастропарез) вызывает тошноту, рвоту, раннее насыщение, вздутие живота после еды, боли в эпигастрии и анорексию. Задержка всасывания пищи создает проблемы в подборе сахароснижающей терапии, поскольку сопровождается непрогнозируемым повышением или снижением гликемии.
Верификацию ГИ симптомов, отражающих поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проводят с помощью инструментальной оценки пассажа жидкости. Хотя тесной корреляции между объективными данными и субъективными симптомами не наблюдается, особенно если они выражены умеренно. При этом следует проводить дифференциальную диагностику с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также раком желудка.
В случае ГИ автономной нейропатии следует избегать диеты с повышенным содержанием пищевых волокон, поскольку они задерживают опорожнение желудка и приводят к образованию плотных каменистых пищевых масс в желудке (безоар).

{module директ4}

Фармакотерапия гастропареза
При гастропарезе эффективны антагонисты допамина, метоклопрамид или домперидон (мотилиум), причем у последнего меньше побочных эффектов и его можно назначать при непереносимости метоклопрамида. Положительное действие эритромицина при гастропарезе связано с тем, что он активирует рецепторы мотилина, активируя перистальтику желудка. Он назначается в дозе 250 мг за 0,5 часа перед едой. Клофелин — антагонист альфа-2-адренергических рецепторов — используют для лечения диабетической диареи. Он также устраняет вздутие живота, тошноту и рвоту, но может усиливать проявления ортостатической гипотонии.
В рефрактерных к лекарственной терапии случаях гастропареза применяют электростимуляцию желудка — имплантируют лапароскопически или лапаротомически электрический стимулятор (фирма Medtronic) в серозную оболочку желудка. Управляют им дистанционно, подбирая такой режим стимуляции, который устраняет симптомы.
В случаях безуспешности консервативного лечения гастропареза применяются хирургические методы — гастростома или еюностома.

Диабетическая диарея

Диабетическая диарея встречается у 20% больных диабетом. Обычно безболезненная, для нее типично возникновение в ночное время, может сочетаться с недержанием кала и следовать после периода запора. Следует провести обстоятельную дифференциальную диагностику других причин диареи: сорбит в составе специализированных продуктов для больных диабетом, метформин, акарбоза, непереносимость лактозы, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, целиакия, коллагенозный колит, амиолоидоз, карциноид, глкжагонома, гастринома, ВИПома и проста-гландин-продуцирующие опухоли.
Лечение зависит от выявленных нарушений, сопровождающих диарею. При целиакии и панкреатической недостаточности назначается безглютеновая диета и панкреатические ферменты соответственно. Возможно лечение антибиотиками, если выявлен избыточный рост кишечной микрофлоры или он не может быть исключен. Гидрофильные диетические добавки, такие, как псиллиум (фитоклин), могут быть назначены, когда поносы чередуются с запорами, однако их нужно назначать с осторожностью больным, у которых повышена вероятность образования безоара. Холестирамин уменьшает содержание желчных кислот в желудочно-кишечном тракте, которые могут вызывать раздражение кишечника. Традиционные синтетические опиаты, дифеноксилат или имодиум, обладают хорошим противодиарейным эффектом и могут назначаться на ранних стадиях диабетической диареи. Клофелин при диарее восстанавливает адренергическую дисфункцию, снижая повышенную моторику кишечника. В последнее время показана эффективность октреотида, в том числе и пролонгированного, в лечении диабетической диареи, вероятно, через подавление гастроэнтеропанкреатических пептидов, которые предположительно играют определенную роль в патогенезе диареи и электролитных нарушениях в кишечнике. Но у некоторых больных симптомы могут ухудшиться, обычно из-за стеатореи. Это очень дорогостоящий препарат, и его назначают, когда другие средства не помогают.

Запоры

Запоры встречаются у 25% больных диабетом и в 50% случаев при автономной диабетической нейропатии. Их лечение начинают с акцента на здоровый образ жизни — регулярная физическая активность (ходьба например), достаточное потребление жидкости и пищевых волокон. У многих больных хороший эффект дает потребление высокорастворимых пищевых волокон в виде гидрофильного коллоида (1—2 ложки псиллиума) один-три раза в день, который необходимо принимать с едой, и не назначается непосредственно перед сном. Эффект оказывают и такие осмотические вещества, как сорбитол или лактулоза. Их дозы можно титровать до эффективных. При выраженных симптомах можно нерегулярно пользоваться осмотическими слабительными средствами (30 мл эмульсии магнезии или антацидов). Слабительных препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника, следует избегать, потому что они могут повреждать мезентериальное нервное сплетение толстого кишечника при длительном применении. При упорных запорах назначают церукал, поскольку он влияет на гладкую мускулатуру толстого кишечника.

Дисфункция репродуктивной системы
Ретроградная эякуляция отражает нарушение координации между закрытием внутреннего и открытием наружного везикулярного сфинктеров в процессе эякуляции. Она проявляется мужским бесплодием, и диагностическим признаком является обнаружение сперматозоидов в моче после эякуляции. Эту сперму можно использовать для искусственного оплодотворения.
Эректильная дисфункция (недостаточная ригидность полового члена для совершения полового акта) у мужчин с диабетом обычно нейропатическая, но может быть связана и с психогенными, неврогенными, эндокринными, сосудистыми, лекарственными факторами, возрастными факторами или их комбинацией. Сохранение нормальной утренней эрекции и импотенция, проявляющаяся только с определенным половым партнером, указывают на психогенную природу эректильной дисфункции. Возможно проведение специального инструментального исследования, регистрирующего ночные эрекции, что объективизирует нарушение эрекции.
При эректильной дисфункции у больных диабетом необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с гипогонадизмом и гиперпролактинемией. Проксимальная артериальная недостаточность легко диагностируется инструментально, и она может сопровождаться эректильной дисфункцией. Однако хирургическое ее устранение обычно не восстанавливает эректильную функцию.
К препаратам, которые провоцируют эректильную дисфункцию, относятся антигипертензивные, антихолинергические, антипсихотические, антидепрессанты, наркотики, барбитураты, алкоголь и амфетамины. В этом случае необходимо сменить препарат, насколько это возможно. Нейропатическая импотенция обычно, но не всегда сопровождается другими проявлениями диабетической нейропатии.
Ведущее средство лечения эректильной дисфункции ней-рогенной этиологии — пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа — силденафил цитрат. В результате его действия стимулируется кровоснабжение кавернозных тел полового члена. К этим препаратам относятся: сиалис, виагра и др. Больным, у которых фармпрепараты оказываются неэффективны, могут быть имплантированы в кавернозные тела пенильные протезы.

Диабетическая дисфункция мочевого пузыря

Причиной дисфункции мочевого пузыря при диабете является диабетическая нейропатия, которая приводит к потере висцеросенсорной иннервации мочевого пузыря. Неврогенная дисфункция мочевого пузыря чаще наблюдается при СД 1 (40—50%), чем при СД2 (25%), причем в равной степени среди обоих полов. При этом при СД1 она развивается через -10 лет болезни и совпадает со временем проявления периферической диабетической нейропатии. В целом распространенность диабетической дисфункции мочевого пузыря (диабетическая цистопатия) составляет 1—3 на 1000 больных сахарным диабетом.
Диабетическая цистопатия вначале проявляется понижением ощущения переполнения мочевого пузыря (обычно в норме оно возникает при накоплении 300—400 мл жидкости), снижением частоты мочеиспускания (до 2—3 в течение дня и отсутствием ночью, несмотря на полиурию). Позже появляются жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря, слабую струю мочи, удлинение времени мочеиспускания, прерыванием струи мочи, что обусловлено постепенной потерей тонуса детрузорной мышцы (стенки мочевого пузыря). Это приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря и задержке мочи в нем. В дальнейшем появляются симптомы «подтекания» мочи и полного ее недержания. Поскольку только -25% больных самостоятельно, без наводящих вопросов, предъявляют характерные жалобы, врач должен активно опрашивать эти симптомы у всех больных с длительным анамнезом болезни. Больные с диабетической цистопатией склонны к инфекциям мочевых путей.

Диагностические тесты:

• измерение остаточной мочи (норма < 100 мл, а при патологической задержке > 200 мл), объем которой легко определяется в УЗИ;
• регистрация частоты и объема мочеиспускания в течение трех дней (норма -250—300 мл, а при диабетической цистопатии -500—600 мл);
• урофлоуметрия (от англ. uroflowmetry, «уропотокометрия»), в которой на пике мочеиспускания его скорость в норме составляет >20 мл/сек, а при диабетической цистопатии — менее 15 мл/сек. При урофлоурометрии проводится графическая запись характеристик струи мочи — максимальная и средняя объемные скорости мочеиспускания, время мочеиспускания, объем выделенной мочи и другие.

Диагностическими критериями диабетической цистопатии являются объем остаточной мочи более 500 мл, мочеиспускание с интервалом 6—8 часов и объемом более 600 мл и куполообразная кривая урофлоурометрии с нормальным пиком тока.
Основная цель лечения диабетической цистопатии — устранение повышенного объема остаточной мочи и мер по компенсации пониженных сенсорных ощущений наполнения мочевого пузыря. В результате консервативное лечение заключается в организации мочеиспускания в зависимости от времени, а не от ощущений.

1. Мочеиспускание по времени каждые 4—6 часов.
2. Выполнение троекратного мочеиспускания — повторение мочеиспускания через 3—5 минут после первого, пока не исчерпается выделение мочи. Это обычно требует мочеиспускания с напряжением мышц живота, для повышения внутрибрюшного давления.
3. Если объем остаточной мочи превышает 200—300 мл, несмотря на применение вышеуказанных мер, а пик урофлоуметрической кривой снижен, тогда назначают альфа-адреноблокаторы. Заметим, что лечение альфа-адреноблокаторами не рекомендуется проводить длительно.
4. Если объем остаточной мочи превышает 500 мл, рекомендуется катетеризация 1—3 раза в день. В случае бессимптомной бактериурии профилактическая химиотерапия не проводится, а только в случае симптоматической.

Если вышеперечисленные методы неэффективны, проводится хирургическая урологическая коррекция — рассечение шейки мочевого пузыря, чтобы уменьшить риск развития уродинамической обструкции.

Другие автономные синдромы

Потеря симптомов—предвестников гипогликемии может быть проявлением автономной нейропатии, которая затушевывает адренергические симптомы гипогликемии. В результате гипогликемия проявляется неожиданной для больного потерей сознания. Строгий и частый самоконтроль гликемии и, возможно, повышение целевых значений гликемии оказывают положительное действие. Лечение дозатором инсулина может в некоторых случаях быть полезным.
Автономная судомоторная дисфункция проявляется одновременно бессимптомным ангидрозом конечностей и повышенным потоотделением тела и лица (центральный гипергидроз). Он может быть спровоцирован и приемом пищи — пищевая потливость. Судомоторная дисфункция нарушает механизмы терморегуляции тела, что предрасполагает больных к тепловому шоку и гипертермии.