Пангипопитуитаризм: симптомы, лечение, что это?

Диагностика требует применения визуализирующих методов исследования и определения уровней гипофизарных гормонов, как базальных, так и стимулированных в ходе различных провоцирующих тестов. Лечение зависит от причины, но обычно сводится к удалению опухоли с последующим заместительным назначением гормонов.

Причины пангипопитуитаризма

Первичное поражение гипофиза (пангипопитуитаризм):

Первичное поражение гипоталамуса:

Симптомы и признаки пангипопитуитаризма

Симптомы и признаки связаны с причиной гипопитуитаризма и с преобладанием дефицита конкретного гормона. Пангипопитуитаризм обычно развивается исподволь и не всегда осознается больными; иногда он возникает внезапно и проявляется отчетливо.

Чаще всего первой выпадает секреция гормона роста (ГР), затем - гонадотропинов, потом тиреотропного гормона (ТТГ) и АКТГ. При пангипопитуитаризме снижена функция всех желез-мишеней.

Дефицит лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у детей является причиной задержки полового развития.

Дефицит ГР может сопровождаться повышенной утомляемостью, но, как правило, протекает бессимптомно и у взрослых клинически не диагностируется. Предположение об ускоренном развитии атеросклероза при дефиците ГР остается недоказанным. Дефицит ТТГ приводит к гипотиреозу, характеризующемуся одутловатостью лица, огрубением голоса, брадикардией и повышенной чувствительностью к холоду. Дефицит АКТГ сопровождается надпочечниковой недостаточностью с сопутствующими ей слабостью, артериальной гипотензией и непереносимостью стресса и инфекций.

Повреждения гипоталамуса, приводящие к пангипопитуитаризму, могут затрагивать и центры регуляции аппетита, вызывая синдром, напоминающий нервную анорексию, а иногда -гиперфагию с массивным ожирением.

Синдром Шиена, возникающий у женщин после родов, обусловлен некрозом гипофиза.

Апоплексия гипофиза проявляется симптомокомплексом, обусловленным кровоизлиянием в гипофиз или (что чаще) гипофизарную опухоль. Острые симптомы включают резкую головную боль, одеревенелость шеи, лихорадку, нарушение полей зрения и паралич глазодвигательных нервов. Развивающийся отек может приводить к сдавливанию гипоталамуса, сонливости или коме. Гипопитуитаризм той или иной степени может проявляться внезапно и сопровождаться сосудистым коллапсом из-за дефицита АКТГ и кортизола. В ЦСЖ часто обнаруживают кровь; геморрагический инфаркт гипофиза подтверждается МРТ.

Диагностика пангипопитуитаризма

• МРТ или КТ
• Определение уровней свободного тироксина (Т4),ТТГи пролактина
• Определение уровня кортизола плюс исследование гипофизарно-надпочечниковой системы с помощью провокационных тестов
• Иногда другие провокационные тесты

Дисфункцию гипофиза следует отличать от нервной анорексии, хронической болезни печени, дистрофической миотонии, полигландулярной аутоиммунной патологии и поражения периферических эндокринных желез. Структурные аномалии гипофиза и дефицит гормонов должны выявляться с помощью визуализирующих методов и лабораторных исследований.

Визуализирующие методы

Необходимо использовать КТ высокого разрешения или МРТ с контрастом (для исключения таких структурных изменений, как аденомы гипофиза). Аппаратурой для ПЭТ располагают лишь немногие специализированные центры, и это исследование проводится редко. При отсутствии современного оборудования для нейробиологических исследований изображение турецкого седла можно получить с помощью простой конусной рентгенографии; такое исследование позволяет обнаружить макроаденомы гипофиза с диаметром >10 мм.

Лабораторные исследования

Прежде всего следует проверить, имеется ли дефицит ТТГ и АКТГ, так как оба эти состояния могут угрожать жизни пациента. Тесты на дефицит других гормонов обсуждаются также в другом месте.

Необходимо определять концентрации свободного Т4 и ТТГ. При пангипопитуитаризме уровни того и другого, как правило, снижены; встречаются также случаи снижения уровня одного только свободного Т4.

Разграничить гипоталамическую дисфункцию от гипофизарной помогает тест с в/в введением ТРГ. Однако этот тест используется редко. Уровень ТТГ в сыворотке обычно определяют на 0,20 и 60 мин после введения ТРГ. Если функция гипофиза не нарушена, содержание ТТГ должно превысить >5 мЕ/л, достигнув максимума через 30 мин после введения ТРГ. Для патологии гипоталамуса характерен более поздний подъем уровня ТТГ.

Сам по себе уровень кортизола в сыворотке - не надежный показатель функции АКТГ-надпочечниковой системы. Для оценки этой функции следует использовать один из провокационных тестов. Короткий стимуляционный тест с АКТГ, применяемый для выявления дефицита кортизола, безопасен и менее трудоемок, чем тест толерантности к инсулину. Содержание кортизола должно значительно возрастать; пик <20 мг% указывает на патологию. Однако при вторичном дефиците кортизола аномальные результаты короткого теста с АКТГ получают только в случае его проведения не ранее, чем через 2-4 недели после возникновения дефицита,т.е. после развития атрофии надпочечников.

Инсулинотолерантный тест считается наиболее точным методом оценки резерва АКТГ (равно как и ГР, и пролактина), но в силу необходимости соблюдения ряда условий при его проведении этот тест следует использовать лишь в случаях нечеткости результатов короткого теста с синактеном или при оценке состояния пациента раньше 2-4 недель после предполагаемого повреждения гипофиза. Вводят инсулин, если содержание глюкозы падает до <40 мг% или возникают симптомы гипогликемии, то концентрация кортизола должна возрасти не менее чем на >7мг% и превысить 20 мг%. Если пациент испытывает сильное сердцебиение, теряет сознание или у него возникают судороги, тест необходимо немедленно прекратить в/в введением 50 мл 50% раствора глюкозы.

Ни короткий тест с АКТГ, ни инсулинотолерантный тест сами по себе не позволяют разграничить первичную и вторичную недостаточность надпочечников. Другим провокационным тестом, используемым гораздо реже, является тест с КРГ. Побочные эффекты включают транзиторный горячий прилив, металлический вкус во рту, а также небольшое временное снижение артериального давления. Уровень пролактина определяют обычным способом. При больших опухолях гипофиза, даже если они не секретируют пролактин, уровень этого гормона часто в 5 раз превышает норму. Опухоль сдавливает ножку гипофиза, препятствуя поступлению в него дофамина, который ингибирует синтез и секрецию пролактина. У пациентов с такой гиперпролактинемией часто снижена секреция гонадотропных гормонов и имеет место вторичный гипогонадизм.

Уверенно судить о наличии гипопитуитаризма по базальным уровням ЛГ и ФСГ легче всего у женщин после наступления менопаузы (в отсутствие использования экзогенных эстрогенов), так как в норме концентрация гонадотропинов в крови у них должна быть повышенной (>30 мМЕ/мл). У других пациентов с пангипопитуитаризмом уровни гонадотропинов обычно снижены. В/в введение синтетического гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) должно повышать концентрацию обоих гонадотропинов. С помощью теста с экзогенным ГнРГ отличить первичную гипофизарную патологию от первичной гипоталамической невозможно.

Дефицит ГР у взрослых людей рекомендуется диагностировать только в тех случаях, когда намереваются назначить ГР с лечебной целью (например, при необъяснимой слабости и снижении качества жизни у пациентов с пангипопитуитаризмом на фоне адекватного восполнения дефицита других гормонов). При недостаточности >2 других гипофизарных гормонов следует заподозрить и дефицит ГР. Поскольку уровень ГР колеблется в зависимости от времени суток и других факторов, его изменения трудно интерпретировать. Обычно определяют зависящее от ГР содержание ИФР-1. Низкий его уровень указывает на дефицит ГР, но нормальный не исключает такого дефицита. Может потребоваться провокационный тест на секрецию ГР.

Хотя в надежности оценки функции гипофиза с помощью провокационных тестов с рилизинг-гормонами пока нет уверенности, но если такую оценку и проводить, то наибольший эффект даст одновременное определение уровней многих гормонов.

Лечение пангипопитуитаризма

• Заместительная гормональная терапия. «Устранение причины (например, удаление опухоли).

Для заместительной терапии применяют гормоны желез-мишеней, функция которых при гипопитуитаризме снижена (см. данный и другие разделы руководства). Взрослым лицам в возрасте <50 лет при дефиците ГР в настоящее время иногда назначают ГР п/к в дозах 0,002-0,02 мг/кг один раз в сут. Это обычно приводит к повышению активности и качества жизни больных, увеличению мышечной и уменьшению жировой массы. Возможность предотвращения характерного для дефицита ГР ускоренного развития атеросклероза с помощью заместительной терапии ГР остается недоказанной.

При апоплексии гипофиза, если из-за сдавливания гипоталамуса остро развивается нарушение полей зрения или паралич глазодвигательных мышц или если сонливость переходит в кому, проводят хирургическое вмешательство. В отдельных случаях достаточно использовать высокие дозы кортикостероидов и проводить обычные поддерживающие мероприятия, но, как правило, требуется неотложная транссфеноидальная декомпрессия опухоли.

Операция или облучение могут приводить к выпадению секреции многих гипофизарных гормонов. Потеря эндокринных функций после облучения гипофиза развивается годами. Поэтому гормональный статус после лечения следует проверять достаточно часто, лучше через 3 и 6 мес, а затем ежегодно. Проверять следует по меньшей мере функцию щитовидной железы и надпочечников. В дальнейшем у больных могут развиться нарушения зрения. Поэтому в первые 10 лет, особенно при сохранении остаточной опухолевой ткани, необходимо не реже 1 раза в 2 года оценивать состояние турецкого седла и проверять поля зрения.