Гипопитуитаризм у детей: лечение

Его причиной обычно бывает опухоль гипофиза, но встречается и идиопатический гипопитуитаризм. Диагностика включает определение базального уровня гормона роста (ГР) и его реакции на фармакологические стимулы. Лечение предполагает устранение причины (удаление опухоли) и заместительную терапию ГР.

Гипопитуитаризм у детей  клинически раньше всего проявляется низкорослостью, обусловленной недостаточностью ГР. Встречается и изолированный дефицит ГР. Причиной гипопитуитаризма у детей обычно бывает опухоль гипофиза (чаще всего - краниофарингиома), хотя возможен и идиопатический гипопитуитаризм. Сочетание литического поражения костей скелета или черепа с несахарным диабетом указывает на лангергансоклеточный гистиоцитоз. Дефицит гипоталамических или гипофизарных гормонов, как и изолированная недостаточность ГР, могут иметь место у пациентов со срединными дефектами лица, атрезией прозрачной перегородки. Дефицит ГР, как сам по себе, так и с сопутствующими аномалиями, генетически детерминирован примерно в 5% случаев.

Терапевтическое облучение ЦНС по поводу различных злокачественных опухолей приводит к замедлению линейного роста, которое часто связано с возникающим дефицитом ГР. Профилактическое или терапевтическое облучение позвоночника еще больше снижает ростовой потенциал позвонков и грозит дальнейшим уменьшением окончательного роста.

Симптомы и признаки гипопитуитаризма у детей

У детей с гипопитуитаризмом рост не достигает 3-го процентиля. Созревание скелета (по данным определения костного возраста) замедлено, и костный возраст оказывается более чем на 2 года меньше хронологического.

Несмотря на низкорослость, пропорции между верхним и нижним сегментами тела сохраняются нормальными. Половое созревание в пубертатном возрасте не происходит. Однако при изолированном дефиците ГР половое развитие, хоть и запаздывающее, возможно.

Данные о росте и весе всех детей должны наноситься на специальную карту роста для ауксологического наблюдения. При нарушении роста следует рентгенографически определять костный возраст. При дефиците ГР созревание скелета обычно замедляется в той же степени, что и рост. Для исключения кальцификации и опухоли показано исследование гипофиза.

Диагностика гипопитуитаризма у детей

• Определение уровней ИФР-1 и иногда - ИФР-связывающего белка 3 типа (ИФРСБ-3).
• Диагноз подтверждают обычно с помощью провокационных тестов.

В допубертатном возрасте у детей определяют уровень ИФР-1, отражающий активность ГР, так как содержание самого ГР колеблется в широких пределах, и результаты его определения трудно интерпретировать. Нормальный уровень ИФР-1 указывает на отсутствие дефицита ГР. Однако маленький уровень ИФР-1 может иметь место и при состояниях, не связанных с дефицитом ГР. Из-за низконормального уровня ИФР-1 в младенчестве и раннем детстве содержание ИФР-1 и в норме находится на низком уровне. Поэтому разграничить нормальную и сниженную его концентрацию у детей этой возрастной группы невозможно. У детей этого возраста определяют уровень ИФРСБ-3 (основного переносчика ИФР-пептидов). Недостаточное питание влияет на содержание этого белка меньше, чем на уровень ИФР-1.

У детей с низкими уровнями ИФР-1 и ИФРСБ-3 дефицит ГР обычно подтверждают определением содержания самого ГР. Поскольку его базальная концентрация, как правило, очень низка или даже не поддается определению (за исключением первых часов после начала сна), для оценки секреции ГР используют провокационные тесты. Интерпретация получаемых данных базируется на произвольном определении «нормы», которая зависит от возраста и пола.

Наиболее эффективным способом стимуляции секреции ГР является, по-видимому, инсулинотолерантный тест. Менее опасны, но и менее надежны, тесты с инфузией аргинина, леводопы, а также тест со сном или с 20-минутной тяжелой физической нагрузкой.

Однако суждения о нормальной реакции произвольны, и любые стимулирующие секрецию ГР тесты иногда дают непонятные результаты. Поскольку ни один из таких тестов не дает 100%-ной гарантии в отношении усиления секреции ГР, при получении аномального результата одного теста необходимо провести второй.

Клиническое значение теста с одним только ГРРГ для оценки секреции ГР не доказано. У здорового человека после в/в введения ГРРГ за 15-30 с секреция ГР возрастает, но степень этого возрастания непостоянна; пик концентрации ГР регистрируется обычно примерно через 60 мин после введения ГРРГ. Вариабельность реакции гипофиза на ГРРГ согласуется с представлением о роли прерывистой секреции соматостатина (противодействующего эффекту ГРРГ), модулирующего выброс ГР из гипофиза. Отсутствие или снижение прироста уровня ГР после введения ГРРГ, по всей вероятности, указывает на дефицит ГР. Однако неясно, различается ли характер этой реакции при первичной гипоталамической и первичной гипофизарной патологии. У детей с дефицитом ГР, предположительно обусловленным недостаточностью ГРРГ, реакция ГР на ГРРГ сильно варьирует. Комбинация аргинина с ГРРГ повышает чувствительность диагностики дефицита ГР.

С помощью провокационных тестов не всегда можно выявить легкие нарушения регуляции секреции ГР. Например, у ребенка с низкорослостью, обусловленной нарушением секреции ГР, результаты провокационных тестов обычно нормальны. Однако при серийных определениях уровня ГР на протяжении 12-24 ч обнаруживается снижение интегральных показателей секреции ГР.

Лечение гипопитуитаризма у детей

• Введение рекомбинантного ГР.

Применение рекомбинантного ГР показано всем отстающим в росте детям с доказанным дефицитом ГР. Обычно ГР вводят п/к 1 раз в сутки. Такая терапия в первый год часто увеличивает скорость роста до 10-12 см/год и, хотя в дальнейшем скорость роста увеличивается медленнее, она все же остается выше исходной. Терапию продолжают до достижения пациентом приемлемого роста или пока скорость роста не упадет ниже 2 см/год.

До появления рекомбинантного ГР использовали экстракт ГР из гипофизов. Этот препарат в редких случаях вызывал болезнь Крейтцфельдта-Якоба. От применения ГР, экстрагированного из гипофиза, отказались в 1980-х годах.

Многие специалисты рекомендуют пробную терапию ГР в течение 6-12 мес с продолжением ее только в том случае, если наблюдается удвоение скорости роста или она хотя бы на 3 см/год превышает исходную. Другие отрицают такой подход, поскольку он достаточно дорог, остается экспериментальным, может сопровождаться побочными эффектами, позволяет относиться к здоровым во всех других отношениях детям как к больным и способствует распространению «хейтизма» (дискриминации по росту).

Пациентам любого возраста с гипофизарной карликовостью и низким уровнем кортизола и тиреоидных гормонов в сыворотке следует назначать заместительную терапию этими гормонами.

Применение ГР у детей с низкорослостью, обусловленной облучением гипофиза по поводу злокачественной опухоли, теоретически может быть сопряжено с риском рецидива опухоли. Однако специальные исследования не выявили в таких случаях превышения ожидаемой частоты новых опухолей или рецидивов. Заместительную терапию ГР, вероятно, неопасно начинать спустя, по меньшей мере 1 год после успешного завершения противоракового лечения.