Диетотерапия: принципы, особенности, рекомендации, виды, методы

Многие заболевания в области неврологии сопровождаются нарушениями функции глотания и, следовательно, пониженным поступлением в организм питательных веществ и жидкости, а также опасностью неполноценного питания.

Чтобы понять значимость диетотерапии, необходимо знать физиологические основы изменений в обмене веществ при тяжелом заболевании.
Изменения в обмене веществ в условиях стресса проявляются высвобождением различных стрессовых гормонов (катехоламина, глюкагона, кортизола), что в свою очередь приводит к дальнейшим нарушениям обмена, таким как расщепление белков, резистентная к инсулину гипергликемия и усиление преобразования энергии.

Именно в критическом состоянии, ввиду катаболического обмена веществ, грозит опасность потери мышечной массы и функциональных белков, что, в свою очередь, ведет к повышению частоты нозокомиальных инфекций, затруднениям при отвыкании от аппарата искусственного дыхания и замедлению мобилизации. Чтобы предотвратить эту угрозу, кроме поступления носителей энергии (углеводов, жиров), необходимо также обеспечить восполнение белков/аминокислот, витаминов, электролитов, микроэлементов и, прежде всего, воды.

Азотистый баланс является индикатором белкового обмена веществ. В результате усиленного расщепления белков образуется азот, который затем выделяется с мочевиной через почки. Если между поступлением азота и его выделением образуется расхождение, баланс будет либо положительным, либо отрицательным.

Перед началом диетотерапии необходимо ответить на следующие вопросы:

• Действительно ли пациент нуждается в диетотерапии?
• Какая форма питания возможна?
• Насколько высока потребность пациента в питательных веществах?
• Обеспечивает ли эту потребность избранная форма питания?

Ответы на все эти вопросы в ходе терапии, однако, вновь пересматриваются, поскольку, в зависимости от течения болезни, показания к диетотерапии, потребности пациента в питательных веществах и возможности их поступления могут существенно меняться. Например, седированный и находящийся на искусственной вентиляции легких пациент самостоятельно питаться не может, ему требуется диетотерапия. Вначале она осуществляется энтерально, через зонд. Однако если у пациента в ходе заболевания развивается тяжелая инфекция и добавляется нарушение моторики кишечника, то необходимо откорректировать как форму питания, так и потребность в нем согласно изменившейся ситуации. У пациентов с повреждением мозга невозможность самостоятельного приема пищи, например, ввиду нарушений глотательного рефлекса, может выясниться
сравнительно быстро, как и возможность поступления питательных веществ и жидкости только при установке чрескожной гастростомической трубки (PEG-зонда).

Показания к диетотерапии и ее виды

Показаниями к диетотерапии являются:

• Пациенты, которые не могут, не хотят, или которым запрещено питаться длительное время (> 3-5 дней);
• Состояние недостаточности питания/ истощения; на это указывает, например, индекс массы тела < 18,5 кг/м2 или уровень альбумина в сыворотке <35 г/л.

При необходимости перехода в течение нескольких дней «полное» парентеральное питание не назначается.

Начало или продолжение диетотерапии неспособному выразить не это свое согласие пациенту, при отсутствии его предварительного письменного согласия следует обсудить с родственниками, законными опекунами или доверенными представителями пациента. Целевая установка при этом должна быть реалистичной и соответствовать общей ситуации (например, в случае паллиативной терапии).

Формы питания могут быть следующими:

• Полное парентеральное питание
• Частичное парентеральное питание (дополнительно к питанию через рот/энтеральному питанию)
• Энтеральное («зондовое») питание
• Питание через рот
• Адаптированное к заболеванию питание (например, при недостаточности функции печени, почек, сахарном диабете).

Расчет потребности организма в энергии и питательных веществах

В клинической практике потребность пациента в энергии и питательных веществах обычно можно оценить только приблизительно. В индивидуальных случаях эта потребность может быть очень разной, поскольку на нее в значительной мере влияют вид и тяжесть заболевания, а также мобилизация и физическая активность (например, возрастание основного энергетического обмена при сепсисе, травме или ожоге на 40-80% и уменьшение при гипертиреозе, болях, холодовом ознобе). Важно помнить,что энергетическая потребность организма является динамической величиной, которая может меняться в течении заболевания и частично ежедневно. В острой стадии заболевания, например, при развитии тяжелого сепсиса или шока, энергетическая потребность в первые дни вначале может упасть, а затем, в фазе регенерации, снова возрасти.

В случае большинства заболеваний основной обмен изменяется, однако, незначительно, так что в качестве сравнительной величины для расчета энергетической потребности можно использовать значение этого показателя у здорового человека. Оценить величину основного обмена можно по формуле Харриса-Бенедикта (точность ±20%).

Нижеследующие данные являются рекомендациями, касающимися ежедневного поступления энергии и питательных веществ, объем которых следует регулировать в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Гипералиментация критически больным пациентам в острой фазе не проводится (не дает преимуществ по сравнению с поступлением энергии в нормальном объеме, опасность гипергликемии, в исследованиях — тенденция к более высокой смертности).

Что касается питания больных, подлежащих интенсивной терапии, то до сегодняшнего дня отсутствуют четко определенные данные относительно интенсивности питания (высококалорийное или нормальное), его идеального состава (доля белков/ аминокислот, жиров, энергоносителей), способа введения (энтеральное, парентеральное, комбинированное) и продолжительности (раннее или позднее начало, длительность каждого способа введения).

Суточное поступление энергии

• Норма: 20-25 ккал/кг массы, пожилые люди: около 20 ккал/кг массы
• Постагрессивный обмен веществ, тяжелая недостаточность питания:
• 25-30 ккал/кг массы
• Тяжелый сепсис/ожог: 35-45 ккал/кг массы

Ежедневное поступление жидкости

• Норма: 30-40 мл/кг массы
• Лихорадка: при повышении температуры на 1°С потребность возрастает на 500-1000 мл
• Сердечная недостаточность со II стадии по классификации NYHA: сократить количество жидкости на 500-1000 мл учитывать клинику и обменный баланс

В случае отдельных заболеваний (сепсиса, шока, почечной недостаточности, поноса, рвоты) индивидуальную потребность в жидкости или волемический статус определяют, исходя из клинической картины (вес, пониженный тургор кожи и сухость слизистых оболочек при гиповолемии, периферические отеки и отек легких при гиперволемии), мониторинга кровообращения (гипотония и тахикардия —> гиповолемия?), ЦВД, гемодинамического мониторинга по системе PiCCO, эхокардиографии, диуреза >0,5 мл/кг/ч (-» жидкостный баланс), статуса электролитов (повышен натрий в сыворотке и повышена осмолярность плазмы при гиповолемии, иногда гипонатриемия при гиперволемии).

Ежедневная потребность в питательных веществах

• Состав: 50-60% углеводы, 25-30% жиры, 10-15% белки
• Глюкоза: 2-4 г/кг веса
• Аминокислоты: 0,8-1,5 г/кг массы; при тяжелых катаболических состояниях (ожог, критически больные пациенты на диализе, недостаточность питания) может потребоваться поступление >1,5 г/кг веса/день
• Жиры: 0,5-2 г/кг веса (уровень триглицеридов в сыворотке?)

Ежедневная потребность в электролитах

• Калий: около 1-2 ммоль/кг массы
• Натрий: около 4 ммоль/кг массы
• Кальций: 0,2-0,5 ммоль/кг массы
• Хлорид: около 2 ммоль/кг массы
• Магний: 0,1 ммоль/кг массы
• Фосфат: 0,2 ммоль/кг массы

Потребность в витаминах и микроэлементах

Замещение витаминов и микроэлементов следует проводить только после многодневного воздержания от приема пищи через рот. При необходимости целесообразно определять уровень витаминов в ходе заболевания.

При энцефалопатии Вернике показано раннее замещение тиамина (витамина B₁). Микроэлементы можно назначать также в форме комбинированных препаратов, целесообразной представляется умеренная степень замещения.

Порядок выполнения

По возможности следует всегда стремиться кэнтеральному питанию

Если одного энтерального питания для покрытия энергетических потребностей организма недостаточно, или же оно нецелесообразно (например, в случае гемодинамической нестабильности, нарушений моторики, анатомических особенностей), можно назначить «минимальное энтеральное питание» в комбинации с парентеральным введением.

При нарушениях моторики желудка или желудочной переносимости — например, при седации или приеме катехоламина — рекомендуется своевременно назначить прокинетики и/или слабительные средства:

• Метоклопрамид: 3-4 х 20-30 капель
• Домперидон: 3-4х 1=3 мл (1 мл= 10 мг)
• Movicol: 1-3x1 пакетик
• Лактулоза-сироп: 2-3 (до 4) х 10-20 мл
• Эритромицин: 3 х 200 мг

Следует различать желудочную и кишечную переносимость. Для последних характерны вздутие живота, иногда с болью при нажатии, понос, запор и регургитация. В этом случае целесообразно перейти на зондовое питание другого состава.

Расчет энергетической потребности

«Обычному пациенту» требуется примерно 20-25 ккал/кг массы/день. При тяжелых заболеваниях — например, сепсисе, ожоге, тяжелой травме — в начальной фазе (первые 72-96 часов) следует избегать гипералиментации, поскольку у пациентов, как правило, нарушена переработка глюкозы. В постагрессивной фазе необходимо вновь обеспечить достаточное поступление питательных веществ.

У пациентов с функциональными нарушениями печени (например,циррозом) потребность в энергии возрастает до 35-40 ккал/кг массы/день. У пациентов на диализе, а также, например, в случае плазмафереза/гемофильтрации при тяжелой миастении или синдроме Гийена-Барре (СГБ) возможны значительные потери субстратов (прежде всего, белков, электролитов). Если возможен прием пищи через рот, можно назначать, например, высококалорийное жидкое питание.

Выбор формы питания

Выбор осуществляется между энтеральной и парентеральной формами, в случае энтеральной формы между приемом пищи через рот или через желудочный зонд, а при отказе желудочного зонда → через кишечный зонд. Решение о том, с помощью какой формы питания достигнуть нормы, принимается индивидуально. Иногда необходима комбинация различных форм.

На выбор формы питания могут повлиять различные хирургические и анатомические факторы. Применение энтеральной формы питания может быть ограничено в случае тяжелых нарушений проходимости или обструкций при илеусе, перитоните, карциноматозе брюшины, стенозе пищевода или желудочно-кишечных кровотечениях.

Парентеральное питание через периферический венозный катетер оправдано лишь для кратковременного введения гипоосмолярных растворов и жиров. Длительное парентеральное питание из-за высокой осмолярности инфузионных растворов предполагает наличие адекватного центрального венозного доступа. Для краткосрочной терапии годятся также «периферические» венозные катетеры, которые, например, через вену локтевой ямки вводятся в «центральную» вену. Альтернативой в случае долгосрочной терапии (в том числе и химиотерапии) является возможность введения в периферическую вену на руке (часто под контролем УЗИ) центрального венозного катетера (ЦБК) или, так называемого, центрального катетера с периферическим вводом (PICC). Такой способ меньше мешает пациенту, отличается низкой частотой острых осложнений, при этом катетер можно оставлять на период от нескольких недель до месяцев. К осложнениям относятся флебиты, тромбозы и инфекции. Пациентам, которым требуется длительное (>4 недель) искусственное парентеральное питание (например, после черепно-мозговой травмы, при нарушении глотательного рефлекса после инсульта, в случаях бокового амиотрофического склероза, тяжело протекающего СГБ/синдрома Миллера-Фишера) рекомендуется установка PEG-зонда (преимущества: лучшая переносимость для пациента, пациент может дополнительно принимать пищу через рот, возможно проведение логопедической терапии).

Расчет состава питания

При парентеральном введении инфузионных растворов и энтеральном зондовом питании, применяются как правило, растворы стандартного состава. Стандартные растворы для зондового питания включают углеводы, белки, жиры и иногда балластные вещества в составе, покрывающем ежедневную потребность в пище. Имеются также специальные растворы, свободные от балластных веществ, от глюкозы (для диабетиков), высококалорийные (высокоэнергетические) или особенно насыщенные белками или жирами.

В повседневной практике рассчитать состав питания помогают табличные перечни имеющихся в отделении интенсивной терапии/инсультном блоке инфузионных растворов и растворов для зондового питания.

Обычно энергетическая плотность зондового питания (и многих питательных растворов) составляет 1 ккал/мл.

Расчет потребности в жидкости с учетом расчета питания

Составить план инфузий/питания!

Интенсификация инсулинотерапии

Пациентам отделения интенсивной терапии и, прежде всего, диабетикам или пациентам с нарушениями переработки глюкозы требуется интенсификация инсулинотерапии с целевыми показателями глюкозы крови от 110 до 120 мг/дл. Поскольку при интенсивной инсулинотерапии повышена опасность гипогликемии (прежде всего, у пожилых пациентов), которая сочетается с ухудшением клинического исхода, необходим усиленный контроль уровня глюкозы, что предъявляет высокие требования к персоналу и не всегда возможно с точки зрения логистики. Исходя из конкретной ситуации и местных возможностей, необходимо определить индивидуальные целевые показатели глюкозы крови.

Липиды

Липиды, обладающие высокой энергетической плотностью, служат, с одной стороны, для подачи энергии, а с другой стороны, для обеспечения потребности в эссенциальных жирных кислотах (например, линоловой кислоты, α-линоленовой кислоты). Если липиды не поступают, то вначале для выработки жирных кислот мобилизуются эндогенные жиры. Приблизительно через неделю организм начнет испытывать недостаток жирных кислот, следовательно, поступление липидов в рамках диетотерапии следует обеспечить примерно через семь дней. Внимание: поскольку жиры обладают максимальной энергетической плотностью, следует избегать гипералиментации, то есть при назначении жиров поступление глюкозы обычно можно уменьшить. Преимуществами являются уменьшение риска гипергликемии и исключение возможности гепатостеатоза. Жиры в качестве энергоносителей должны применяться прежде всего у пациентов с предрасположенностью к диабетическому обмену веществ. Поскольку жировые эмульсии с одними длинноцепочечными жирными кислотами могут приводить к различным осложнениям, следует применять современные жировые эмульсии в составе смешанных растворов средне- и длинноцепочечных жирных кислот.

Катаболический обмен веществ

Состояния катаболического обмена приводят к потере белков/аминокислот с уменьшением массы тела. Поэтому пациентам отделения интенсивной терапии, как правило, необходимо замещение аминокислот. Поскольку процесс синтеза белков предполагает значительное потребление энергии, требуется одновременно обеспечить подачу энергии постредством поступления глюкозы и/или жиров.

Пациенты с почечной недостаточностью

Пациентам с почечной недостаточностью необходимы эссенциальные аминокислоты при незначительном поступлении азота. Замещение жидкости и питательных веществ должно проводиться с минимальным содержанием калия и с уменьшением объема в целом.

Пациентам с почечной недостаточностью целесообразно назначать специфически адаптированное питание.

Питание пациентов с инсультом

На подачу питания пациентам с инсультом часто влияют нарушения сознания, глотательного рефлекса, тяжелые парезы, а также нарушения концентрации и расстройство движений (игнорирование или апраксия). У инсультных пациентов с плохим статусом питания или признаками неполноценного питания наблюдалась высокая смертность, а также возрастала продолжительность пребывания в стационаре и периода реабилитации. Кроме того, существенно повышался процент инфекций (прежде всего, аспирационной пневмонии) и пролежней.

При наличии нарушений глотательного рефлекса — в зависимости от данных логопедического обследования — диетотерапия проводится пероральным, энтеральным (через зонд) и/или парентеральным путем. Если прием пищи через рот невозможен, следует своевременно (т.е. в пределах первых 2-3 дней) начать энтеральное питание. Периодически следует делать глотательные попытки (проглатывание небольших количеств воды, кашлевый толчок), чтобы по возможности перейти на пероральный путь подачи пищи. Если требуется долгосрочное зондовое питание (например, в случае подлежащих интенсивной терапии/находящихся на искусственном дыхании пациентов), то через 2-3 недели следует принять решение об установке PEG-зонда.

Проблемы диетотерапии

• При диетотерапии, в зависимости от основного заболевания, ситуации с обменом веществ и формы питания, может развиться гипергликемия. Бороться с этим явлением можно путем постоянного или периодического приема инсулина, в частности, добавлением инсулина в инфузионный раствор (например, 6 ME инсулина/ час). В случае парентерального питания можно при необходимости добавлять инсулин, в зависимости от потребностей, прямо в инфузионный раствор. Поступление глюкозы в дозе более 4 г на кг массы тела приводит к повышению липогенеза с синтезом триглицеридов. Как правило, относительный дефицит инсулина или инсулинорезистентность отмечается именно в начальной фазе стрессового обмена веществ.
• Уже после кратковременного парентерального питания с высоким содержанием углеводов может возникнуть ожирение печени, холестаз и неалкогольный стеатогепатит. При длительном парентеральном питании может развиться ожирение и цирроз печени. Избежать этих явлений помогает мониторинг метаболических параметров: глюкозы, триглицеридов и сывороточного лактата. Степень катаболизма оценивают по суточному выделению мочевины с мочой.
• В зависимости от состава жировой эмульсии, возможен избыток триглицеридов, способный привести к развитию синдрома «жировой перегрузки» с нарушениями по типу синдрома системного воспалительного ответа (лихорадка, дыхательная недостаточность, нарушение функции печени с желтухой и гипоальбуминемией, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, редко почечная недостаточность, гипертония и тахикардия). При уровне сывороточных триглицеридов >400 мг/дл необходимо уменьшение дозы. При замещении жиров уровень триглицеридов должен составлять <350 мг/дл при постоянном введении или <250 мг/дл после шести часов натощак.
• Гипертриглицеридемия >1000 мг/дл может спровоцировать острый панкреатит.
• Возобновление питания при выраженном недоедании может в течение первых дней привести к «синдрому возобновленного питания»: дефицит витамина В, (тиамина), бери-бери/энцефалопатия Вернике, перегрузка объемом, нарушения электролитного баланса, нарушение сердечного ритма и переносимости глюкозы (гипергликемия, глюкозурия с обезвоживанием и гиперосмолярной комой).
• Для профилактики необходимо замещение кальция, витамина D, магния и фосфата.