Инфузионная терапия: проведение, принципы, методы, осложнения

Тело примерно на 60% состоит из воды, 2/3 которой содержится внутри клеток, а 1/3 во внеклеточном пространстве. Примерно 75% внеклеточной воды находится в интерсти-ции, 25% в сосудистой системе (примерно 10% общего объема воды в организме, т.е. 3,5-5,5 л, находится внутри сосудов). Регулирование водного обмена осуществляется главным образом через систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (антидиуретический гормон или вазопрессин и натрийуремические гормоны ренин-анги-отензин- альдостероновой системы), через почки и частично печень и сердце (ангио-тензиноген или натрийуретический пептид).

Обезвоживание возникает в результате пониженного поступления жидкости в организм, вследствие потерь жидкости (диуретики, понос, рвота), ее испарения (кожа при лихорадке, дыхательные пути при искусственном дыхании, обширные раневые поверхности), а также в процессе дренажа и кровотечений. Потери жидкости могут затрагивать внутриклеточное и внеклеточное, а также внутрисосудистое пространство.

Потери жидкости можно уравновесить внутрисосудистым замещением. Однако вблюметрический эффект в значительной мере зависит от распределения инфузионных растворов. Следует учесть, что молекулы с молекулярным весом более 30 кДа не способны проходить через эндотелий сосудов. Замещение, например, 5% раствором глюкозы (= «свободная вода») практически не влияет на внутрисосудистый объем, поскольку свободно проникающая глюкоза распределяется по всему внутри- и внеклеточному пространству (только примерно 7% вводимого объема остается внутри сосудов).

Доминирующими электролитами в интерстиции являются натрий и хлорид (NaCl), доля которых достигает 75%. Соответствующим образом ведет себя и попадающий внутрь сосудов кристаллоидный раствор NaCl, введение которого приводит преимущественно к «наполнению» интерстиция и в меньшей степени — внутрисосудистого объема.

При выборе инфузионного раствора всегда следует обращать внимание на физиологический электролитный состав плазмы крови (например, гипотонические растворы могут вызвать вытеснение воды во внутриклеточное пространство и в результате привести к отеку мозга).

Имеющиеся инфузионные растворы представляют собой компромисс по отношению к физиологическому составу плазмы крови и всегда должны вводиться, исходя из клинического контекста (электролиты, значение рН) (о подробном составе инфузионных растворов имеется специальная информация).

Инфузионные растворы

Кристаллоидные растворы

Раствор Рингера, NaCI 0,9%, Tutofusin, лактат Рингера, Jonosteril, глюкоза 5%, 10% и др. Среди кристаллоидных растворов различают полностью сбалансированные растворы, по составу ионов похожие на плазму (внимание: чисто кристаллоидные растворы по своему составу не являются физиологическими), сбалансированные растворы (по составу катионов в значительной мере соответствующие плазме), растворы, в которых электролиты составляют 1/3, 1/2, 2/3 с пониженной концентрацией натрия (часто в пользу более высокого содержания калия) и не содержащие калия растворы (NaCI, глюкоза и др.).

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы содержат крупномолекулярные вещества, которые практически не проникают через оболочку сосудов, вследствие чего обладают повышенным внутрисосудистым периодом полураспада и увеличивают объем плазмы («плазменные экспандеры»). Кроме того, благодаря коллоидно-осмотическому (или онкотическому) давлению они способны привлекать воду внутрь сосудов и таким образом противодействуют «естественному» гидростатическому давлению. Чем выше коллоидно-осмотическое давление, тем больше воды привлекается внутрь сосудов. Увеличение объема плазмы зависит от концентрации раствора (например, 3%, 6%, 10%) и может превзойти собственный объем введенного раствора.

В коллоидных растворах используются прежде всего растворы синтетического коллоида гидроксиэтилового крахмала (ГЭК), желатин и декстран. Чаще всего применяются растворы ГЭК, поскольку имеются гидроксиэтиловые крахмалы с различными (средними) молекулярными массами и степенями молярного замещения (отношением единиц глюкозы к гидроксильным группам).

Желатин получают из бычьего коллагена, и поскольку его молекулярный вес меньше, чем у ГЭК (30000-35000 Да), волюметрический эффект желатина меньше по объему и менее продолжительный по времени.

Декстран получают из сиропа сахарозы после нескольких этапов переработки. Растворы декстрана предлагаются в различных концентрациях и оказывают выраженное волюметрическое действие (10% декстран 40 175-200%, 6% декстран 70 110-130%). Они обладают положительными реологическими свойствами (улучшают микроциркуляцию) и препятствуют свертыванию крови (повышают склонность к кровотечениям).

Природный коллоид альбумин служит прежде всего для поддержания коллоидно-осмотического давления, является транспортным белком для многих веществ, белковым резервуаром и частью буферной системы. Его назначают в настоящее время только по специальным показаниям (например, дефицит белка вследствие нарушений функции печени, замещение объема после пункции брюшной полости при асците, тяжелая ожоговая травма). На препараты человеческого альбумина распространяется закон о трансфузиях, и их назначение оформляется документально.

Гипертонические гиперонкотические растворы

Эти растворы представляют собой комбинацию из гипертонического кристаллоидного и коллоидного раствора. Такая комбинация вследствие наличия сильного гипертонического кристаллоидного раствора приводит, с одной стороны, к мобилизации жидкости из внесосудистого пространства в просвет сосудов, а с другой стороны, благодаря коллоидной составляющей, к продлению такого объемного эффекта, желательного, прежде всего, при остром гиповолемическом шоке. Кроме того, благодаря сильному гиперонкотическому действию, в том числе при мозговом отеке, можно добиться уменьшения клеточного отека, а тем самым понижения повышенного мозгового давления.

Недостатком является сравнительно короткое время действия в пределах 30 минут из-за быстрого распределения кристаллоидных составляющих. Кроме того, существует опасность острой гиперосмолярности вследствие применения хлорида натрия (осмолярность около 2500 мосм/л), а также опасность центрального понтинного миелиноза, поэтому предел дозы составляет 4 мл/кг массы тела (примерно 250 мл).

Специальные инфузионные растворы

Дополнительно к вышеназванным инфузионным растворам имеются еще специальные растворы для парентерального питания с различным содержанием белков, углеводов и электролитов, а также инфузионные растворы (например, при почечной или печеночной недостаточности).

Показания и выбор инфузионного раствора

В принципе необходимо различать возмещение жидкости (компенсацию имеющегося или угрожающего дефицита жидкости) и замещение объема (устранение гиповолемии с целью поддержания гемодинамики).

Кроме того, инфузии часто применяются также для введения растворов-носителей лекарственных препаратов. Соответствующие назначения следует также учитывать в общем балансе. Для базовых потребностей в жидкости подходят изотонические сбалансированные электролитные растворы.

Если для острого замещения объема применяется исключительно кристаллоидный раствор, то для «наполнения» он должен вводиться в гораздо большем количестве, чем в случае коллоидных инфузионных растворов. Вследствие диффузии в интерстициальное пространство это может привести к более выраженному отеку тканей.

На практике при остром дефиците наиболее подходящей будет, скорее всего, комбинированная терапия — например, % кристаллоидного и Уз коллоидного растворов. Для парентерального питания имеются различные инфузионные растворы, в которых помимо жидкости (обычно 1000 мл) и электролитов содержатся также углеводы, аминокислоты и частично жиры в определенной комбинации. В зависимости от клинической картины (лихорадка, ИВЛ, лекарственные препараты) нередко требуется еще дополнительное поступление жидкости (следует ориентироваться, например, на почасовой диурез).

При угрозе или наличии гипергликемии следует применять преимущественно растворы, не содержащие калия (NaCl 0,9%, глюкоза 5%).

В случае гипернатриемии, в зависимости от степени выраженности, следует назначать инфузии с пониженным содержанием натрия (NaCl 0,45%) или без натрия (глюкоза 5%).

Осложнения инфузионной терапии

• Ятрогенная гипереволемия: может привести к повреждению эндотелия с последующей экстравазацией и усилением внутрисосудистой гиповолемии.
• Сложность определения целевых параметров: во избежание гиперволемии при проведении волюметрической терапии необходимо определение адекватных целевых параметров. Частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, центральное венозное давление и диурез довольно вариабельны и подвержены влиянию различных факторов, так что с волюметрическим статусом они коррелируют лишь условно. Поэтому роль этих показателей в оценке статуса ограничена.
• Ацидоз разведения.
• Наличие кальция в растворе Рингера при сочетании с некоторыми препаратами (например, амфотерицином В и тиопенталом) может привести к флокуляции; поэтому его не следует применять в качестве раствора-носителя. В консервированной крови кальций может вызвать образование тромбов.
• Большие объемы 0,9% раствора NaCl могут привести к гиперхлоридемии и ацидозу. У больных с поражением почек это иногда может спровоцировать почечную недостаточность.
• Гипертонический раствор хлористого натрия — осложнения:
  
  • перегрузка жидкостью
  • отек легких
  • гипокалиемия
  • нарушения сердечного ритма
  • гиперхлоремический метаболический ацидоз
  • дилюционная коагулопатия
  • ретроградный отек мозга и рост мозгового давления при слишком быстрой инфузии с подъемом уровня натрия (риск меньше при медленной инфузии с максимальным подъемом сывороточного уровня натрия 12 ммоль/л в сутки).
• Коллоидные растворы: нежелательные действия зависят в большей или меньшей мере от дозы, поэтому рекомендованы следующие максимальные ежедневные дозы:
  
  • 1,5 г/кг массы тела для медленно расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 2,0 г на кг массы тела для быстро расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 3,0 г на кг массы тела для очень быстро расщепляющихся растворов ГЭК.
• Коллоидные растворы — осложнения:
  
  • нарушения свертываемости крови, прежде всего при применении декстрана и растворов ГЭК.
  • дилюционная коагулопатия при уменьшении концентрации факторов коагуляции.
  • гиперонкотическое действие «изо-онкотических» коллоидных растворов с увеличением внеклеточного и уменьшением внутриклеточного объема у критически больных пациентов, обусловленное регулярно
    присутствующей гипопротеинемией и гипоальбуминемией -> во избежание дегидратации поэтому необходима также субституция кристаллоидными растворами, анафилактические реакции (прежде всего при введении желатина и декстрана); при назначении декстранов рекомендуется предварительная аппликация низкомолекулярного декстрана с целью связывания антител (гаптеновая профилактика).
  • нарушение функции почек при применении коллоидных растворов с высоким молекулярным весом; поскольку выделение происходит через почки, одновременное введение кристаллоидных растворов предотвратит значительное нарушение функции почек.
  • зуд при длительном применении без кожных высыпаний.