Умирающий пациент: паллиативная медицина

Этические аспекты

Согласно Beauchamp и Childress имеется четыре принципа медицинской этики:

• Автономность пациента: данный аспект предполагает обязательное соблюдение свободной воли пациента, обеспечение возможности сотрудничества в принятии терапевтических решений путем предоставления соответствующей информации —> информированное согласие. Каждое диагностическое и терапевтическое действие должно подтверждаться согласием пациента. Данное условие часто не соблюдается в условиях экстренной ситуации или вследствие временных ограничений.
• Non-maleficence — не навреди («prim-ит nil посеге»): При наличии возможности врачебная помощь должна осуществляться только таким образом, чтобы не привести к дальнейшему ухудшению состояния пациента. Тем не менее, всегда следует индивидуально оценивать, какое нанесение вреда оправдано и не повлечет за собой судебную ответственность.
• Милосердие—принцип здравоохранения: Врач должен содействовать воле пациента и приносить пациенту пользу. Данный принцип подразумевает обязанность врача лечить или предотвращать болезни, облегчать жалобы и способствовать восстановлению здоровья пациента. В то время как принцип «не навреди» стимулирует отказ от причиняющих вред действий, принцип врачебного обеспечения обязывает врача к активному действию.
• Справедливость: Данный принцип подразумевает, к примеру, справедливое распределение услуг здравоохранения и подразумевает достижение одинаковой цели в одинаковых случаях.

В рамках практической деятельности указанные принципы должны распространяться на любого пациента и применяться комплексно. Например, вполне возможно, что причинение неизбежного вреда пациенту позволит избежать большего ущерба в будущем (например, гемикраниоэктомия при инфаркте в бассейне средней мозговой артерии, ампутация при гангрене, биопсия при гистологической диагностике, интубация и искусственное дыхание, диагностическая или лечебная ангиография). Кроме того, самостоятельность пациента (прежде всего в экстренных ситуациях) может не учитываться, если это потребуется на благо пациента.

Ограничения проведения терапии в интенсивной медицине

В англо-американских источниках в контексте ограничения терапии используется понятие medical futility (медицинская бесполезность), которое описывает бесперспективность и бесполезность врачебных действий.

При определенных заболеваниях или течении болезни медицинские показания к проведению интенсивной терапии отсутствуют, так как эти методы лечения не приводят ни к достижению целей лечения, ни к выживанию пациента, или же пациент в указанный момент находится в процессе умирания, то есть ограничение терапии является целесообразным.

Возможен следующий порядок действий:

• Первичный отказ от лечения: пациент не поступает в отделение интенсивной терапии.
• Ограничение терапии: устанавливается максимальный объем лечебных мероприятий.
• Прерывание лечения: любые поддерживающие жизнь мероприятия активно прекращаются. В такой ситуации следует иметь в виду, что когда родственники принимают решение об «отключении прибо-
  ров жизнеобеспечения», они зачастую не уверены или считают ситуацию слишком обременительной («Решаю: жить или умереть»), Поэтому нужно предварительно выяснить, хотят ли они участвовать в принятии решения о прекращении лечения или предоставляют это право врачу.
• Уменьшение объема терапии: Имеется в виду прекращение начатой интенсивной терапии.

Распоряжение об отказе от реанимации

Распоряжение об отказе от реанимации дает возможность осуществлять в рамках критической ситуации обоснованные и стандартизованные действия с учетом воли пациента и/или бесперспективности медицинских мероприятий, принимая во внимание конкретную ситуацию или заболевание. Даже не совсем точно сформулированное распоряжение обычно представляет собой окончательное волеизъявление пациента.

Изначально распоряжение об отказе от реанимации касается отказа от сердечно-легочной реанимации. Тем не менее, после консультации и сбора документации в медицинской карте пациента можно встретить распоряжения, касающиеся «предварительных этапов» непосредственной реанимации. Можно привести следующие примеры: не интубировать при ухудшении дыхания, не использовать катехоламины при недостаточности кровообращения, не вводить антибиотики при повторной инфекции.

При документировании распоряжения важно единообразие, недвусмысленность и доступность (например, определенное место в медицинской карте).

Распоряжение об отказе от реанимационных мероприятий должно составляться после достижения договоренности между пациентом, родственниками или попечителями или доверенными представителями и медицинским персоналом с учетом правовых (распоряжение пациента, медицинская доверенность), этических, организационных и личностных аспектов при участии опытного врача (врача-специалиста,заведующего отделением). Распоряжение об отказе от реанимационных мероприятий должно составляться после достаточного времени наблюдения и повторно утверждаться в процессе клинического течения заболевания, на основании которого вновь определяются условия ограничения терапевтических мероприятий. Если клиническая ситуация изменилась, распоряжение об отказе от реанимации безусловно может быть отменено. Даже в случае принятия распоряжения об отказе от реанимации не следует впадать в «терапевтический нигилизм», который ведет к снижению требований к лечению.

Правовые аспекты ограничений терапии

Ассоциация немецких врачей в январе 2004 года сформулировала основные принципы эвтаназии, которые в дальнейшем были обобщены и представлены в виде заключения.

Задачей врача является сохранение жизни пациента, защита и восстановление здоровья (то есть облегчение страданий и защита от смерти) с учетом его права на волеизъявление (см. далее «Рекомендации по использованию распоряжения пациента»).

Умирающие, то есть больные или пострадавшие от травмы с необратимым повреждением одной или нескольких жизненно важных функций, с возможностью смерти в ближайшее время, должны получать помощь, позволяющую им умереть в условиях достойных человека. Врач должен позаботиться о базовом уходе в рамках паллиативной медицины. Данные условия включают достойные человека бытовые условия, внимание, гигиену, облегчение боли, кислородного голодания и тошноты,
а также утоление жажды и голода, не создавая дополнительной нагрузки для пациента. Мероприятия по продлению жизни должны быть согласованы с желанием пациента или прекращаться в случае, если это ведет лишь к затягиванию процесса умирания и не может приостановить течение заболевания (= пассивная эвтаназия). Допустимы и облегчающие страдания меры, побочные действия которых (например, обезболивание и/или седация) ведут к укорочению жизни (= непрямая эвтаназия),но активная эвтаназия (= активная реализация укорачивающих жизнь действий по желанию пациента) проводиться не должна.

Пациенты с тяжелыми повреждениями головного мозга и сопутствующим нарушением сознания имеют такое же право на уход, заботу и внимание, как и остальные. Тем не менее, даже в такой ситуации уход должен осуществляться с точки зрения (предположительной) воли пациента.

Волеизъявление пациента

Право на волеизъявление реализуется с помощью распоряжения пациента, медицинской доверенности и распоряжения о лечении и уходе.

Ни независимость, ни свобода совести врача не дают права на неоговоренное в данном объявленном или предполагаемом согласии вмешательство в телесную целостность пациента.

Пациент может запретить (запрет может быть и неразумным) вмешательство в свою телесную целостность.

В экстренных ситуациях, когда воля пациента неизвестна, а на выяснение предположительной воли не остается времени, следует начинать соответствующее медицинским показаниям лечение, направленное на сохранение жизни даже при наличии сомнений.

Право на самоопределение регламентируется законом об изменении права на уход, изменение действительно с 1 сентября 2009 года.

Рекомендации по использованию распоряжения пациента

• Распоряжение пациента является действительным и обязательным (независимо от даты составления).
• Центральным моментом является приглашение попечителя или уполномоченного (→ медицинская доверенность), который должен осуществлять волю пациента и/или содействовать выяснению предполагаемой воли. Он несет ответственность за осуществление воли пациента в отношении врачей, среднего медицинского персонала и учреждения.
• С помощью всех участников необходимо проверить, в какой мере нынешняя ситуация соответствует содержанию распоряжения пациента. В случае, если текущая ситуация точно соответствует распоряжению пациента, необходимо напрямую следовать распоряжению, даже в отсутствие попечителя или уполномоченного (так как он не нужен для «разъяснения»).
• В случае отсутствия распоряжения пациента или несоответствии обстоятельств описанным в распоряжении следует обратиться ко второму пункту (предполагаемая воля).
• Разговор для установления воли пациента (устные разъяснения):
  
  • Лечащий врач проверяет, проведение каких врачебных процедур возможно в зависимости от общего состояния пациента и прогноза. В данном контексте возникают следующие вопросы: какова разумная цель терапии и насколько реально ее достижение при проводимых мероприятиях? Также стоит проверить, не изменились ли показания. Врач и попечитель обсуждают описанные мероприятия с учетом воли пациента как основу для точного решения.
  • При установлении воли пациента в соответствии с § 1901а пунктом 1 или пожеланий к лечению или предположительной воли в соответствии с § 1901а пунктом 2 ближайшим родственникам и иным доверенным лицам дается возможность высказаться, если это не связано с существенными задержками.
• Привлечение суда по делам о назначении официального представителя не требуется, если между врачом и попечителем достигнуто согласие касательно воли пациента. Важным является документальное подтверждение содержания и результата разговора.

Суд по делам о назначении официального представителя (бывший суд по делам опеки) обязателен при наличии показаний для медицинских процедур, отсутствие или прекращение которых приведет к серьезному нарушению здоровья или к смерти, а проведение беседы между врачом и попечителем/законным представителем (родственником) для установления воли пациента невозможно.

Медицинская доверенность

С помощью доверенности на медицинский уход пациент может уполномочить одно или несколько дееспособных лиц к принятию за него решений, обладающих обязывающей силой, на случай, если он будет не в состоянии выразить собственную волю. Назначенный судом попечитель не требуется, так как вопрос может решить доверенное лицо (§ 1896, пункт 2 Гражданского кодекса). В случае признаков злоупотребления полномочиями (наличия возможности достаточно, доказательств не требуется) может быть проведен суд по делам о назначении официального представителя, по результатам которого может быть назначен (контролирующий) попечитель.

Объем полномочий (например, вопросы здоровья, определение местонахождения, финансовые вопросы) может свободно определяться лицом, выдавшим доверенность. Тем не менее, меры по ограничению свободы (помещение в стационар) должны санкционироваться законом.

В связи со сложностью формулирования объяснений в форме, позволяющей врачу принимать решение в конкретной ситуации, важно, чтобы распоряжение пациента было дополнено медицинской доверенностью. В таком случае уполномоченное лицо имеет основания настаивать на выполнении распоряжения пациента вопреки воле врача.

Распоряжение о лечении и уходе

С помощью распоряжения о лечении и уходе можно оказывать влияние на уход, назначенный судом. Таким образом в распоряжении об уходе могут быть указаны конкретные лица или пожелания по поводу жизнеустройства. Распоряжение о лечении и уходе вступает в силу только когда становится практически необходимым (например, после несчастного случая, при внезапном заболевании).

Суд или попечитель, как правило, связаны данными пожеланиями. Другое лицо может быть назначено судом только при признании неподходящим лица, названного в распоряжении о лечении и уходе. Объем полномочий попечителя (вопросы здоровья, определение местонахождения, финансовые вопросы и т.д.) определяет суд. Попечитель подлежит судебному контролю.-

Внимание: Распоряжение о лечении и уходе не следует путать с положенным по закону обслуживанием.

Выдержка из Гражданского кодекса, параграф 2, правовое обслуживание

• Согласие попечителя на исследование состояния здоровья, лечебную процедуру или врачебное вмешательство в случае существования обоснованной опасности смерти пациента или причинения тяжелого и продолжительного вреда здоровью вследствие медицинских мероприятий, требует одобрения суда по делам о назначении официального представителя. Без одобрения суда медицинские меры могут предприниматься только в случае, если отсрочка опасна.
• Несогласие или отзыв согласия попечителя на исследование состояния здоровья, лечебную процедуру или врачебное вмешательство при наличии медицинских показаний и в случае обоснованной опасности смерти пациента или причинения тяжелого и продолжительного вреда здоровью вследствие отказа от медицинских мероприятий или их отмены, требует одобрения суда по делам о назначении официального представителя.
• Одобрение суда в соответствии с пунктами 1 и 2 необходимо, когда согласие, несогласие или отзыв согласия эквивалентен воле попечителя.
• Одобрение суда в соответствии с пунктами 1 и 2 не является необходимым, если между попечителем и лечащим врачом достигнуто соглашение о том, что согласие, несогласие или отзыв согласия в соответствии с § 1901а эквивалентно установленной воле попечителя.
• 1-4 пункты касаются также уполномоченного лица. Уполномоченное лицо может соглашаться, не соглашаться или отзывать согласие на медицинские мероприятия, указанные в 1 предложении 1 или 2 пункта, только при наличии четкого письменного подтверждения таких полномочий.