Эрозивный красный плоский лишай: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое эрозивный красный плоский лишай

Красный плоский лишай — относительно частое заболевание с зудом, фиолетовыми, плоскими папулами на коже и менее рельефными белыми или фиолетовыми папулами.

Эрозивный красный плоский лишай был впервые описан как самостоятельное заболевание в 1982 г. Он имеет отчетливую клиническую картину, хотя и встречается редко.

Симптомы и признаки эрозивного красного плоского лишая

Ему свойственны обширные эрозии и изъязвления в пораженной области, длительное течение и рефрактерность к лечению. Красный плоский лишай на каком-то этапе проявляется эрозивным поражением вульвы, влагалища и десен, хотя одновременное поражение полости рта, вульвы и влагалища наблюдается не всегда. Место поражения определяет профиль специалиста, к которому обращаются больные (гинеколог, дерматолог, стоматолог). Примерно у 20—30% этих больных наблюдается также поражение кожи тела. Красный плоский лишай у детей наблюдается редко, а его эрозивная форма описана только у взрослых.

Поражение вульвы часто протекает тяжело и обычно не рецидивирует. Пациентки жалуются на боли, жжение, диспареунию и посткоитальное кровотечение. Количество и размеры эрозий вариабельны, они могут окаймлять вход во влагалище на всем протяжении. Эрозированные участки окаймлены белым сетчатым рисунком. Часто отмечаются сращения в области вульвы и атрофия половых губ с уменьшением и погружением клитора. Классические фиолетовые папулы и бляшки на гиперкератотической коже промежности и перианальной области облегчают диагностику.

Поражение влагалища наблюдается примерно у 50—66% больных эрозивным красным плоским лишаем. Вагинит не всегда совпадает по времени с вульвитом, склонен к рецидивам, тяжесть их клинических проявлений неодинакова. Введение влагалищного зеркала для осмотра может быть очень болезненным, а иногда просто невозможно из-за сращений. Поражение влагалища может иметь вид генерализованного вагинита с хрупкостью слизистой оболочки, ее отслойкой и кровоточивостью или более легкую форму с ограниченными эрозиями, покрытыми сетчатым рисунком. Шейка матки легко ранима и эрозирована; иногда из-за стеноза верхней части влагалища ее трудно разглядеть.

Эрозии и отслойка эпителия могут быть генерализованными или ограниченными, причем эрозии иногда окаймлены белым ободком.

Диагностика эрозивного красного плоского лишая

Биоптат с края эрозии подвергают гистологическому и иммунофлюоресцентному исследованию. Желательно, чтобы патолог имел опыт диагностики кожных болезней. При красном плоском лишае выявляются субэпидермальная полосовидная воспалительная инфильтрация и дегенеративные изменения в базальных клетках в сочетании с цитоидными тельцами или без них. Коллоидные тельца при прямой реакции иммунофлюоресценции подтверждают диагноз; при сомнительном результате гистологического исследования типичная клиническая картина и локализация элементов сыпи позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика

Аутоиммунные буллезные дерматозы также могут проявляться симптомами эрозивного гингивита, вульвита, цервицита или вагинита. Из этих заболеваний наибольшее сходство с эрозивным красным плоским лишаем имеет рубцующий пемфигоид. Исключить поражения другой локализации, вызванные этими заболеваниями, можно путем обычного физикального исследования, выполненного в полном объеме. Для дифференцирования этих двух заболеваний прибегают к исследованию методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Ограниченный плазмоклеточный вульвит (плазмоклеточный вульвит, эритроплазия Зона) может сопровождаться образованием эрозий с четко очерченными краями на малых половых губах, а гистологические изменения при нем более специфичны. Эрозивный вагинит со спаечным процессом был описан у многих пациенток с болезнью «трансплантат против хозяина», которая также проявляется лихеноидной кожной сыпью. Для уточнения диагноза и дифференцирования эрозивного красного плоского лишая с другими сходными поражениями показана биопсия. Даже несмотря на гистологическое исследование различить широко распространенные эрозивные поражения вульвы иногда затруднительно, и иногда диагностировать красный плоский лишай удается лишь по прошествии некоторого времени, иногда даже нескольких лет.

Лечение эрозивного красного плоского лишая

У больных повышен риск плоскоклеточного рака, что подтверждается результатами наблюдений за мужчинами с эрозивным красным плоским лишаем. Исходя из этого логично предположить, что риск плоскоклеточного рака повышен и у женщин, больных вульвовагинитом, обусловленным эрозивным красным плоским лишаем. Поэтому лица, страдающие этим заболеванием, нуждаются в регулярном наблюдении. Идеального метода лечения красного плоского лишая нет, но в некоторых случаях больным можно предложить меры, приведенные в Приложении Г.

Местное лечение

Для уменьшения сухости кожи рекомендуется применять гидрофильный смягчающий крем, после мытья не вытирать голову полотенцем, а пользоваться феном без подогрева воздушного потока. Некоторые больные отмечают хороший эффект при смазывании пораженных участков глюкокортикоидами сильного действия (0,05% крем клобетазола пропионата). Ректальные формы, в частности гидрокортизона ацетата (10%) в виде пены или суппозиториев, применимы также при поражении влагалища. По данным одного исследования, местное лечение было эффективным лишь у 25% больных. Несмотря на положительный результат местного применения циклоспорина в виде полосканий при эрозивном плоском лишае полости рта, при поражении влагалища местное лечение этим препаратом оказалось неэффективным и не получило распространения. Это лечение дорогое и теоретически может способствовать развитию злокачественной опухоли. Местное применение третиноина и изотретиноина дает благоприятный эффект при неэрозивном поражении слизистой оболочки полости рта. При раздражении
кожи или слизистой оболочки вульвы применять эти препараты не следует.

Системное лечение

Прием преднизолона внутрь в дозе не менее 0,5 мг/(кг/сут) эффективен у 50% больных, но при уменьшении дозы препарата эрозии рецидивируют. В некоторых случаях хороший эффект отмечается при инъекциях глюкокортикоидов в очаги поражения. Опубликовано несколько сообщений о системной терапии ретиноидами (ацитретин, этретинат, изотретиноин) при эрозивном красном плоском лишае, но эти препараты обладают выраженным тератогенным свойством и имеют большой период полувыведения, что существенно ограничивает их применение у женщин репродуктивного возраста. Для изучения эффективности системной терапии ретиноидами больных красным плоским лишаем любой локализации необходимы дальнейшие исследования, в том числе клинические. Помимо тератогенного эффекта, ретиноиды часто вызывают хрупкость кожи, выпадение волос, спастические сокращения мышц, головную боль и иногда тяжелый гепатит.

Идеального метода лечения эрозивного поражения влагалища у больных красным плоским лишаем нет. Многие предложенные препараты оказывают выраженное побочное действие и не пригодны для длительной терапии.

Хирургическое лечение

Между соприкасающимися друг с другом эрозированными поверхностями могут образовываться сращения. Это самая частая причина рецидивов у пациенток, которым было выполнено хирургическое разделение сращений. Лазерная абляция неэффективна, а данных о пластике расщепленным кожным трансплантатом нет. В случаях выраженного спаечного процесса, вызывающего нарушение мочеиспускания и менструальной функции, можно прибегнуть к тупому разделению сращений слизистой оболочки. Для уменьшения воспалительного процесса после операции применяют глюкокортикоиды сильного действия и вагинальные дилятаторы. При поражении только передней стенки влагалища хирургическое лечение с последующим местным применением глюкокортикоидов дает хороший функциональный результат.