Скрининг на рак шейки матки: как делают

Кому из женщин следует проходить скрининг на рак шейки матки?

К одному из основных вопросов при внедрении нового метода скрининга относится: кто должен в нем участвовать? Традиционно считается, что у всех женщин, имевших когда-либо половой акт, есть риск развития рака шейки матки, из-за того что они могли инфицироваться ВПЧ. Это немного упрощенный подход, особенно если учесть, что скрининг также должны проходить девственницы, лесбиянки и женщины, состоящие в моногамных отношениях.

Не так давно после внедрения ПЦР для диагностики ВПЧ было выявлено, что папилломавирусная инфекция гораздо чаще, чем раньше считалось, встречается у молодых женщин, не сопровождаясь при этом клиническими проявлениями. Специфичность ВПЧ в отношении гениталий позволила предположить, что основным путем передачи вируса служит половой. После того как ВПЧ был обнаружен у девственниц, новорожденных и детей раннего возраста, а также доказано, что ВПЧ вызывает ювенильный папилломатоз гортани, было решено, что вирус может передаваться и другими путями.

С какого возраста следует начинать скрининг на рак шейки матки?

Вопрос, когда начинать скрининг на рак шейки матки, немного более сложен и требует понимания естественного течения папилломавирусной инфекции. В Америке рекомендовано начинать брать мазки с 18 лет ежегодно. После получения двух нормальных мазков подряд последующие берутся с интервалом 2 года.

До 20-25% женщин в возрасте 20-30 лет инфицированы ВПЧ. К 35 годам частота папилломавирусной инфекции постепенно снижается, а после 55 лет составляет уже менее 5 %.

У большинства женщин инфекция разрешается через один-два года. Инкубационный период составляет 1-8 мес., после чего может появиться первичный очаг, в течение последующих 6-12 мес. вирус размножается, затем развивается иммунный ответ у хозяина и подавление вируса. У большинства женщин вирус элиминируется, однако у небольшой части развивается персистирующее или рецидивирующее заболевание.

Риск выявления ВПЧ наиболее высокий в первые несколько лет после начала половой жизни. Затем частота положительных результатов снижается, что свидетельствует о преходящей природе большинства случаев папилломавирусной инфекции благодаря активации иммунной системы.

В ходе скрининга на рак шейки матки у женщин, недавно заразившихся ВПЧ, с большой вероятностью можно будет обнаружить патологические участки. Часто мы обнаруживаем очаги поражения ВПЧ еще до того, как иммунная система начинает вырабатывать ответ на вирус.

Это также значит, что у женщин старшего возраста с регулярными нормальными мазками, чья иммунная система ослабила все типы ВПЧ, с которыми она встречалась, риск рака шейки матки очень низкий.

По этой причине UK NHS Cervical Screening Programme приглашает для прохождения скрининга женщин только с 25 лет, при этом обследования проводятся в зависимости от возраста с различными интервалами. В данном случае женщины участвуют в более целенаправленной и эффективной программе скрининга.

В каком возрасте следует прекратить скрининг?

В Австралии рекомендовано прекращать скрининг в возрасте после 70 лет, если два предыдущих мазка были в норме. В Великобритании соответствующий возраст составляет 64 года.

В недавних публикациях было показано, что скрининг можно прекращать в возрасте раньше рекомендованного. Это позволит уберечь женщин от ненужного тревожного состояния, связанного со скринингом, и сэкономить государственные деньги. Было предложено прекращать скрининг в 50 лет. Есть доказательства того, что у женщин с ВПЧ определенных серотипов есть высокий риск развития предраковых очагов с тяжелой дисплазией. Однако риск заражения новым серотипом ВПЧ с возрастом уменьшается, поэтому у женщин в постменопаузе без папилломавирусной инфекции вероятность инвазивного рака шейки матки низкая. Принимая во внимание результаты предыдущих мазков и анализов на ВПЧ, можно выделить достаточно обширную группу женщин старшего возраста с низким риском заболеваний шейки матки, чье исключение из программы скрининга практически не повлияет на заболеваемость инвазивным раком.

Как часто необходимо проводить скрининг на рак шейки матки?

Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда излишне встревоженные женщины хотят сдавать мазки каждый год или даже 6 мес. Таким женщинам важно объяснить, что ежегодный скрининг увеличивает выявляемость рака шейки матки только на 1 %, удваивая финансовые затраты для государства.

Ежегодный скрининг предотвращает только на 1 % случаев рака больше по сравнению с 2-годовым.

Усилия, которые будут потрачены на ежегодный скрининг, лучше направить на вовлечение в программу как можно большего количества женщин. В будущем, когда появится когорта прошедших вакцинацию от ВПЧ, а критерием для дальнейшего вмешательства будет наличие вируса, а не результат мазка, интервал скрининга можно будет увеличить до 3-5 лет. До тех пор пока официальные клинические руководства не изменились, женщины должны сдавать мазки 1 раз в 2 года.

Какие специальные приспособления может использовать врач общей практики для получения качественных Пап-мазков из шейки матки?

Раньше для сбора клеток шейки матки использовались деревянные шпатели и ватные палочки. Данный вопрос послужил основанием для проведения метаанализа, опубликованного в журнале The Lancet. Сейчас вместо деревянных шпателей рекомендуется использовать пластиковые, поскольку на деревянной поверхности могут застревать клетки эпителия и, как следствие, уменьшается их количество в мазке. По этой же причине практически не используются ватные палочки. При выборе шпателей следует склоняться к инструменту с вытянутым кончиком, поскольку он лучше собирает эндоцервикальные клетки (отношение шансов 2,25; ДИ 2,06-2,44). Использование только шпателя менее эффективно, чем использование шпателя и приспособления для взятия образцов эндоцервикальных клеток. Лучшая комбинация — это сочетание шпателя и цитологической щетки.

Как можно при взятии мазков снизить частоту ложноотрицательных результатов?

Одна из основных проблем при проведении скрининга при помощи Пап-мазков — это наличие ложноотрицательных результатов. Есть ряд приемов, которые помогут снизить количество таких мазков. Во-первых, при взятии Пап-мазка следует быть аккуратным и соблюдать правильную технику. Она включает в себя визуализацию шейки матки и удаление покрывающей ее слизи или крови перед взятием мазка. Помимо этого следует постараться взять образец в переходной зоне, где чаще всего формируется плоскоклеточный рак. Для этого необходимы соответствующие инструменты.

Следующим этапом служит обеспечение достаточного качества оценки образцов на уровне местной лаборатории. Сюда относится ограничение нагрузки на цитопатологов — они должны оценивать не больше 100 препаратов в день, при этом не менее 10% «нормальных» мазков должно пересматриваться вручную.

Количество ложноотрицательных результатов можно уменьшить в первую очередь путем улучшения техники взятия мазков и обеспечения качества работы лаборатории.

К одному из методов улучшения качества скрининга можно отнести автоматизированный просмотр мазков. При таком просмотре стекла пропускаются через компьютер, выявляющий потенциально аномальные области, которые затем пересматривает врач-цитолог.

Что такое автоматизированный просмотр?

Автоматизированный просмотр Пап-мазков проводится с целью улучшить качество интерпретации, увеличить производительность лаборатории и повысить выявляемость предраковых состояний. Компьютеризация и автоматизация улучшают использование человеческих ресурсов и облегчают трудоемкую профессию, значительно не увеличивают стоимость скрининга, но все-таки не исключают необходимости ручного пересмотра. При оценке данной технологии было выявлено, что автоматический просмотр позволяет выявить на 7% больше аномальных очагов, чем ручной, причем большинство таких очагов представлено дисплазией легкой степени с сомнительной клинической значимостью. Технологию также можно использовать в качестве первичного скрининга, перед анализом цитолога. В таком случае компьютер можно использовать для отделения образцов, которые должен вручную пересмотреть цитолог, от тех, в которых все нормально. Это поможет значительно снизить нагрузку на цитолога в лаборатории.

Что такое жидкостная цитология?

Жидкостная (однослойная) цитология заключается в погружении инструментов после взятия Пап-мазка в жидкость, смывающую клетки. Затем жидкость центрифугируют для удаления слизи, крови и детрита, а клетки помещают в виде монослоя на предметное стекло. Тем самым получается образец, более удобный для цитологического анализа.

При использовании жидкостной цитологии получаются мазки очень высокого качества, а неудовлетворительные образцы воспаления или крови отсеиваются. Сбор цитологического образца из шейки матки в среду для жидкостной цитологии также позволяет параллельно провести анализ на наличие различных патогенов, в том числе ВПЧ, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

В исследованиях было показано, что однослойные образцы обладают более высокой чувствительностью и лучше показывают наличие дисплазии, чем традиционные мазки. Тем не менее существует много препятствий для использования такого подхода при скрининге. К ним относятся затруднение интерпретации железистой патологии, скудные мазки и увеличение стоимости процедуры.

Жидкостная цитология и автоматизированный просмотр помогают снизить частоту ложноотрицательных результатов, однако клиническая значимость аномалий, выявленных при помощи данных методов, остается сомнительной.

Следует ли врачу рекомендовать женщине две данные технологии?

В Австралии организация Medical Services Advisory Committee (ответственная за выпуск рекомендаций, согласно которым медицинские технологии финансируются государством) в 2009 г. оценила доказательную базу, собранную по описанным методикам. Комиссия пришла к выводу, что при сравнении с традиционными мазками жидкостная цитология и автоматизированный просмотр образцов безопасны и эффективны, но не могут быть рекомендованы из-за своей высокой стоимости. Решение было основано на том, что большинство исследований жидкостной цитологии было проведено в Великобритании, Европе, Канаде и США. Комиссия считает, что при оценке международных исследований следует принимать во внимание эффективность Австралийской программы скрининга рака шейки матки, в результате которой получилось снизить вдвое его частоту, а также профилактическое влияние недавно начавшейся программы вакцинации против ВПЧ. Поэтому сейчас в Австралии данные технологии не финансируются государством.

Необходимо отметить, что к самому важному аспекту скрининга относится регулярная сдача мазков каждые 2 года и то, что применение какого-либо из дополнительных анализов принесет лишь незначительный вклад в общий результат. Есть некоторые ситуации, в которых имеет смысл рекомендовать женщине пройти какой-либо из этих анализов. К ним относятся:

• женщина очень обеспокоена;
• есть обильные слизистые или даже кровянистые выделения;
• повторно получен «воспалительный» тип мазка, или результат неудовлетворительный из-за малого количества клеток.

Какова роль анализа на ВПЧ при скрининге на рак шейки матки?

Одной из наиболее интересных разрабатываемых областей в скрининге на рак шейки матки служит анализ на ВПЧ, используемый в качестве критерия для скрининга, отбора или лечения пациенток.

Наиболее часто применяется исследование ВПЧ с помощью метода гибридного захвата. Он представлен коммерческим набором второго поколения для выявления ДНК ВПЧ, который определяет пять серотипов низкого онкогенного риска и 9 — высокого. Метод прост в применении. Берется мазок с шейки матки в области переходной зоны и погружается в транспортную среду. В лаборатории ДНК ВПЧ «захватывается» антителами, затем добавляется щелочная фосфатаза и измеряется спектр поглощения.

Анализ на ВПЧ при скрининге на рак шейки матки может иметь три возможные точки приложения. Можно использовать его в качестве дополнения к Пап-мазку (для увеличения чувствительности теста) или как основной скрининговый показатель. Следует обращать особое внимание на результаты анализа у женщин старшего возраста. У молодых женщин папилломавирусная инфекция может быть показателем сексуальной активности. С возрастом (в менее сексуально активной группе) персистенция вируса с большей вероятностью указывает на риск заболеваний шейки матки. Анализ на ВПЧ в дополнение к мазкам может позволить увеличить интервал скрининга. Следует провести дальнейшие исследования клинической и экономической эффективности такого подхода.

Анализ на ВПЧ также можно применять для принятия решения относительно дальнейшей тактики при мазках с пограничными результатами и с дисплазией легкой степени. Если анализ на вирус отрицательный, то результаты мазка, скорее всего, вызваны реактивными изменениями, которыми можно пренебречь.

Еще одно применение анализа на ВПЧ — это обеспечение качества в цитологической лаборатории. Результат анализа можно использовать в качестве маркера потенциальной высокой степени, на основе которого отбираются мазки для пересмотра.

Четвертым применением анализа на ВПЧ служит обследование женщин после лечения по поводу тяжелой дисплазии. С помощью анализа можно быстро определить, удалось ли иссечь очаг полностью, и сократить обследование, если ВПЧ не определяется. Изначально большинство таких очагов ВПЧ-положительные, и отсутствие вируса после иссечения служит очень хорошим признаком того, что весь патологический участок был иссечен. Если очаг остается ВПЧ-положительным, это свидетельствует в пользу остаточного заболевания и требует дополнительного наблюдения.

Анализ на ВПЧ включен в качестве метода контроля излеченности в руководство Australian Cervical Screening, однако его использование в качестве инструмента отбора для дальнейшего исследования или в качестве первичного метода скрининга требует дальнейших исследований.

Анализ на ВПЧ в рамках скрининга на рак шеики матки имеет различные точки приложения, но основная из них — это определение тактики ведения пациенток с мазками с пограничной и незначительной патологией.

Как повлияло понимание природы ВПЧ и его роли в развитии рака шейки матки на современные программы скрининга?

В 2005 г. в ответ на более полное понимание роли ВПЧ в развитии рака шейки матки в Австралии были изменены руководства по скринингу.

Изменится ли существующая программа скрининга после внедрения вакцинации против ВПЧ?

Несмотря на проведение вакцинации против ВПЧ, программа скрининга на рак шейки матки останется обязательной. Поэтому очень важно настраивать женщин на то, что даже после вакцинации они должны регулярно сдавать Пап-мазки.

В дальнейшем вакцинация против ВПЧ и анализ на наличие вируса позволят отсрочить начало скрининга, удлинить его интервалы и сократить общую длительность. Как отмечалось ранее, метод скрининга также может измениться. До того как это произойдет, врачи общей практики должны следовать национальным рекомендациям и следить за всеми изменениями в этой области.

Почему рак шейки матки и взятие Пап-мазков привлекают так много внимания прессы?

Несмотря на успех программы скрининга при помощи Пап-мазков на уровне населения, очень много внимания уделяется тем женщинам, которые, несмотря на проводимые обследования, к сожалению, заболели раком шейки матки. У таких женщин опухоль часто имеет агрессивный характер, поэтому складывается впечатление, что она развилась в промежутке между скрининговыми обследованиями. Иногда рак выявляется из-за ошибки в лабораторной диагностике.

До 85 % женщин, заболевших раком шейки матки, не сдавали мазков в течение предшествовавших 10 лет, или скрининг был неадекватным.

Выводы

С внедрением вакцинации против ВПЧ появился метод первичной профилактики рака шейки матки. Вторичная профилактика обеспечивается организацией программы скрининга. Как и все программы, скрининг на рак шейки матки требует максимального привлечения населения, эффективного диагностического метода, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью и действующих механизмов дальнейшего обследования и лечения. Что касается оптимизации метода скрининга, то, возможно, будет лучше, если все женщины будут регулярно каждые 2-5 лет проходить скрининг, нежели будут внедряться новые устройства. В будущем анализ на ВПЧ будет играть все большую роль при проведении скрининга. Сейчас он рекомендован только для контроля излеченности, а другие точки приложения пока исследуются. Что касается врача общей практики, он должен убедиться, что применяет правильную технику и пользуется услугами лаборатории с надлежащим контролем качества. Помимо этого, следует строго наблюдать за выявленными аномалиями и, в случае необходимости, назначать адекватное лечение.