Скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы

Зачем мы должны проводить скрининг РМЖ?

Каждый год на планете выявляется до 1 млн новых случаев РМЖ. В США средний пожизненный риск РМЖ достигает 12%, иначе говоря, заболевание разовьется у каждой восьмой женщины.

Высокая частота заболевания и данные исследований, свидетельствующие, что большинство женщин с клинически проявляющимся РМЖ уже нельзя излечить только при помощи операции, обусловливают необходимость поиска методов скрининга заболевания на наиболее ранних стадиях.

Эпидемиология РМЖ достаточно сложна. К основным факторам риска относятся возрасти, возраст наступления менархе и менопаузы, возраст первой беременности, семейный анамнез, сопутствующие доброкачественные заболевания молочных желез, уровень радиоактивного излучения, употребление насыщенных жиров и применение гормональных препаратов.

После получения результатов исследований в 1970-х и 1980-х гг. во многих странах были разработаны руководства и начаты программы скрининга РМЖ. С 1987 г. правительство Великобритании начало скрининг РМЖ, заключающийся в маммографии в одной срединно-боковой проекции, проводимой каждые 3 года у женщин в возрасте 50-64 лет. В 1991 г. стартовала программа скрининга РМЖ Breast Screen в Австралии, заключавшаяся в проведении маммографии в 2 проекциях каждые 2 года у женщин 50-69 лет. В США Preventive Services Task Force пересмотрела свои рекомендации в ноябре 2009 г.

Маммография не рекомендована для рутинного использования у женщин 40-49 лет, поскольку в данном возрасте при исследовании тяжелее обнаружить аномалии из-за более высокой плотности молочных желез.

Существуют ли противоречия в скрининге на РМЖ?

Несмотря на большое количество исследований, проведенных за последние 40 лет, скрининг на РМЖ остается одной из самых противоречивых областей медицины. Это отчасти обусловлено большими объемами финансирования, выделяемыми правительством на массовые программы скрининга по всему миру, а также тем, что РМЖ остается самым частым раком у женщин.

К основному противоречию относится вопрос, помогает ли маммография уменьшить смертность от РМЖ. Для тех, кто верит в то, что маммография эффективна, остается неясным, как следует проводить маммографию, как организовывать эффективную программу скрининга и какие возрастные группы должны привлекаться.

Для тех, кто считает, что маммография неэффективна, остается вопрос, следует ли активно убеждать женщин в необходимости самообследования и эффективно ли в качестве скрининга клиническое обследование молочной железы.

Каково обоснование скрининга?

После горячих споров не так давно было достигнуто согласие, что собрано достаточно доказательств пользы скрининга РМЖ при помощи маммографии. В Нью-Йорке, США, Эдинбурге, Шотландия, Канаде и в пяти городах Швеции: Мальмё, Коппарберге, Остерготланде, Стокгольме и Гетеборге — были проведены крупные рандомизированные исследования, охватившие в общей сложности полмиллиона женщин.

В 2000 г. в журнале The Lancet Gotzsche и Olsen опубликовали еще один метаанализ контролируемых исследований маммографии. В статье с рискованным названием «Оправдан ли скрининг на РМЖ при помощи маммографии?» авторы детально пересмотрели методологию каждого из восьми исследований. Они пришли к выводу, что в нескольких работах были серьезные проблемы с рандомизацией, а достоверными можно считать только два из восьми исследований. При последующем сводном анализе этих двух исследований не было показано статистически значимых отличий в общей смертности и смертности от РМЖ. Данная работа в последующем была включена в Кокрановскую базу данных. В ответ Nystrom et al. опубликовали обновленный обзор шведских рандомизированных контролируемых исследований, в котором они прокомментировали часть замечаний, выдвинутых в Кокрановском обзоре. Полученные ими результаты подтвердили снижение общей смертности от РМЖ на 21 % с наибольшим снижением в возрастной группе 60-69 лет (33%). В самом последнем обзоре было показано, что маммография ведет к снижению смертности от РМЖ на 20 %. Из-за того что в исследованиях высокого качества данный показатель снижался, более приемлемой цифрой будет уменьшение относительного риска на 15%. С учетом уровня риска для женщин, включенных в данные исследования, абсолютное снижение риска составило 0,05%.

Противники маммографии указывают, что она сама может привести к значительному увеличению заболеваемости. Было проанализировано, что количество случаев гипердиагностики и необоснованного лечения увеличивается на 30 %, что соответствует повышению абсолютного риска на 0,5%. Гипердиагностика включает выявление патологических изменений, которые в течение жизни пациентки никогда не приведут к клиническим проявлениям или смерти. Гипердиагностика рака имеет место тогда, когда очаг растет настолько медленно, что пациентка умирает от других причин до того, как обнаружатся симптомы, или когда рак остается дремлющим (или регрессирует). Поскольку врач не знает, у кого из пациенток имеется гипердиагностика, он стремится лечить всех. Поэтому гипердиагностика приводит к необоснованному лечению. Из 2000 женщин, проходивших скрининг в течение 10 лет, только одна сможет прожить дольше. При этом 10 здоровых женщин, которым без скрининга диагноз РМЖ не был бы установлен, будут подвергнуты ненужному лечению.

Высокий уровень заболеваемости, выявленный в ходе проведения маммографий, был продемонстрирован Elmore et al. Они провели 10-летнее ретроспективное когортное исследование методов скрининга и диагностики РМЖ с участием 2400 женщин в возрасте 40-69 лет.

У многих женщин, прошедших маммографический скрининг, могут быть получены ложноположительные результаты. Это вызывает сильную тревогу и приводит к большому количеству ненужных и вместе с тем болезненных биопсий.

Еще один аспект, о котором не следует забывать при обсуждении маммографии, состоит в том, что многие женщины находят данную процедуру очень болезненной.

В целом эти женщины склонны переоценивать пользу и недооценивать вред от скрининга. Это усугубляется тем, что в приглашениях на скрининг указано недостаточно информации. Кроме того, в ней настоятельно рекомендуется участвовать в скрининге.

Что еще следует учитывать при решении вопроса о целесообразности проведения маммографии?

Помимо увеличения заболеваемости, вызванного проведением скрининга, следует учитывать его стоимость и перспективы использования данных средств на другие цели, например лечение или хотя бы изучение более эффективных методов лечения. В некоторых работах это было продемонстрировано.

В тех странах, где программа скрининга все еще не разработана и не применяется, следует помнить, что маммография — это лишь начало процесса. Если страна хочет начать скрининг, у нее в первую очередь должны иметься соответствующие условия и протоколы терапии, позволяющие применять передовой опыт лечения РМЖ на практике. Для того чтобы программа обеспечивала качественное обслуживание, нужен специально подготовленный персонал, оборудование и действующие программы обеспечения контроля и качества.

Существуют ли другие эффективные методы скрининга?

К одному из методов, заслуживающему внимания, относится клиническое обследование молочных желез. Оно проводится специально обученными врачами и медсестрами в условиях медицинского учреждения. Данные клинического обследования молочных желез сопоставляются с результатами маммографии.

• 60 % случаев рака выявляется при размере опухоли более 1 см.
• 18 % случаев РМЖ выявляется на стадии in situ. При этом неизвестно, будет ли прогрессировать заболевание до инвазивного рака.
• 22% РМЖ выявляется при размере опухоли менее 1 см.

Частота выявления РМЖ озадачила исследователей:

• В группе, проходившей маммографию вместе с клиническим обследованием, было зарегистрировано 622 случая инвазивного и 71 случай РМЖ in situ.
• В группе, проходившей только клиническое обследование, было зарегистрировано 610 случаев инвазивного рака и 16 — РМЖ in situ.

Возможно, при более длительном наблюдении будет выявлен благоприятный эффект, но пока нет оснований считать, что выявление непальпируемого очага при помощи маммографии снижает смертность от РМЖ.

Выводы

С 1990 г. отмечается снижение смертности от РМЖ на 30%. Такое снижение может быть связано как с проведением скрининга и ранней диагностикой, так и с достижениями в лечении или сочетанием данных факторов. Когда проводились исследования относительно роли и места маммографии, системная терапия не была так распространена, как сегодня, когда практически каждая женщина получает какую-либо адъювантную терапию.

Сейчас программы скрининга существуют в 22 странах по всему миру. На них тратятся миллионы долларов. До тех пор пока данные литературы остаются противоречивыми, возможно, лучшим выходом будет рекомендовать женщинам проходить маммографический скрининг, но предупреждать, что благоприятный эффект от данной процедуры не такой выраженный, как считалось ранее. Пациентка должна понимать все плюсы и минусы программы, в особенности то, что сам по себе скрининг может привести к увеличению заболеваемости.

К счастью, продолжаются исследования в области этиологии, терапии, направленные на увеличение выживаемости и качества жизни при РМЖ, поэтому заболевание со временем перестанет быть такой угрозой, как в наши дни.