Пап тест мазок шейки матки: что это такое, расшифровка

Советы по взятию мазков    

Что можно использовать для смазки зеркал перед взятием мазков?

Зеркала можно увлажнить теплой водой. Использование любого другого средства может привести к контаминации мазка. Это усложняет интерпретацию мазка цитологом.

Какие приемы существуют для лучшей визуализации шейки матки?

Иногда при взятии Пап-мазка бывает очень сложно вывести шейку матки в зеркалах. Если так произошло, можно воспользоваться следующими советами:

• Нужно помнить, что шейка матки расположена не на верхушке, а на дистальной части передней стенки влагалища.
• При использовании зеркала Куско для выведения шейки матки держатель следует направлять вниз. При расположении матки кпереди введение зеркала держателем вверх осложняет визуализацию шейки, поскольку длинная створка смещает ее из поля зрения, а короткая створка не удерживает стенки прямокишечно-маточного кармана и передней стенки прямой кишки.
• Для успешного выведения шейки матки можно рекомендовать женщине приподнять таз кверху, подложив небольшую подушку под ягодицы.
• У женщин с цистоцеле или ректоцеле может потребоваться зеркало с широкими створками.
• При помощи ватного тампона необходимо убрать всю слизь с шейки матки. Это позволит лучше визуализировать шейку матки и собрать в мазок клетки, а не слизь.

Почему при взятии Пап-мазка важно брать материал из переходной зоны?

Переходная зона представляет собой область на шейке матки, где цилиндрический эпителий цервикального канала переходит в плоский. Плоскоклеточный рак почти всегда развивается в переходной зоне, поэтому при взятии Пап-мазка крайне важно брать материал именно из данного участка.

Как и когда следует проводить фиксацию мазка?

Высушивание на воздухе может произойти уже через 30 с (особенно летом), поэтому важно фиксировать мазок сразу после того, как клетки были перенесены на стекло (до извлечения зеркал из пациентки и очистки инструментов). В большинстве случаев используется спирт в виде аэрозоля или спрея. В идеале следует провести два коротких орошения с расстояния 10-15 см. Распыление с более близкого расстояния может привести к образованию артефактов.

Что таков эктропион и чем он отличается от эрозии?

«Эктропион» — это то же самое, что и «эрозия». Для него характерно расположение клеток эндоцервикального канала на поверхности шейки матки. Эктропион имеет бархатистую поверхность красного цвета, отличающуюся от розовой глянцевой поверхности эктоцервикса. Эндоцервикальные клетки, расположенные в пределах эктропиона, более уязвимы по сравнению с теми, что расположены в эндоцервиксе, поэтому более склонны к кровоточивости. Наличие эктропиона обусловлено гормональным фоном. Данное состояние часто встречается у беременных и женщин, применяющих КОК. В постменопаузе, напротив, переходная зона может перемещаться внутрь эндоцервикального канала.

Пап-мазки в отдельных ситуациях

Следует ли брать Пап-мазки у лесбиянок?

Проведенные исследования с участием лесбиянок и женщин-бисексуалов показали, что негативный опыт общения с медиками и недостаточная осведомленность данной гетерогенной группы населения приводят к тому, что такие женщины недополучают медицинскую помощь. В одном исследовании четверть ответивших не сдавала Пап-мазок в течение 3 последних лет, а 39 (7,6 %) не сдавали его никогда. У женщин, чьи врачи были более осведомлены и корректны в отношении лесбиянок, вероятность того, что они делали Пап-тест за последний год, была значимо выше, даже с поправкой на возраст, уровень образования, доходы и состояние страховки. У лесбиянок существует риск развития рака шейки матки, и они должны проходить скрининг. В данной группе женщин качество взаимоотношений врача с пациенткой очень сильно влияет на обращаемость за медицинской помощью. В одной из статей, опубликованных в Австралии, рекомендовано брать Пап-мазки у лесбиянок каждые 2 года.

Следует ли брать Пап-мазки у беременных женщин?

Пап-мазки можно брать у беременных при наличии показаний, но следует избегать использования цитологической щетки из-за риска разрыва плодных оболочек и хориоамнионита.

Как врач общей практики должен брать мазки у женщин с умеренной и тяжелой атрофией слизистой влагалища?

У таких женщин все еще важно проводить скрининг, но только после лечения атрофии при помощи эстрогенсодержащих препаратов местного действия. Можно использовать овестин (крем или пессарий) или вагифем (пессарий) на ночь в течение 1 -2 нед. с отменой не менее чем за 2 дня до назначенной процедуры взятия мазка.

Следует ли брать Пап-мазки у женщин после гистерэктомии?

Из-за низкой частоты дисплазии слизистой влагалища (около 0,13-0,15%) после гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний рутинный скрининг не считается необходимым. Если сохранена шейка матки, применяются стандартные рекомендации. Тест по Папаниколау не выявляет рак яичников.

Следует ли чаще брать Пап-мазки у женщин с кондиломами шейки матки?

Видимые кондиломы аногенитальной области обычно вызывает ВПЧ 6-го или 11-го типа. Очаги могут возникать на вульве, шейке матки, влагалище, половом члене, мошонке, уретре и заднем проходе. Кондиломы прямой кишки чаще наблюдаются у лиц, практиковавших анальный секс. Такие кондиломы отличаются от перианальных, которые могут наблюдаться у мужчин и женщин, не практиковавших анального секса. Была также описана связь ВПЧ 6-го и 11-го типа с папилломатозом слизистой конъюнктивы, носа, рта и гортани. ВПЧ 6-го и 11-го типа обладают низким онкогенным потенциалом и редко сочетаются с инвазивным плоскоклеточным раком половых путей.

Другие аногенитальные типы ВПЧ (например, 16, 18, 31, 33 и 35) тесно связаны с развитием интраэпителиальной неоплазии вульвы, полового члена, шейки матки (CIN) и плоскоклеточным раком. Такие онкогенные типы иногда обнаруживаются при видимых генитальных кондиломах, и описана их связь с интраэпителиальной неоплазией вульвы, полового члена и перианальной области.

У женщин с имевшимися или имеющимися генитальными кондиломами может развиться CIN, но она крайне редко происходит из видимых очагов. Если у такой женщины развивается CIN, то, наиболее вероятно, это обусловлено сопутствующей инфекцией другим серотипом вируса, не вызывающим видимых кондилом. Поэтому женщинам с генитальными кондиломами в анамнезе не требуется более частого взятия Пап-мазков.

Тактика при обнаружении патологических изменений в Пап-мазке

Что следует сделать врачу общей практики, если в Пап-мазке не оказалось эндоцервикальных клеток?

Ожидаемая частота попадания клеток эндоцервикса в мазок, взятый врачом общей практики, составляет 75%. Взятие материала из эндоцервикса возможно не у всех женщин. Чаще всего так бывает при беременности, после менопаузы и после аблации или эксцизии очагов на шейке матки. В этих случаях частота успеха может быть значительно ниже.

Рекомендовано перебирать отрицательные мазки каждые 2 года независимо от факта попадания клеток эндоцервикса. В шести рандомизированных контролируемых исследованиях не удалось показать, что увеличение доли мазков с эндоцервикальным компонентом сопровождается увеличением частоты обнаружения тяжелых дисплазий. В продольном исследовании с участием женщин, в чьем исходном мазке не было обнаружено клеток эндоцервикса, не было обнаружено увеличения частоты патологии в последующих мазках, где эндоцервикальный компонент присутствовал. Анализ данных из Victorian Cytology Service показал, что доля мазков с эндоцервикальным компонентом увеличилась с 50% в 1987-1989 гг. до 75% в 1990-1991 гг., при этом не наблюдалось параллельного увеличения частоты интра-эпителиальных поражений высокой степени.

Что делать, если в мазке имеется воспаление?

Воспаление, обнаруженное цитологом, может быть вызвано кандидозом или ИППП. Хламидиоз относится к наиболее частой ИППП у женщин. Инфекция особенно часто встречается у молодых женщин, недавно сменивших полового партнера. Бактериальный вагиноз, не являясь воспалительным заболеванием, может вызывать образование слизи, затрудняющее взятие мазка.

Удаление слизи увеличивает вероятность того, что в мазок попадут клетки с шейки матки. Использование жидкостной цитологии, например анализа ThinPrep, также позволяет удалить большинство воспалительных клеток.

Если в мазке обнаружено явное или возможное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести, что следует предпринять?

Плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести служит проявлением папилломавирусной инфекции клеток плоского эпителия. Поэтому из-за возможности самостоятельного выздоровления рекомендовано повторить Пап-мазок через 12мес. Если женщина старше 30 лет и у нее уже были положительные результаты цитологии за последние 2-3 года, следует повторить мазок через 6 мес. или срочно провести кольпоскопическое лечение. Кольпоскопия также рекомендована женщинам около 30 лет с возможным или явным плоскоклеточным поражением низкой степени тяжести во втором мазке за последние 12 мес. Кольпоскопия и, по показаниям, прямая биопсия обеспечит точный диагноз, в то время как Пап-мазок — это только лишь скрининговый тест. В Регистре Victorian Cervical Cytology у 10 % женщин с ВПЧ-ассоциированными изменениями в мазке была обнаружена CIN2 или 3 при биопсии. У 0,4 % женщин (2 из 508) с признаками папилломавирусной инфекции в мазке был обнаружен инвазивный рак. У обеих из них на момент обнаружения ВПЧ при цитологии наблюдались патологические кровотечения.

Что можно порекомендовать женщинам, у которых в мазке обнаружено плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести (возможная или явная HSIL)?

В настоящее время всем женщинам с HSIL в мазке рекомендовано кольпоскопическое исследование. При CIN2, подтвержденной биопсией, частота регрессии составляет, по разным данным, от 35 до 57 %, в среднем 45 %. До 16-49 % (в среднем 32 %) очагов персистируют, а 18-27% (в среднем 23%) прогрессируют до CIN3. В настоящее время рекомендовано направлять женщин с HSIL на кольпоскопию с прямой биопсией по показаниям и, в случае если очаг подтвержден, на радикальное лечение.

Что включает в себя кольпоскопия?

Кольпоскопия — это обследование шейки матки при помощи специального микроскопа, называющегося кольпоскопом. Кольпоскопия проводится в случае аномального Пап-мазка или стойких посткоитальных кровотечений, а также при наличии патологических выростов на гениталиях как внутри, так и снаружи влагалища. В то время как Пап-мазок служит хорошим скрининговым методом, кольпоскопия позволяет поставить точный диагноз, определить точное расположение патологического очага и глубину поражения.

Методика проведения кольпоскопии напоминает взятие Пап-мазка. Во влагалище вводится зеркало. Затем шейка матки обрабатывается тампоном, смоченным слабым раствором уксусной кислоты. Это позволяет выделить аномальные области, которые станут белесоватыми. Кольпоскоп устанавливается на входе во влагалище и через него рассматривается шейка матки. Если есть белесоватая ткань, она берется на биопсию. Биопсия, как правило, безболезненна, но иногда требуется обработка шейки матки местным анестетиком. Собранная ткань отправляется в гистологическую лабораторию на анализ для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

Можно ли с помощью Пап-мазка обнаружить аденокарциному?

На аденокарциному приходится до 15% всех случаев рака шейки матки, и частота данного заболевания имеет тенденцию к увеличению. Скрининг менее эффективно выявляет и предотвращает данный вид рака. Это обусловлено следующими причинами:

• Злокачественный рост происходит из анатомически недоступного места (например, из верхней части цервикального канала или глубже поверхности слизистой в шеечной железе).
• В очаге не слущиваются клетки.
• Цитолог, кольпоскопист и гистопатолог могут не распознать очаги, предшествующие аденокарциноме.