Парциальное давление углекислого газа. Капнография
Контроль pO2 и pCO2/Капнография.
Показания
- Дети на ИВЛ.
- Все недоношенные после рождения.
- Дети с кислородозависимостью.
- Перевод на спонтанное дыхание после длительной ИВЛ.
Основные положения
Золотым стандартом являются предуктальные артериальные значения.
Их можно измерить при помощи катетера, расположенного в a. radialis правой руки, т.к. даже аортальные данные имеют отклонения (постдуктальное расположение катетера).
Предуктальные целевые значения:
- paO2 =(45-)50-70 мм рт. ст.
- paCO2 = 40—50 мм рт. ст.
Транскутанные измерения
При использовании комбинированных pO2-pCO2, электродов при нагревании поверхности кожи до (43-)44°С будет измерено tcpO2 и tcpCO2 (значения, очень близкие к paO2 и paCO2).
Хорошее соответствие между tcpO2 и paO2 достигается, если оба значения получены из одной области артериального кровоснабжения. Если нельзя исключить открытый артериальный проток (ОАП), электроды д.б. обязательно расположены предуктально (пр. рука или область грудной клетки).
В этом случае значения tcpO2 предоставляют информацию о paO2, достигающем головного мозга и глаз.
Измерения:
- Отсоедините электроды и откалибруйте их.
- На ребенке: по возможности верхняя часть спины или грудной клетки справа. Если отсутствует ОАП (право-левый шунт) можно расположить электроды на животе и верхней части бедра (для tcpCO2 какой-либо значительной разницы нет).
- Меняйте место измерения каждые 4 часа во избежание ожогов. А при плохой перфузии кожи и чаще — каждые 2—3 часа.
- Контроль измерений', каждые (6)-12—24 часа выполняйте контроль артериальных газов у ребенка на ИВЛ, особенно при нестабильном давлении.
Плохая корреляция при:
- Нарушенной микроциркуляции (сепсис, гипотензия). В состоянии шока и при метаболическом ацидозе значения tcpO2 ошибочно высоки
- Пороках сердца с сердечной недостаточностью.
- Выраженном общем отеке (особенно при Hydrops fetalis).
- Гипотермии.
- Тяжелой анемии.
- Бронхолегочной дисплазии (БЛД) и других заболеваниях легких в течение первых двух месяцев жизни.
- Терапии вазодилататорами (толазолин).
Значения tcpCO2 менее чувствительны к гипотензии, чем значения tcpO2 и при 43°С могут удовлетворительно коррелировать с paCO2
Границы тревожной зоны (предположительно совпадают с данными артериальных значений):
Нижняя граница tcpO2:
- Ок. 50 мм рт. ст.
- У крайне недоношенных детей принимаются значения до 45 мм рт. ст., т.к. с учетом фетального гемоглобина это означает вполне достаточное содержание O2. (Условие: гематокрит не < 45 %, рН и органная перфузия в норме).
Верхняя граница tcpO2:
- Около 70 мм рт. ст.
- Более высокие значения нежелательны и достигаются за счет чрезмерного поступления кислорода.
- У недоношенных на ИВЛ из-за опасности развития ретинопатии значения > 90 мм рт. ст. недопустимы, особенно, если pCO2 > 45 мм рт. ст. (дополнительный фактор риска).
Нижняя граница tcpCO2:
- Следует избегать значений < 35 мм рт. ст. ввиду опасности баротравмы легких.
- Значения tcpCO2< 25 недопустимы (нарушения церебрального кровотока, прежде всего из-за артериальной гипотензии; алкалоз).
Верхняя граница tcpCO2:
- Не следует превышать уровень 55 мм рт. ст. в первые дни жизни (риск развития ретинопатии и кровоизлияний в головной мозг).
- У детей на ИВЛ оптимальными являются значения 40—45 мм рт. ст., 50 мм рт. ст. — верхняя граница.
Исключения:
- Постэкстубационный период (период ухода от ИВЛ) у длительно вентилируемых пациентов (БЛД): в этой ситуации допустимым считается уровень pCO2 до 60 мм рт. ст. (редко выше).
- Необходимо все время помнить, какой «ценой» будут получены данные показатели. В единичных случаях может понадобиться поднять pCO2 выше этих границ, если это поможет избежать баротравмы легких или снизить воздействие дыхания на кровообращение.
Насыщение крови кислородом (сатурация)
Измерить сатурацию на редкость просто. Однако метод имеет свои скрытые системные недостатки, которые должны быть учтены!
Практические рекомендации:
- Датчик предпочтительнее, особенно в родзале и в первые дни жизни, располагать на правой руке (предуктальные значения), позже, по необходимости, на ногах, на больших пальцах ног и т.д.
- Необходимо следить за хорошим контактом с кожей.
Преимущества:
- Простой метод, не требующий калибровки
- Неинвазивный.
- Нет сильного нагрева кожи, тем не менее, следует остерегаться появления ожогов второй степени (пузырей), прежде всего у новорожденных с гипотонией и вследствие этого с плохой перфузией (например, при сепсисе).
- Немедленные, относительно стабильные результаты (для родзала и транспортировки).
- Данный диагностический метод чувствителен к гипоксемии.
Недостатки:
- Артефакты вследствие движения (часто ложные тревоги).
- Окружающий свет (например, фототерапия нарушает сигнал (необходимо следить за контактом с кожей).
- Плохая перфузия (гипотензия) нарушает измерения.
- Ложно завышенные (нормальные) значения при метгемоглобинемии или отравлении монооксидом углерода (CO-Hb).
- Плохая корреляция и вместе с ней непригодность для распознавания гипероксии (основание: кривая связывания O2).
Границы зоны тревоги:
- Нижняя граница: 85 % у недоношенных новорожденных с риском развития ретинопатии. 90 % при персистирующем фетальном кровообращении (синдром ПФК).
- Верхняя граница (при дополнительном потоке O2): 93 % у недоношенных < 32 недель гестаиии/1500 г., 95 % у недоношенных > 1500 г., при спонтанном дыхании без дополнительных дотаций кислорода до 100 %.
Капнография
Метод предназначен для измерения концентрации CO2 в выдыхаемом газе (PetCO2); в идеале значение должно соответствовать данным PaCO2.
Два принципа измерения:
- В боковом потоке: проблема заключается в быстродействии датчиков (задержка результата).
- В основном потоке: проблемой является мертвое пространство системы (поэтому измерения производят не в чистом экспираторном воздухе). PetC02<PaC02.
Преимущества:
- Постоянные данные о содержании CO2 в выдыхаемом воздухе.
- Подтверждение правильного положения интубационной трубки в трахее, выявление экстубации.
- Контроль оптимальной элиминации CO2.
- Можно рассчитать объем мертвого пространства.
- Определение разницы А-а CO2 в качестве меры вентиляционных нарушений.
Недостатки:
- Капнография не заменяет анализ газового состава крови.
- PetCO2 соответствует paCO2 только при условии здоровых легких.
- Для маленьких недоношенных мертвое пространство эндотрахеальной трубки/сенсора слишком велико, измеряется только смешанный воздух.