Пиелонефрит почек: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором преимущественно поражаются их паренхима и чашечно-лоханочная система. Пиелонефрит (ПН) — очаговое неспецифическое инфекционное воспалительное поражение интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки.

Пиелонефрит — неспецифическое воспаление почечной паренхимы. Острый бактериальный пиелонефрит — клинический синдром, сопровождающийся ознобом, лихорадкой, болями в боку и симптомами бактериального поражения почек. Хронический пиелонефрит гистопатологически похож на тубулоинтерстициальный нефрит — заболевание почек, имеющее в основе различные расстройства, такие как хроническая обструктивная уретропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюксная нефропатия), поражение мозгового вещества почек, воздействие лекарственных препаратов и токсинов, и, возможно, хроническую или рецидивирующую бактериурию почечного генеза.

По течению выделяют острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит. Острое воспаление может быть следствием перенесенных заболеваний (ангины, скарлатины, рожи), не последнюю роль играет и резкое переохлаждение тела. Заболевание начинает проявляться через 10—15 дней после инфекционного процесса и сопровождается легким недомоганием, болями в области поясницы, отечностью лица, повышением кровяного давления, уменьшением количества мочи.

Частота. Это наиболее частое заболевание почек и мочевыводящих путей и одно из самых распространенных заболеваний человека вообще (по данным ВОЗ, по частоте он занимает второе место после ОРВИ). Хронический пиелонефрит встречается в 6-30 % всех вскрытий. Женщины болеют значительно чаще мужчин.

Причины пиелонефрита почек

К развитию пиелонефрита приводит воздействие кишечной палочки, вульгарного протея (6,5-41,6 %), энтерококка (4,6-36,7 %), синегнойной палочки (2,1-18,7 %), стафилококка (5,1-11,5 %), клебсиеллы (2,3-8,0 %). Смешанная микрофлора высевается более чем у 20 % больных. Приблизительно у 15 % пациентов посев мочи не дает роста микроорганизмов из-за наличия L-форм (бактерий, лишенных клеточной стенки), которые при благоприятных условиях могут вновь трансформироваться в обычные микроорганизмы и поддерживать воспалительный процесс в почках. В редких случаях причиной пиелонефрита могут быть вирусы и грибы.

Патогенез. Факторами риска развития пиелонефрита являются: бактериемия; фоновые заболевания почек (ХГН, интерстициальный нефрит и др.); сахарный диабет; подагра; нарушение уродинамики — обратный ток мочи (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы); бактериурия; беременность.

Один из основных путей проникновения инфекции в почечную ткань — гематогенный, когда возбудитель заносится кровью в интерстициальную ткань из отдаленных очагов. Чашечки и лоханка в таких случаях вовлекаются в патологический процесс вторично. При наличии обструкции мочевыводящих путей чаще отмечается восходящий уриногенный путь проникновения возбудителя (по стенке мочевыводящих путей или при обратном движении мочи во время пузырно-мочеточникового или чашечно-лоханочного рефлюкса). Из чашечно-лоханочной системы в интерстиций и канальцы инфекция попадает при повреждении свода малых чашечек и форникальном рефлюксе.

Развитию заболевания и его обострений способствуют тяжелая фоновая патология и травмы, лечение цитостатиками и глюкокортикоидами, переохлаждение, недоедание, бытовые и профессиональные интоксикации.

Специфического возбудителя нет, наиболее часто причиной заболевания являются: стафилококк, кишечная и сине-гнойная палочки, протей, клебсиелла, энтерококк. Предрасполагают к развитию пиелонефрита: снижение иммунитета, нарушения уро- и гемодинамики, лимфооттока, инвазивные методы обследования мочевыводящих путей и почек.

Инфекционный агент попадает в почки двумя основными путями.

• Гематогенный путь — с током крови из очагов инфекции, локализующихся вне мочевых путей, в мочевых путях или в половых органах.
• Восходящий путь — проникновение инфекционного агента в почки из мочевого пузыря через мочеточники при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Основными причинами, вызывающими вторичный пиелонефрит, являются: мочекаменная болезнь, аномалии мочевыводящих путей, стриктуры уретры и мочеточника, беременность, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нарушения мочевыделения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомическими особенностями женских мочевыводящих путей. Короткая и широкая уретра способствует появлению хронического цистита. При распространении инфекции по мочеточникам и развивается воспаление почечной чашечно-лоханочной системы.

Хронический пиелонефрит часто является последствием острого пиелонефрита. Наиболее частыми причинами хронического пиелонефрита являются иммунодефицитные состояния, неправильное лечение острого пиелонефрита. Он может развиться при снижении иммунитета, запоздалом устранении нарушений оттока мочи (при мочекаменной болезни), сопутствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете.

Классификация

По происхождению различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаше первичного.

• По течению различают пиелонефрит: острый, хронический.
• По происхождению пиелонефрит классифицируют на: первичный, вторичный.
• Хронический пиелонефрит по активности воспалительного процесса подразделяется на фазы: активный воспалительный процесс характеризуется бактериурией свыше 105 в 1 мл, более 30 % активных лейкоцитов, лейкоцитурией более 2500 в 1 мл, СОЭ выше 12 мм/ч, увеличением в 3 раза количества средних молекул в крови; латентный воспалительный процесс характеризуется бактериурией менее 104 в 1 мл, активными лейкоцитами порядка 15—30 %, лейкоцитурией менее 2500 в 1 мл, СОЭ менее 12 мм/ч, увеличением в 1,5—2 раза количества средних молекул в крови; клиническое выздоровление характеризуется отсутствием бактериурии, активными лейкоцитами, лейкоцитурией, СОЭ менее 12 мм/ч, средними молекулами крови в пределах нормы.

Диагностика

Некоторые эксперты рекомендуют проводить исследование всем больным с пиелонефритом. Рентгенологическое исследование подгруппы пациентов с пиелонефритом (молодых и во всём остальном здоровых женщин с хорошим ответом на лечение) имеет низкую диагностическую ценность. В одном из исследований было установлено, что только у 1 из 25 женщин с неосложнённым пиелонефритом есть причина, требующая хирургической коррекции, 2 женщины из 25 имели локальные аномалии, которые не были подтверждены при повторном ультразвуковом исследовании. Это привело к выработке рекомендаций о проведении диагностических исследований у женщин с неосложнённым пиелонефритом после второго рецидива или в любое время при наличии осложнений. Лёгкость проведения неинвазивного исследования (ультразвук) привела к увеличению назначений рентгенологического исследования у большинства пациентов, госпитализированных по поводу пиелонефрита.

Симптомы и признаки пиелонефрита почек

Заболевание начинается с озноба, болей в суставах и мышцах, головной боли, обильной потливости, тошноты, рвоты. Язык обложен налетом, сухой. Затем появляются боли постоянного характера в поясничной области. Симптом Пастернацкого положительный — усиление боли при поколачивании ребром ладони по пояснице в зоне проекции почек. При ее исследование выявляют значительную лейкоцитурию — до 30—50 лейкоцитов в поле зрения, бактериурию — свыше 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, протеинурия обычно составляет не более 1 г/л.

Заболевания, от которых следует отличать первичный острый пиелонефрит, — острые аппендицит, холецистит, общие инфекционные заболевания — грипп и др.

В латентной фазе заболевания имеется только лейкоцитурия. Активная фаза воспаления почечной паренхимы начинается с общего недомогания, головной боли, снижения аппетита, легкого озноба, повышенной утомляемости, слабых болей в поясничной области. На более поздних стадиях появляются выраженная слабость, резкое снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, сильные боли в поясничной области, диспепсические расстройства. Часто обнаруживаются анемия, артериальная гипертензия, в результате чего развивается одышка. При снижении функции почек появляются сухость во рту, жажда, преобладание ночного мочевыделения над дневным, полиурия.

Лечение пиелонефрита почек

В основном консервативное. Госпитализация обязательна. Проводится лечение антибактериальными и химиопрепаратами (сульфаниламиды, нитрофураны) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, важна также дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия.Сульфаниламидные средства обязательно сочетать с обильным приемом жидкости. Препараты нитрофуранового ряда (фуразидин, фуразолидон и др.), как и сульфаниламиды, действуют на грамотрицательную флору, к ним постепенно развивается устойчивость патогенной микрофлоры. Успешно применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей налидиксовая кислота, имеющая широкий спектр действия.

Эффективно назначение внутримышечно цефазолина, гентамицина сульфата, цефотаксима. Курс антибактериального лечения должен продолжаться непрерывно в течение 6 недель.

Показаны иммуностимуляторы: левамизол — по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, экстракт алоэ, витамины, при значительном снижении количества лимфоцитов в крови назначают Т-активин. В качестве средств, улучшающих восстановление тканей, применяют метилурацил.

При хроническом пиелонефрите показаны санаторно-курортное лечение, бальнеотерапия, лечение грязями. В питании рекомендуется ограничить острые, соленые, консервированные блюда.

При хроническом течении пиелонефрите выделяют фазы обострения, ремиссии и латентное течение.

Для лечения пиелонефрита разработано несколько методик.

Как правило, используются лекарственные препараты, контролирующие микрофлору половых путей. Лечение первичного инфекционного процесса проводят ампициллином, цефалексином и бисептолом. При обострении хронической стадии назначают аминогликозиды — гентамицин и сизомицин.

При переходе болезни в стадию ремиссии употребление антибиотиков отменяют и приступают к лечению с помощью фитотерапии.

Лечение острого бактериального пиелонефрита

Боль в пояснице, озноб, лихорадка, тошнота и рвота с дизурией или без указывают на острый пиелонефрит. В этом случае следует провести бактериальный посев крови и количественные бактериологические исследования мочи. Решение о госпитализации амбулаторных пациентов частично зависит от субъективной оценки тяжести состояния, согласия на лечение и домашней ситуации. Если пациент затрудняется в оценке собственного состояния, его следует лечить в стационаре по крайней мере до получения явного ответа на лечение. Это также относится к пациентам с установленным диагнозом уропатии, поскольку у них часто возникают осложнения.

1. Амбулаторное лечение. Препараты выбора для начальной терапии пиелонефрита у амбулаторных больных — фторхинолоны или триметоприм-сульфаметоксазол. На выбор начального лечения будет влиять местная чувствительность микроорганизмов. После получения результатов бактериологического исследования и проб на чувствительность полный курс противомикробной терапии можно закончить самым дешёвым препаратом из тех, к которым чувствителен микроорганизм.
2. Стационарное лечение. Лечение госпитализированных пациентов следует начинать с цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов (в/м или в/в), гентамицина или тобрамицина (1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-7мг/кг каждые 24 ч) с соответствующим изменением дозы при ККС выше 1 мг/дл или обнаружении в моче грамотрицательных палочек при микроскопическом исследовании. При обнаружении в моче грамположительных кокков в дополнение к аминогликозидам вводят ампициллин (1 г каждые 4 ч) для лечения возможной энтерококковой инфекции до получения результатов бактериологического исследования крови и мочи и чувствительности к антибиотикам. При отсутствии осложнений и прекращении лихорадки оставшийся курс 10-14-дневного лечения можно закончить приёмом препаратов внутрь. Однако при стойкой лихорадке, стойкой бактериурии на протяжении 48-72 ч и токсических проявлениях на протяжении 3 дней лечения следует исключить обструкцию, метастатический очаг или образование околопочечного абсцесса. У пациентов с уропатиями мочевыводящие пути — основной источник сепсиса и бактериального шока. Как и при лечении других пациентов с бактериальным шоком, следует назначить внутривенное введение жидкостей для поддержания адекватного артериального кровообращения (почасовой диурез больше 50 мл). Отсутствие реакции на адекватное лечение говорит о наличии недренированного гнойника. Ультразвуковое исследование или КТ может выявить блокирование мочеточника или околопочечный абсцесс — обе эти ситуации требуют хирургического дренирования.