Миотоническая дистрофия: лечение, диагностика, причины, симптомы, признаки

Генетической основой заболевания 1-го типа является увеличение числа тринуклеотидных повторов CTG в 3 нетранслируемом регионе гена, лоцируемого на 19-й хромосоме и кодирующего серин-треонин протеинкиназу. Молекулярно-генетической причиной заболевания 2-го типа является увеличение числа повторов CCTG в интроне 1-го гена ZFP9, расположенного на хромосоме 3.

Гистология ткани яичек варьирует от умеренных нарушений сперматогенеза с уменьшением числа терминальных клеток до региональной гиалинизации и фиброза семенных канальцев. Обнаруживаются сохранные клетки Лейдига, могут быть их скопления.
У лиц с дебютом заболевания до пубертата яички нормальных размеров, пубертат обычно протекает нормально. Секреция тестостерона обычно нормальная, и развитие вторичных половых признаков происходит адекватно. После пубертата атрофируются семенные канальцы, что приводит к уменьшению размера яичек и изменению их консистенции от эластичной до мягкой или дряблой. Следствием повреждения сперматогенеза является бесплодие. Если тестикулярная гиалинизация и фиброз развиваются в большей части яичка, нарушается и функция клеток Лейдига.

Симптомы и признаки миотонической дистрофии

Начало заболевания в молодом возрасте со слабости и атрофии бульбарных, височных, грудинно-ключично-сосцевидных, дыхательных мышц и мышц дистальных отделов конечностей. В поражаемых мышцах определяются явления миотонии различной выраженности. Аутосомно-доминантный тип наследования с феноменом антиципации (в одних и тех же семьях в более старшем поколении могут наблюдаться легкие формы с началом в зрелом возрасте, а в следующем поколении — тяжелые врожденные формы заболевания). Миотоническая дистрофия — мультисистемное заболевание с такими дополнительными проявлениями, как катаракта, кардиомиопатия, облысение, атрофия яичек.

Заболевание обычно становится очевидным уже в детстве. Характерно прогрессирующее развитие слабости лицевых, шейных мышц, а также мышц верхних и нижних конечностей. Выраженная атрофия височных мышц, птоз вследствие слабости поднимающей мышцы глаза, компенсаторное сокращение лобных мышц и фронтальная плешивость — вот характерное для миотонической дистрофии лицо. Миотония присутствует в мышцах некоторых групп и характеризуется неспособностью больного быстро расслабить мышцы после сильного напряжения.
Тестикулярная атрофия развивается уже во взрослом возрасте, и у большинства пациентов развивается и сохраняется нормальное либидо и оволосение на лице и теле. Гинекомастия обычно не наблюдается.
Из сопутствующих особенностей можно отметить задержку умственного развития (характерно только для 1-го типа), катаракту, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и первичный гипотиреоз.

Диагностика миотонической дистрофии

• Лабораторные исследования: повышение уровня КФК, ГГТ, ФСГ, снижение содержания IgG и тестостерона.
• Анализ ДНК: увеличение количества тринуклеотидных повторов в дефектном гене >45.
• ЭМГ: явления миотонии и миопатии.
• Исследование с помощью щелевой лампы: катаракта с вовлечением задних отделов хрусталика.
• Биопсия мышц (только в неясных случаях).
• При необходимости: МРТ головного мозга, нейропсихологическое обследование.
• Кардиологическое обследование.
• Антенатальная диагностика: имеет большое значение в связи с опасностью врожденной миотонической дистрофии, особенно если у беременной женщины имеются клинические признаки миотонической дистрофии.

Лабораторные особенности

Концентрация тестостерона обычно нормальная или немного снижена. У пациентов с атрофией яичек значительно повышено содержание ФСГ. Содержание ЛГ также часто бывает повышенным, даже у пациентов с нормальной концентрацией тестостерона. Резервы клеток Лейдига обычно снижены, и после введения хорионического гонадотропина отмечается субнормальная стимулированная концентрация тестостерона. После стимуляции ГнРГ отмечается чрезмерный выброс ФСГ и, в меньшей степени, ЛГ.

Лечение миотонической дистрофии

• Лекарственная терапия может влиять только на миотонический компонент (назначается при согласии пациента и условии, что лечение не усугубляет патологию сердца). Наиболее эффективен мексилетин, при нарушении проводимости сердца возможно применение фенитоина. При необходимости назначается гормональная заместительная терапия.
• Физическая терапия: физическая активность, не приводящая к чрезмерному утомлению.
• Водитель ритма применяется при нарушениях ритма. В связи с возможностью внезапной смерти необходим регулярный контроль состояния сердечной мышцы, включая ЭКГ пучка Гиса.
• Удаление хрусталика при миотонической катаракте.
• Хирургические вмешательства: избегать оперативных вмешательств с применением общей анестезии в связи с опасностью побочного действия на сердечную мышцу, послеоперационной остановки дыхания и атонии кишечника.

Лечения, которое могло бы замедлить развитие симптомов заболевания, в настоящее время не существует. Андрогенотерапия проводится после того, как снизится концентрация тестостерона до субнормальных пределов.