Трансплантация и донорство органов

В вопросе о смерти мозга и констатации смерти мозга руководствуются предписанием научного совета Федеральной врачебной палаты в форме директивного указания от 1997 года «Критерии смерти мозга — принятие решения о констатации смерти мозга». Донорство органов поддерживается и организуется Немецким фондом донорства органов Deutsche Stiftung Organspende или DSO) и ретональными координаторами фонда.

В спектр деятельности DSO входят следующие задачи:

• Ориентировочная консультация: разъяснение предпосылок для донорства органов, обсуждение дальнейших шагов;
• Организация неврологического консилиума для диагностики смерти мозга;
• Принятие решения о донорстве органа: обсуждение с родственниками;
• Обращение в прокуратуру: получение разрешения в случае неестественной причины смерти;
• Итенсивная терапия по защите органа: консультация и поддержка на месте;
• Проведение специальных лабораторных исследований (токсикология, инфекционная серология, типирование тканей);
• Координация взятия органа («Евротрансплантат», бригада специалистов по извлечению органа, транспортировка).

В качестве донорских органов используются почки, печень, поджелудочная железа, легкое, сердце, тонкий кишечник и роговица.

В 2010 году насчитывалось 1296 доноров органов. Причинами смерти в 53% случаев были внутричерепные кровоизлияния, в 18% черепно-мозговые травмы, в 14% гипоксическое повреждение мозга, в 12% инфаркты мозга с воспалительными повреждениями мозга (0,6%),а также первичными опухолями. Примерно 50% доноров органов находились в возрасте от 16 до 54 лет. Чаще всего проводились трансплантации почек, затем следовали трансплантации печени и сердца (данные основаны на ситуации в Германии, источник DSO).

Предпосылки для донорства органа:

• Констатация смерти мозга = завершенная диагностика смерти мозга;
• Согласия на донорство органа;
• Исключение следующих противопоказаний:
  
  • ВИЧ-инфекция
  • острый гепатит В/С
  • активный туберкулез
  • тяжелые органические заболевания (также без выраженных проявлений)
  • сепсис с наличием мультирезистентных микроорганизмов и/ или диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии, тромбоцитопении, дисфункции органов;
  • неизлеченная малигнома (исключения: первичные опухоли мозга низкой степени злокачественности, менингеомы, аденомы гипофиза, базалиомы, спиналиомы), при подозрительных на малигному изменениях необходимо срочное гистологическое исследование
  • активное внутривенное злоупотребление наркотиками.

Принципиальных возрастных ограничений для донорства органов не существует. Решающее значение имеет функциональное состояние органов на момент смерти мозга.

Однако органы возрастных пациентов обычно трансплантируются только пациентам старшего возраста (в частности почка, роговица, печень).

Трансплантацию органов с ожидаемой преходящей дисфункцией (например, почки) можно рассматривать только после оптимизации терапии, консультации с координатором DSO и взвешивании риска.

В стационаре выясняются следующие моменты:

• Кто инициирует донорство органа?
• Кто проводит диагностику смерти мозга?
• Кто заботится о родственниках (информация, решение о донорстве органа и т.д.)?
• Кто контролирует интенсивную терапию по защите донорского органа?
• Кто отвечает за дополнительную диагностику (лабораторную, дополнительную инструментальную диагностику и т.п.)?
• Кто и как будет проводить извлечение донорского органа (информировать анестезиологов, хирургов)?
• При себе необходимо иметь всю требующуюся информацию.
• Распределить между собой роли (если беседу проводят несколько человек) и соответственно разъяснить их родственникам.
• Объяснить цель беседы.
• Проводить беседу понятным языком с минимальным количеством иностранных слов, создать спокойную атмосферу и уделить достаточное количество времени.
• Выяснить и при необходимости переспросить, понятно ли значение смерти мозга и воспринята ли ситуация надлежащим образом.
• - Внимательно выслушать родственников, чтобы они имели возможность задать все вопросы и высказать свои тревоги. В процессе беседы выяснить, необходима ли дальнейшая информация, и позаботиться о том, чтобы родственники ее получили.
• Не вынуждать к принятию решения, но сопровождать его принятие.
• Уважать решение родственников и не давать ему оценку.
• После принятия решения предложить дальнейшую помощь (например, дать возможность попрощаться с пациентом, организовать беседу с представителями DSO, желательна ли информация об успехе трансплантации?)

Интенсивная медицинская подготовка

Лабораторная и инструментальная диагностика

Объем диагностики и донорство органов взаимообусловлены и должны обсуждаться с DSO. При отсутствии диагностических/ инфраструктурных возможностей лечебной клиники DSO организует эти возможности извне.

К необходимым лабораторным показателям относятся:

• Группа крови
• Газовый состав артериальной крови
• Общий анализ крови (при необходимости с лейкоцитарной формулой)
• Сахар крови и НbА_1с
• Анализ мочи (включая белок) и мочевой осадок
• Клиническая биохимия: натрий, калий, креатинин, мочевина, амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, GOT (ACT), GPT (АЛТ), y-GT, билирубин (прямой и непрямой), ЛДГ, креатинкиназа (СК/ СК-МВ), альбумин, фибриноген, РТТ (АЧТВ), CRP (С-реактивный белок)
• Серология: антитела к ВИЧ-1- и -2, антитела к вирусу гепатита С (HCV), НВ-sAg, Anti-HBc, антитела к цитомегаловирусу (CMV)
• Культуры при тяжелых инфекционных процессах/сепсисе: крови, мочи, бронхиального секрета из бронхоальвеолярного лаважа.

Инструментальная диагностика включает:

• ЭКГ
• Рентгенографию органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• Эхокардиографию (иногда чреспищеводную эхокардиографию)
• По показаниям бронхоскопию
• По показаниям ангиографию коронарных сосудов при запланированном извлечении сердца

Интенсивная терапия для защиты донорского органа

Мероприятия по уходу за пациентом и мониторингу, часто сведенные к минимуму перед наступлением смерти мозга, после ее наступления следует снова интенсифицировать. Для медицинского персонала это может быть весьма обременительным (ощущение поражения, общение с родственниками, дефицит информации относительно донорства органов). Чтобы предупредить возможные проблемы, необходимо ответить на все вопросы и открыто обсудить все возникающие сомнения.

В качестве терапевтических целей определяют следующие параметры:

• САД: 70-90 мм рт.ст.
• ЦВД: 7-9 мм рт.ст.
• S_aO₂: > 95%
• раO₂: >100 мм рт.ст.
• S_vO₂: > 70%
• Объем мочи: 2 мл/кг массы/час Температура тела: > 35°С Натрий: 135-145 ммоль/л Калий: 3,5-5 ммоль/л Гематокрит: 20-30% объема Сахар крови: < 180 мг/дл Лактат: < 3 ммоль/л
• Состав газов артериальной крови в пределах нормы

Обязателен соответствующий непрерывный интенсивный мониторинг!

При запланированном изъятии легких требуются менее травматические настройки ИВЛ (PEEP 10-15 мбар, дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, пиковое давление вдоха <30 мбар) и отрицательный водный баланс или ограничение объема.

При запланированном изъятии почки необходимо обратить внимание на достаточное выделение мочи. Если диурез, несмотря на адекватное поступление жидкости и адекватное среднее артериальное давление, ниже 2 мл/кг массы тела в час, выделение можно иногда стимулировать небольшими дозами фуросемида или маннитола. После отказа механизмов центральной регуляции могут возникнуть различные осложнения, которые требуют адекватной и своевременной терапии, чтобы избежать повреждения органов.

Осложнения интенсивной терапии для сохранения органов у потенциальных доноров