Интоксикация и передозировка препаратами: причины, симптомы, признаки, лечение
Интоксикации и передозировка препаратов.
Причины интоксикации и передозировки препаратами
- Интоксикации с суицидальным намерением
- Передозировка препаратов/наркотиков
- Употребление по ошибке таблеток, жидкостей, растений
- Несоблюдение лекарственных взаимодействий и противопоказаний для различных веществ/препаратов.
Симптомы и признаки интоксикации и передозировки препаратами
Общими клиническими указаниями на интоксикацию являются:
- Запах изо рта: алкогольный, сладковатый
- Состояние сознания: сонливое, сопорозное, коматозное
- Дыхание: бради-/тахипноэ, гипо-/гипервентиляция, нарушение ритма дыхания
- Кровообращение: гипер-/гипотония, частота сердечных сокращений, аритмии
- Кожа: сухая, потная, холодная/теплая, места проколов, травмы, сухость слизистых (эксикоз?)
- ЦНС: неврологические дефициты, токсическая энцефалопатия со спутанностью сознания/дезориентацией, расстройства сознания.
Типичные синдромы при интоксикациях и передозировке препаратов
| Синдром | Клиника | Действующие вещества |
|---|---|---|
| Антихолинергический синдром | Мидриаз, бред, беспокойство, возбуждение, страх, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения сознания вплоть до комы, сухая кожа, гипертермия, тахикардия, артериальная гипотония, атония кишечника, задержка мочи, нарушения глотания | Трициклические антидепрессанты, атропин, нейролептики, кодеин, колхицин, фуросемид, N-бутилскополамин, оксибутинин, пасленовые (например, белладонна, дурман душистый) |
| Холинергический синдром | Миоз, брадикардия, гипотония, повышение секреции, диарея, фибрилляция мышц, судороги, расстройство сознания, диспноэ | Е605, нервно-паралитическое отравляющее вещество, лекарства против деменции (АцХР — антагонисты) |
| Экстрапирамидальный синдром | Дискинезии, гиперкинезии | Нейролептики, метоклопрамид |
| Наркотический синдром | Расстройство сознания, гипотония, гиповентиляция, миоз | Бензодиазепины, алкоголь, опиаты |
| Серотониновый синдром | Расстройство сознания, нарушение ориентации, галлюцинации, судороги, мидриаз, лихорадка, потливость, дискинезии, тремор, атаксия | Ингибиторы моноаминоксидазы, СИОЗС, амфетамины, экстази, кокаин, литий |
| Синдром симпатомиметиков | Тахикардия, гипертония, судороги | Амфетамины, кокаин |
АцХР = рецепторы ацетилхолина; СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Побочные действия/передозировка препаратов — клиника и диагностика
| Группа веществ | Клиника и рекомендованная диагностика |
| Алкоголь | Стадии 1-4: эйфория-возбуждение-наркоз-асфиксия Расстройство сознания, нарушения координации, спутанность сознания/нарушение ориентации, потеря рефлексов, часто гипотермия, артериальная гипотония, тахикардия, нарушения регуляции дыхания, концентрация алкоголя в крови |
| Алкилфосфаты (например, пестициды Е605) | Холинергический синдром (=парасимпатомиметический) — обнаружение нитрофенола в моче, обнаружение действующего вещества в крови |
| Амфетамины (экстази), Метилфенидат | Тахикардия/нарушения сердечного ритма, артериальная гипертония, тахипноэ, тошнота/рвота, ажитация, эйфория, невроз страха, тремор, гиперрефлексия, бред, галлюцинации, мидриаз, сухость слизистых оболочек, гипертермия, головные боли, судорожные припадки — обнаружение в моче |
| Антиаритмические препараты (рецепторы бета-блокаторов, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон, антиаритмические препараты класса 1В и 1С; сердечные гликозиды) |
|
|
Препараты против деменции
|
|
| Антиконвульсивные препараты |
|
| Бензодиазепины | Усталость, нарушения сознания, иногда парадоксальная реакция с возбуждением/беспокойством, угнетение дыхания, артериальная гипотония, гипотермия, обнаружение в крови/моче Дифференциальный диагноз отмены бензодиазепина: потливость, вегетативный дисбаланс/вегетативные колебания, нарушение сна, тремор, гиперкинезии, атаксии, усиление рефлексов, нарушение зрения, парестезии/дизестезии, невроз страха, психомоторное беспокойство, возбуждение, нарушения концентрации, депрессивность, безучастность, судорожные припадки, бред |
| Каннабис—ТГК (тетрагидроканнабинол, гашиш, марихуана) | Бледность кожи, тахикардия, артериальная гипертония, иногда бронхоконстрикция, сухость слизистых оболочек, жажда, тошнота, рвота, головокружение, головные боли, покрасневшие глаза, гиперрефлексия, тремор, галлюцинации, обнаружение ТГК в моче |
| Кокаин |
|
| Цианид (синильная кислота) | Спутанность сознания, беспокойство, потливость, нарушения сознания, диспноэ, Нарушения сердечного ритма, гипотония, респираторная недостаточность, параличи, запах горького миндаля, розовая кожа |
| Интоксикация угарным газом (дымовые и выхлопные газы) | Головные боли, спутанность сознания, головокружение, нарушения сознания, судорожные припадки, респираторная недостаточность, нарушения сердечного ритма, гипотония — измерение артериального карбоксигемоглобина |
| Литий (выделяется, например, при дефиците натрия и калия, нехватке жидкости, нарушениях функции почек) | Тошнота, рвота, тремор, снижение уровня бодрствования, дизартрия, атаксия; при выраженной интоксикации судорожные припадки, шок, расстройство сознания вплоть до комы, остановка сердца — уровень лития в сыворотке (обычно >1,5 ммоль/л) |
| Блокаторы моноамино-оксидазы (например, моклобемид, селегилин, разагилин) | Тошнота, нарушения сознания, головокружение, возбуждение, тремор, ригидность, мышечная слабость, парестезии, дискинезии, судорожные припадки, гипертонические кризы, ортостатическая гипотония/коллапс, тахикардические аритмии, обнаружение в крови |
| Метанол | Раздражение слизистых оболочек, запах спирта, головокружение, головные боли, тошнота/рвота, абдоминальные боли, нарушение зрения вплоть до слепоты, метаболический ацидоз с гипокалиемией, гипотермия, диспноэ, судорожные припадки, отек мозга, отек легких, необратимое повреждение: синдром Паркинсона — типичная клиника (запах, тошнота, нарушение зрения), ацидоз Антидот: фомепизол |
| Метилксантины (например, теофиллин, кофеин) | Беспокойство/возбуждение, тошнота/рвота, головокружение, чувство страха, дрожь, тахикардия, тахипноэ, судорожные припадки — определение концентрации в крови |
| Нейролептики | Злокачественный нейролептический синдром, ранние дискинезии, индуцированная нейролептиками дистония, агранулоцитоз, нарушение сознания/бодрствования, судорожные припадки, артериальная гипотония, аритмии, гипо-/гипертермия, определение концентрации в крови |
| Опиаты, героин | Вначале иногда эйфория и аналгезия, затем расстройство сознания, безволие, угнетение дыхания, миоз, брадикардия, артериальная гипотония, гипорефлексия/арефлексия, обнаружение в крови/моче |
| Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) (например, дулоксетин, венлафаксин) | Расстройства сознания (от сонливости до комы), галлюцинации, судороги, мидриаз, тошнота, рвота, понос, гипертермия, тремор, гипотония/гипертония тахикардия, при тяжелых передозировках кардиотоксическое действие и иногда сердечная недостаточность, почечная недостаточность, серотониновый синдром — обнаружение в крови |
| Трициклические антидепрессанты | Периферический и/или центральный антихолинергический синдром, эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, артериальная гипотония, обнаружение в крови |
Проблемы в случае неотложных состояний, вызванных применением наркотиков/интоксикациями
- Отсутствие эмпатии со стороны врачей/ ухаживающего медицинского персонала
- Не оказывающие содействия пациенты
- Часто неясный анамнез
- Затрудненные условия обследования
- Часто «смазанные» симптомы
- Угроза аспирации, переохлаждения, падения, «алкогольной» аналгезии
- Нередко смешанные интоксикации
- Часто суицидальные попытки с приемом алкоголя+наркотики
Клинический случай
58-летний алкоголизированный пациент (уровень алкоголя в крови: 2,5 промилле) доставлен в клинику в состоянии после падения. При поступлении пациент вялый, ориентация ограничена, понимание относительное. Внешне травмы не распознаются, болей пациент не чувствует. Пациент оставлен до протрезвления на полу приемного отделения. Поздно вечером мгновенно развивается гемипарез справа, анизокория зрачков (слева > справа) и выраженное нарушение сознания. На КТ выявляется массивная эпи-дуральная гематома вследствие перелома основания черепа, которую сразу же удалили.
Диагностика интоксикации и передозировки препаратами
При сборе анамнеза у пациента/другого лица следует спросить:
- Что было принято, когда и в каком количестве?
- Какое лечение проводилось до этого?
- Какие имеются основные заболевания (наркозависимость, психиатрические заболевания), какие препараты пациент длительно принимает?
- Прощальные записки, упаковки от таблеток, шприцы, емкости с химикатами?
- Кроме того, к диагностическим мероприятиям относятся:
- Рутинная лабораторная диагностика (анализ крови, электролитов, параметры функций почек и печени, тиреотропный гормон, С-реактивный белок, глюкоза крови, свертываемость)
- Скрининг на наркотики
- Анализ газов крови у пациентов в бессознательном состоянии.
В качестве возможных дифференциальных диагнозов следует учесть:
- Метаболические нарушения, такие как гипогликемия, уремия, гепатическая энцефалопатия, тиреотоксикоз и т.д.
- Нарушения функции ЦНС вследствие энцефалита, кровоизлияния, инфаркта, масс-эффекта
- Тяжелую инфекцию /сепсис.
Лечение интоксикации и передозировки препаратами
Общие терапевтические мероприятия
Пациентов с нарушениями сознания всегда помещают в отделение непрерывного наблюдения, поскольку в противном случае можно пропустить осложнения, такие как дыхательная недостаточность, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, нарушения электролитного баланса, психотические эпизоды и судорожные припадки.
Кроме того проводят следующие мероприятия:
- Отменяют провоцирующие вещества/ препараты
- Стабилизируют систему кровообращения:
- в случае гипотонии при признаках эксикоза/вазодилатации, восполняют жидкость (иногда катехоламины)
- в случае гипертонии, урапидил, клонидин
- устраняют нарушения сердечного ритма (например, блокаторами бета-рецепторов при серотониновом синдроме).
- Обеспечивают дыхание: дают кислород пациентам с помутнением сознания, коматозным пациентам своевременно проводят интубацию (также в качестве защиты от аспирации), устанавливают желудочный зонд.
- При ажитации/ажитированном бреде, бензодиазепины (диазепам, лоразепам), иногда в комбинации с галдолом 5-10 мг внутривенно в качестве краткой инфузии.
- При гипогликемии, глюкоза 40% внутривенно.
- Первичная элиминация отравляющих веществ:
- в случае если наркотики и алкоголь вызывают рвоту (но не при интоксикациях кислотами, основаниями, растворителями), по показаниям промывают желудок. — 50 г активированного угля дают взрослым пациентам перорально или через желудочный зонд. Это средство, однако, неэффективно при отравлениях кислотами или основаниями, алкоголем, метанолом, таллием, железом, цианидами.
- Вторичная элиминация отравляющих веществ: форсированный диурез (прежде всего при амфетаминах и барбитуратах), гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез
- Поддерживают/восстанавливают нормотермию (при лихорадке: охлаждение поверхности тела, медикаментозное понижение температуры тела)
- Смотря по обстоятельствам, начинать парентеральное питание
- Проводят профилактику тромбоза, пневмонии, пролежней
Внимание: риск аспирации у пациентов с нарушениями сознания, поэтому, по показаниям, предварительная интубация.
Специальная терапия
Специальные терапевтические мероприятия при передозировках и интоксикациях различными веществами или группами веществ и при синдромах
| Группа веществ/синдром | Лечение |
|---|---|
| Алкоголь |
|
| Алкилфосфаты (различные пестициды, например, Е605 и растворители) |
|
| Амфетамины |
|
| Антиаритмические препараты (рецепторы бета-блокато-ров, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон, антиаритмические препараты класса 1В и 1С) |
|
| Бензодиазепины | Острое состояние: флумазенил (Anexate) |
| Интоксикация угарным газом |
|
| Литий |
|
| Метанол |
|
| Метилксантины (например, теофиллин, кофеин) |
|
| Нейролептики |
|
| Опиаты |
Внимание: два разных препарата метадона—левометадон (L-Polamidon) и декстрометадон (Methaddict); левометадон в два раза сильнее декстрометадона, то есть он применяется в половинной дозе; для замещения применяются также диаморфин или бупренорфин |
| Трициклические антидепрессанты | Элиминация отравляющего вещества, по показаниям антиконвульсанты, антиаритмики, жидкость, компенсация ацидоза; при антихолинергическом синдроме: физиостигмин |
| Цианиды (синильная кислота) | 4-DMAP (4-диметиламинофенол): 3-4 мг/кг массы тела внутривенно + тиосульфат натрия:100 мг/кг массы тела внутривенно |
| Антихолинергический синдром | Физиостигмин вначале до 6 мг внутривенно, затем 1-4 мг/час через перфузор |
| Экстрапирамидальный синдром | Бипериден |
| Серотонинергический синдром |
|