Обследование стоматологического пациента
Первое рутинное стоматологическое обследование должно проводиться в возрасте 1 года или при прорезывании первого зуба.
Последующие обследования нужно проводить с 6-месячными интервалами или при возникновении симптомов. Осмотр рта является частью каждого общего физикального обследования. Оральные симптомы для многих системных заболеваний являются уникальными, иногда патогномоничными и могут быть первыми признаками заболевания. Рак полости рта может быть выявлен на ранней стадии.
Врач должен всегда обследовать ротовую полость и уметь выявлять основные ее заболевания, особенно возможный рак. Тем не менее консультация у стоматолога необходима для оценки доброкачественных изменений, так же как для пациентов с проблемами зубов. Кроме того, пациентам с ксеростомией, необъяснимым отеком или болью в полости рта, лица или шеи требуется консультация стоматолога. Дети с аномальными фациями (которые также могут иметь стоматологические пороки развития, требующие коррекции) должны быть оценены врачом-стоматологом. При лихорадке неясного генеза или системной инфекции неизвестной этиологии нужно оценить наличие заболеваний зубов. Консультация у стоматолога нужна перед проведением лучевой терапии головы и шеи и желательна до начала химиотерапии.
Общие стоматологические расстройства рассмотрены в Общих стоматологических заболеваниях. Стоматологические неотложные состояния, в т.ч. зубная боль, рассмотрены в Стоматологической скорой помощи. Другие симптомы зубов и полости рта рассмотрены в Симптомах заболеваний зубов и полости рта.
Основы гериатрии
С возрастом слюноотделение в покое снижается и может быть дополнительно уменьшено лекарственными средствами, хотя выделение слюны при потреблении пищи обычно достаточное. Сглаженные бугорки изношенных зубов и слабость жевательных мышц может сделать жевание утомительным, нарушая потребление пищи. Потеря костной массы челюсти (особенно альвеолярной части), сухость во рту, истончение слизистой оболочки полости рта и нарушение координации движений губ, щек и языка может затруднить сохранение зубного протеза. Вкусовые рецепторы становятся менее чувствительными, поэтому пожилые люди могут добавлять большое количество приправ, в частности соли (которая вредна для некоторых лиц) или они могут потреблять очень горячие продукты для усиления вкуса, иногда обжигая атрофическую слизистую оболочку полости рта. Рецессия десны и сухость во рту способствуют развитию кариеса корня зуба. Несмотря на эти изменения, улучшенная гигиена полости рта значительно снижает распространенность потери зубов и наиболее пожилые люди могут рассчитывать на сохранение своих зубов.
Плохое состояние полости рта способствует плохому питанию, что ухудшает общее состояние здоровья. Стоматологические заболевания (особенно периодонтит) связаны с 2-кратным увеличением риска ишемической болезни сердца. Беззубые пациенты не могут иметь периодонтита (потому что они не имеют пародонта), хотя пародонтит, возможно, привел к потере ими зубов. Аспирационная пневмония у пациентов с пародонтитом может быть вызвана анаэробными организмами и имеет высокую смертность . Тяжелые бактериемии вторичные по отношению к острой или хронической зубной инфекции, могут способствовать образованию абсцессов головного мозга, тромбоза кавернозного синуса, эндокардита, ассоциированных с протезами инфекций и лихорадок неясного генеза.
Некоторые оральные симптомы и возможные причины
| Симптомы | Причины |
|---|---|
| Кровотечение или боль при чистке зубов (распространены) | Острый некротический язвенный гингивит (редко). Геморрагический диатез. Гингивит (наиболее распространен). Лейкемия |
| Боль в ушах, со слое пациента (довольно часто) | Воспаление участка десны вокруг частично прорезавшегося третьего моляра нижней челюсти (перикоронит). Локализованный остеит (сухое гнездо) после удаления нижнего моляра |
| Боль в лице, голове или шее (редко, за исключением плохо подогнанных стоматологических устройств или темпоромандибулярных расстройств) | Синдром Игла. Инфекция. Неправильный прикус. Оккультные поражения низкоуровневой анаэробной инфекцией, распространяющейся на кости. Плохо прилегающие стоматологические приборы. Спазм жевательных мышц. Темпоромандибулярные расстройства |
| Онемение лица или парестезии (редко, за исключением пациентов с инсультом) | Опухоль антрума или носоглотки. Опухоли ствола мозга. Удаление нижнего моляра, вызвавшее повреждения нижнего альвеолярного нерва. Рассеянный склероз. Опухоли ротовой полости (редко). Инсульт. Вирусная инфекция |
| Жевательная усталость (редко, за исключением плохо подогнанных протезов) | Врожденные мышечные или нервно-мышечные расстройства (у молодых людей). Миастения (кардиальный симптом). Плохо смыкающиеся искусственные зубные протезы (у пожилых людей) |
| Боль при жевании или плохое функционирование челюсти (редко) | Гигантоклеточный (временный) артериит. Ревматическая полимиалгия |
| Потеря массы тела (довольно часто) | Плохо прилегающие стоматологические Устройства. Стоматит. Темпоромандибулярное расстройство. Слишком свободно расположенные, малочисленные или болезненные зубы |
Некоторые заболевания, вовлекающие преимущественно оральные области
| Участок | Расстройство или поражение | Описание |
|---|---|---|
| Губы |
Актиническая атрофия | Истонченная атрофичная слизистая оболочка с областями эрозии; предрасполагает к неоплазии |
| Ангионевротический отек | Острый отек | |
| Угловой хейлит (хейлоз) | Трещины кожи в углах рта, часто с мацерацией | |
| Гландулярный хейлит | Увеличенные, узловатые губные железы с воспаленными расширенными выводными протоками; иногда вывернутые, гипертрофированные губы | |
| Гранулематозный хейлит | Диффузно опухшие губы, преимущественно нижняя | |
| Мультиформная эритема | Множественные буллы, быстро разрывающиеся, оставляя геморрагические язвы; включает синдром Стивенса - Джонсона | |
| Эксфолиативный хейлит | Хроническая дескваматизация поверхностных клеток слизистой оболочки | |
| Кератоакантома | Доброкачественная, локально деструктивная эпителиальная опухоль, напоминающая плоскоклеточный рак; регрессирует спонтанно течение порядка 6 мес | |
| Синдром Пейтца - Егерса | Коричневато-черные пятна меланина, с желудочно-кишечным полипозом | |
| Вторичный простой герпес | Кратковременный (<10 дней) пузырек с последующим образованием небольшой болезненной язвы на границе покраснения (общий) | |
| Бородавки вульгэные (бородавки) | Галькоподобная поверхность | |
| Слизистая оболочка полости рта | Аспириновое жжение | Болезненные белые области; когда их стирают, обнажается воспаленный участок |
| Гранулы Фордайса | Кремового цвета макулы около 1 мм в диаметре; доброкачественные; аберрантные сальные железы | |
| Вирусная пузырчатка полости рта | Небольшие изьязвленные пузырьки; инфекция вирусом Коксаки у маленьких детей; мягкие | |
| Герпетическая ангина | Пузырьки в задней части ротовой полости | |
| Воспалительная фиброма | С гладкой поверхностью, куполообразные, без ножки | |
| Коревая сыпь на слизистой оболочке щеки и языка | Крошечные серовато-белые макулы, с красными краями вблизи устья протока околоушной железы; предшественник кори | |
| Lineaalba | Тонкая белая линия, как правило, билатеральная, на уровне плоскости смыкания; доброкачественная | |
| Поражение от бездымного табака | Белое или серое рифленое; обычно позади нижней губы; приводит к раку | |
| Веррукозная карцинома | Медленно растущая, экзофитная, как правило, хорошо дифференцированная; в месте контакта с нюхательным табаком; метастазы необычны, развиваются в конце | |
| Белый губчатый невус | Густые белые складки на большей части слизистой оболочки рта, кроме десен; доброкачественные | |
| Небо | Инфекционный мононуклеоз | Петехии на стыке твердого и мягкого неба |
| Саркома Капоши | Безболезненные макулы от красного до фиолетового цвета, прогрессирующие в болезненные папулы | |
| Некротическая сиалометаплазия | Большая, быстро развивающаяся язва, часто безболезненная; является очень злокачественной; заживает спонтанно через 1-3 мес | |
| Папиллярная воспалительная гиперплазия | Красная губчатая ткань, заменяемая волокнистыми складками ткани; текстура бархатистая; доброкачественная; возникает под плохо подогнанными протезами | |
| Нёбо курильщика трубки (никотиновый стоматит) | Красные точечные области являются протоками слюнных желез, проявляющимися красными пятнами, окруженными лейкоплакией (часто тяжелой, обычно доброкачественной) | |
| Вторичный простой герпес | Небольшие папулы, быстро сливающиеся в группы язв (редко) | |
| Торус палатинус | Чрезмерный рост кости по средней линии; доброкачественная | |
| Гранулематоз Вегенера | Летальная гранулема средней линии с разрушением, секвестрацией и перфорацией костной ткани | |
| Язык и дно ротовой полости | Анкилоглоссия | Язык не может высовываться изо рта; речь затруднена |
| Доброкачественная лимфоэпителиальная киста | Желтоватый узелок на вентральной части языка или передней части дна ротовой полости | |
| Доброкачественный мигрирующий глоссит (географический язык, мигрирующая эритема) | Измененные структуры гиперкератоза и эритемы на спинке и краях; десквамированные нитевидные сосочки, собранные в нерегулярные кольцеобразные паттерны, часто с воспаленным центром и белыми или желтыми краями | |
| Дермоидная киста | Отек дна ротовой полости | |
| Увеличение языка (макроглоссия) | Локализованное или генерализованное,в зависимости оттого, сколько зубов отсутствует; прилегающие зубы могут сделать вмятину на языке, расширение задней части ассоцировано с обструктивным апноэ сна и храпом | |
| Расщепленный (скротальный) язык | Глубокие борозды на боковых и спинной сторонах | |
| Глоссит | Красный болезненный язык; часто вторичен по отношению к другим состояниям, аллергический или идиопатический | |
| Волосатый язык | Темные удлиненные нитевидные сосочки | |
| Linea alba | Тонкий белая линия по бокам языка, как правило, билатеральная | |
| Тиреоидное узелковое образование языка | С гладкой поверхностью узловатая масса фолликулов ткани щитовидной железы, на дальней задней части спинки языка, как правило, по средней линии | |
| Ангина Людвига | Болезненный отек под языком; может нарушить проходимость дыхательных путей, перемещая язык выше и назад | |
| Средний ромбовидный глоссит | Красное (обычно) пятно по средней линии языка, без сосочков; бессимптомное | |
| Неврилеммома | Стойкие отеки, иногда на ранее травмированном месте; могут быть болезненными | |
| Злокачественная анемия | Гладкий бледный язык, часто с глоссалгией или глоссопирозом | |
| Ранула | Большие мукоцеле, пронизывающие челюстно-подъязычную мышцу; может опускаться вглубь шеи; опухшее дно ротовой полости | |
| Киста щитовидно-язычного протока | Отек по средней линии, который движется вверх при высовывании языка | |
| Туберкулез | Язвы на спинке языка (твердые), шейный лимфаденит | |
| Слюнные железы | Доброкачественное лимфоэпи-телиальное поражение (болезнь Микулича) | Одностороннее или двустороннее расширение слюнных желез, часто с сухостью во рту и глазах |
| Сиаладенит | Отек, часто болезненный; доброкачественный | |
| Сиалолитиаз | Отек (например, дна ротовой полости), усиливающийся во время приема пищи или при употреблении солений | |
| Синдром Шегрена | Системное заболевание, вызывающее сухость слизистых оболочек | |
| Ксеросгомия | Сухость во рту, как правило, вызванная приемом препаратов | |
| Различные | Острый герпетический гингивостоматит | Обширные язвенные везикулы; всегда присутствуют на деснах; возможна другая локализация; обычно у маленьких детей |
| Синдром Бехчета | Множественные язвы в полости рта, сходные с таковыми при афтозном стоматите; также включает сухость глаз | |
| Рубцующийся пемфигоид | Буллы, быстро вскрывающиеся с образованием язв; повреждения глаз развиваются после поражения ротовой полости; возникают на альвеолярной слизистой оболочке и в преддверии | |
| Остроконечные кондиломы | Передающиеся половым путем бородавки, формирующие группы в форме цветной капусты | |
| Дискератоз | Развивается с эритроплакией (красный),лейкоплакией (белое пятно на слизистой оболочке, которое не стирается) и смешанными красными и белыми поражениями; предраковое состояние | |
| Гемангиома | Поражения от фиолетового до темно-красного цвета, сходные с пятнами от портвейна; доброкачественное | |
| Наследственная геморрагическая телеангиэктазия | Локализованные расширенные кровеносные сосуды | |
| Красный плоский лишай | Кружевной узор (стрии Уикхема), иногда эрозивный; может стать злокачественным; наиболее распространен на слизистой оболочке щек, боковой поверхности языка | |
| Лимфангиома | Локализованный отек или обесцвечивание; доброкачественное; наиболее часто возникает на языке | |
| Мукоцеле (слизистая ретенционная киста) | Мягкий узелок; если поверхностный, покрыт тонким эпителием; голубоватого цвета; наиболее часто возникает на губах и дне ротовой полости | |
| Нома | Небольшой пузырек или язва, которые быстро увеличиваются и становятся некротическими | |
|
Пемфигоид |
Маленькие желтые или геморрагические напряженные буллы; могут присутствовать несколько дней до разрыва; наиболее распространены на слизистой оболочке преддверия и альвеол | |
| Пемфигус | Буллы, быстро вскрывающиеся с образованием язв; может быть фатальным без лечения | |
| Язвы, рецидивирующий афтозный стоматит | Небольшие болезненные язвы или большие болезненные рубцующиеся язвы (две различных состояния) | |
| Сифилис | Твердый шанкр (красная папула, быстро развивающаяся в безболезненную язву с серозно-геморрагической коркой), слизистый патч, гумма |
Анамнез стоматологического пациента
Важные стоматологические симптомы включают кровотечение,боль,неправильный прикус,ново-образования, онемение или парестезии и проблемы с жеванием; длительные стоматологические симптомы могут уменьшить прием пищи, что приводит к потере веса. Общие сведения включают потребление алкоголя или табака и системных проявлений, таких как лихорадка и потеря массы тела.
Физикальное обследование стоматологического пациента
Для тщательного осмотра требуется хорошее освещение, языковая лопатка, перчатки и марлевая прокладка. Полные или частичные протезы удаляют, чтобы можно было увидеть лежащие под ними мягкие ткани.
Большинство врачей используют светильник, одеваемый на голову. Однако поскольку свет не может быть точно выровнен по оси зрения, трудно избежать затенения в узких участках. Лучшего освещения удается добиться с использованием надеваемого на голову стоматологического сферического зеркала; врач смотрит через отверстие в центре зеркала, так что освещение всегда направлено вдоль зрительной оси. Стоматологическое зеркало отражает свет от источника (любой лампы накаливания), установленного за пациентом и немного в стороне, и для его эффективного использования требуется практика.
Врач изначально осматривает лицо на наличие асимметрии, различных образований и поражений кожи. Небольшая асимметрия лица является обычной, но более выраженная асимметрия может указывать на скрытые расстройства, врожденные либо приобретенные. Зубы осматривают на предмет формы, ровности, наличия дефектов, мобильности, цвета и наличия прикрепленных бляшек, белого вещества (мертвых бактерий, остатков пищи, дескваматированных эпителиальных клеток) и зубного камня.
Легко постукивают по зубам депрессором языка или ручкой зеркала для оценки их болезненности (перкуторная чувствительность). Перкуторная болезненность предполагает глубокий кариес, вызвавший некроз пульпы с периапикальным абсцессом или тяжелым заболеванием периодонта. Перкуторная чувствительность или боль при кусании также может указывать на неполный перелом зуба. Перкуторная чувствительность в нескольких соседних зубах верхней челюсти может быть результатом гайморита. Болезненность при пальпации вокруг верхушек зубов также может указывать на абсцесс.
Свободные зубы обычно являются признаком тяжелого заболевания пародонта, но могут быть вызваны бруксизмом (сжимание или скрежет зубами) или травмой, повреждающей ткани пародонта. Редко зубы начинают шататься, когда альвеолярная кость разрушается подлежащим новообразованием. Опухоль или системная причина альвеолярной потери костной массы (например, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, остеопороз, синдром Кушинга) подозревается, когда зубы ослаблены и тяжелая доска и исчисление отсутствуют.
Зубной камень - это минерализованный зубной налет, содержащий бактерии, остатки пищи, слюну и слизь с солями Ca и фосфатами. После удаления зубного камня зуб почти незамедлительно покрывается мукополисахаридной пленкой. Примерно через 24 ч бактериальная колонизация превращает пленку в бляшки. Примерно через 72 ч бляшки начинают кальцифицироваться, превращаясь в зубной камень. Если зубные камни присутствуют, они располагаются преимущественно на язычной (внутренней) поверхности нижних передних зубов возле отверстий протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез (протоков Уортона) и на буккальной (щечной) поверхности верхних моляров вблизи отверстий протоков околоушных желез (протоки Стенсена).
Кариес (разрушение зубов) сперва возникает как дефект зубной эмали. Кариес затем проявляется как белые пятна, позже становящиеся коричневыми.О
Абразия (износ жевательных поверхностей) может произойти из-за жевания абразивных продуктов или табака или из-за износа, сопровождающего старение, но это обычно указывает на бруксизм. Другая распространенная причина - абразия фарфоровой коронкой в месте ее контакта с эмалью, поскольку фарфор значительно тверже эмали. Абразия делает жевание менее эффективным и является причиной того, что некариозные зубы становятся болезненными, когда эрозия эмали обнажает подлежащий дентин, который чувствителен к прикосновениям и к изменению температуры. Стоматолог может уменьшить чувствительность таких зубов или восстановить анатомию зуба путем установки коронки или накладки на сильно изношенные зубы. В редких случаях корневой чувствительности вовлеченный корень может быть десенситизирован за счет аппликации фторида приложений или дентин-склеивающих веществ.
Деформированные зубы могут указывать на нарушение развития или эндокринное расстройство. Мелкие зубы наблюдаются при синдроме Дауна. При врожденном сифилисе резцы могут быть небольшими в режущей трети, что приводит к приобретению ими формы колышка или отвертки с выемкой в центре режущего края, а также 1-й моляр небольшой, с маленькой жевательной поверхностью и шероховатой, дольчатой, часто гипоплазированной эмалью (шелковичные моляры). Акромегалия обусловливает избыток цемента в корнях, а также расширение челюстей, поэтому зубы могут быть широко расставленными. Акромегалия может также вызвать образование открытого прикуса в зрелом возрасте. Врожденные узкие боковые резцы могут развиться в отсутствие системного заболевания. Чаще всего врожденно отсутствуют третьи моляры, а затем верхние резцы и вторые нижние премоляры.
Дефекты цвета зуба необходимо отличать от потемнения или пожелтения, обусловленных пищевыми пигментами, старением, и, что самое важное, курением. Пораженные зубы под действием ультрафиолетового света флуоресцируют определенным цветом, соответствующим конкретному использованному тетрациклину.
Дефекты зубной эмали могут быть вызваны рахитом, что приводит к формированию неровной, неправильной полосы в эмали. Любое длительное лихорадочное заболевание во время одонтогенеза может вызвать формирование постоянной тонкой меловой «изъеденной» эмали или просто белого обесцвечивания, видимого после вскрывания зуба. Амелогенез несовершенный, доминантное заболевание аутосомное, вызывает тяжелую гипоплазию эмали. Хроническая рвота и рефлюкс могут вызвать декальцификацию зубных коронок, в первую очередь на внутренней поверхности верхних передних зубов. Хроническое вдыхание кокаина может привести к обширной декальцинации зубов, поскольку этот наркотик распадается в слюне на основание и НС1. Постоянное употребление метамфетамина заметно повышает частоту кариеса («метамфитаминовый рот»).
Пловцы, которые проводят много времени в хлорированной воде бассейнов, могут потерять эмаль на внешней лицевой/буккальной стороне зубов, особенно верхних резцов, клыков и первых премоляров. Если в воду бассейна для корректировки pH добавляют натрия карбонат, образуется коричневый зубной камень, но он может быть удален при чистке зубов.
Губы пальпируют. У пациента с открытым ртом осматривают буккальную слизистую оболочку и преддверие с помощью языковой лопатки; при этом осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок и ротоглотку. Пациента просят вытянуть язык, насколько это возможно, открывая его спинку, и двигать высунутым языком насколько это возможно в каждую сторону, чтобы можно было увидеть его заднюю поверхность. Если пациент не высовывает язык достаточно далеко, чтобы стали видны валиковидные сосочки, осматривающий захватывает кончик языка марлевым тампоном и вытягивает его. В этом случае язык поднимают, чтобы осмотреть его вентральную поверхность и дно ротовой полости. Осматривают зубы и десны. Нужно обращать внимание на аномальное распределение ороговевшей или некератинизированной слизистой оболочки полости рта. Ороговевшие ткани, которые возникают в обычно некератинизированных участках, имеют белый цвет. Это аномальное состояние называется лейкоплакия и требует проведения биопсии, поскольку оно может быть злокачественным или предраковым. Более угрожающая, но истонченная область слизистой оболочки. Эти красные области называются эритроплакией, если они сохраняются по крайней мере 2 нед, особенно на брюшной поверхности языка и дне ротовой полости, предполагают дисплазию, карциному или рак.
Руками в перчатках осматривающий пальпирует преддверие и дно ротовой полости, в т.ч. подъязычную и подчелюстную железы. Чтобы пальпация была более комфортной, экзаменатор просит пациента расслабить рот, держа его открытым достаточно широко для обеспечения доступа.
Височно-нижнечелюстной сустав оценивают на предмет наличия отклонений в челюсти при открытии и с помощью пальпации головки переднего мыщелка сзади от наружного слухового прохода. Осматривающий затем помещает мизинцы во внешние ушные каналы и подушечками пальцев слегка толкает вперед, в то время как пациенты широко открывают рот и закрывают его 3 раза. Пациенты также должны быть способны комфортно открывать рот достаточно широко, чтобы поместить три своих пальца вертикально между резцами (как правило, на 4-5 см). Тризм, невозможность открыть рот могут указывать на темпоромандибулярное заболевание (наиболее частая причина), перикоронит, склеродермию, артрит, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, вывих темпоромандибулярного диска, столбняк или перитонзиллярный абсцесс. Необычно широкое отверстие предполагает подвывих или синдром Элерса - Данло тип III.
Процесс отбеливания зубов
| Проводится | Применяемые компоненты | Комментарии |
|---|---|---|
| Дантистом в офисе | Концентрированный водорода пероксид применяется для зубов, которые подвергаются воздействию света или лазера | Очень эффективно Десны, кожа и глаза должны быть защищены |
| Пациентам дома | 6% мочевины пероксид (при нанесении превращается в 3% водорода пероксид) и загуститель, содержащий сополимеры акриловой кислоты, связанной с полиалкенилполиэфиром, вносят в специально изготовленный лоток | Очень эффективно |
| Пациентам (препараты, отпускаемые без рецепта) | ||
| Коммерческие отбеливающие полоски | Состоят из карбамида пероксида | Очень эффективно |
| Отбеливающая зубная паста | Обычно содержит карбамида пероксид или водорода пероксид | Средняя эффективность |
| Отбеливание красителем | Обычно состоит из диоксида титана | Не очень эффективно |
Тестирование стоматологических пациентов
Новому пациенту или тем, кому требуется обширное лечение, стоматолог проводит рентген всей ротовой полости. Это серия из 14-16 периапикальных снимков, чтобы показать корни и кости плюс 4 снимка с прикусным устройством для выявления раннего кариеса между задних зубов. Современные методы снижают радиационное облучение до уровня, близкого к незначительному уровню. Пациенты с высоким риском кариеса (т.е. имеющие кариес, выявленный в ходе диспансеризации, получавшие много реставраций или имеющие периодически возникающий кариес на ранее восстановленных зубах) должны проходить рентген с прикусным устройством каждые 12 мес. В противном случае рентген с прикусным устройством показан каждые 2-3 мес.