Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний в амбулаторной практике

Боли в области нижних конечностей

Боли в области нижних конечностей являются довольно частой причиной обращения к хирургу в амбулаторной практике. Причины могут быть разные, но наиболее частой причиной являются следующие заболевания:

1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Артрозы суставов н\к, заболевания околосуставных тканей.
3. Облитерирующие заболевания артерий н\к.
4. Заболевания вен нижних конечностей.
5. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Как можно провести диффдиагностику этих заболеваний?

Необходимо отметить, что в настоящее время, учитывая широкие возможности инструментальной диагностики, некоторые врачи не считают нужным тщательно собрать анамнез, провести внимательный осмотр больного со скрупулезной проверкой симптомо-комплекса возможных заболеваний. Они сразу же направляют больного на различные исследования. Конечно же, при этих исследованиях можно получить важную информацию. Но иногда бывает так, что не зная, в каком направлении исследовать больного, врачи получают информацию, которая не позволяет уточнить диагноз. Т. е. точную причину жалоб больного выяснить не удается и поэтому назначенное лечение не дает эффекта. Как показывает опыт, в большинстве случаев, если как следует провести физикальный осмотр, расспросить больного, можно понять в чем причина обращения больного и правильно ставить диагноз даже без инструментального исследования. Очень часто, из-за дефицита времени, больному не уделяется должное внимание и больной направляется на ненужное исследование. Например, больной обращается с болями в ногах, а врач, увидев варикозные вены ног, сразу направляет больного на ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей. Другие наугад назначают рентгенографию суставов или позвоночника. При этом нередко лечение назначается на основании случайных находок на основании этих исследований. Это отнимает много времени как у специалистов-диагностов, так и у самих больных. Поэтому было бы полезно описать некоторые приемы для постановки диагноза уже во время первого приема.

Одним из приемов дифференциальной диагностики является постепенное исключение всех возможных в данной конкретной ситуации заболеваний.

При болях в области бедра необходимо проверить все движения в тазобедренном суставе. Если они не ограничены, безболезненны, мы можем исключить коксартроз. При коксартрозе нередко движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны (хотя бывают случаи, когда на рентгенограмме признаки коксартроза, а боль и ограничение движений в суставе не выражены). При этом пальпация контуров сустава может быть болезненна. Если движения в тазобедренном суставе не ограничены, но при ротационных движениях и отведении появляется боль в области наружной поверхности сустава, плюс к этому пальпация в области большого вертела бедра резко болезненна, то речь скорее всего идет о трохантерите бедра. При трохантерите бедра нередко так же болезненна пальпация по наружной поверхности бедра вплоть до границы н\3 и ср\3 бедра. Отличить коксартроз от трохантерита так же может помочь такой признак: при коксартрозе часто характерны боли при ходьбе, боли в покое, особенно ночью, обычно вне зависимости от положения тела; а при трохантерите больные отмечают, что не могут лежать (спать) на больном боку (на стороне трохантерита).

Если нет признаков коксартроза и трохантерита, необходимо исключить остеохондроз. Для остеохондроза характерны боли, усиливающиеся или появляющиеся вечером или ночью, днем эти боли исчезают или больные их не замечают. Часто можно выявить положительные симптомы натяжения (симптом Ласега 1). Нередко больные жалуются на боли в обеих ногах без точной локализации, ноющего характера, без связи с ходьбой, обычно в покое, онемение ног, слабость в ногах — это тоже частые признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При коксартрозах и трохантеритах больные могут жаловаться на иррадиацию болей в коленный сустав. В некоторых случаях коленный сустав оказывается интактным, а бывают случаи сочетанного поражения тазобедренного и коленного сустава на одной конечности.

Если больные жалуются на боли в мышцах ног (обычно бедра и голени), необходимо в первую очередь исключить облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Необходимо выяснить условия возникновения этих болей, продолжительность болей и провоцирующие факторы. Если боли появляются только при ходьбе, после прохождения определенного расстояния, часто сопровождаются судорогой мышц (голени или бедра, обычно на одной стороне) и быстро проходят после остановки и кратковременного отдыха, то скорее всего, речь идет о облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. При остеохондрозе боли чаще беспокоят в покое, или при движениях туловища, и четкой связи болей с ходьбой нет. Боли при остеохондрозе при движениях, наоборот, могут уменьшаться. Кроме того, при облитерирующих заболеваниях артерий пульсацию артерий на стопах и голенях часто невозможно определить, а при остеохондрозе мы можем определить отчетливую пульсацию на артериях стопы и голени (если, конечно, нет сочетания обоих заболеваний).

Нередко больные сами вводят врачей в заблуждение жалобами наподобие «у меня вены болят». Действительно у таких больных визуально определяются в различной степени расширенные вены, но это еще не означает, что причиной болей являются вены. Во-первых, очень много пациентов с варикозными венами, но у них нет жалоб. Во вторых, очень часто встречается ретикулярный варикоз нижних конечностей, при этом больные часто не предъявляют никаких жалоб, имеет место только косметический дефект. Поэтому даже если видны варикозные вены, вы должны провести дифференциальную диагностику.

Боли и отечность в области голеностопного сустава и в н\3 голени

Возможные, наиболее частые причины:

1. артроз голеностопного сустава, первичный или посттравматический.
2. артрит ревматоидный.
3. последствия травмы голеностопного сустава и связочного аппарата (разрывы, растяжения связок).
4. посттромботическая болезнь.
5. воспалительные заболевания мягких тканей (инфицированные потертости и др.).

Дифференциальную диагностику проводят с назначением биохимии крови (Ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антистрептолизин О, мочевая кислота), УЗДГ вен нижних конечностей, рентгенографии.

Боли и судороги в икроножных мышцах, боли на задней поверхности голени

Возможные причины.

1. Варикозная болезнь.
2. Облитерирующий атеросклероз артерий н\к.
3. Тендинит ахиллова сухожилия.
4. Травма мышц,голени, миозит.
5. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
6. Пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом.
7. Плоскостопие, артроз суставов стоп.

При варикозной болезни боли обычно тупые, ноющие, для их обозначения даже больше подходит слово «тяжесть в ногах»; боль или тяжесть в ногах обычно появляется или максимальна во второй половине дня, ближе к вечеру. Боль или тяжесть в ногах максимальна при длительном стоянии на ногах, а не во время ходьбы. При этом при сильной тяжести и болях в ногах сами поверхностные вены могут быть несильно выражены. И, как показывает опыт, нередко четкой связи между выраженностью варикозного расширения поверхностных вен и жалобами больных нет. Можно встретить больных с достаточно выраженным варикозом, а жалоб они не предъявляют.

При облитерирующем атеросклерозе имеется четкая связь болей с дистанцией ходьбы. Боли появляются после прохождения определенного расстояния, достаточно сильные (больные вынуждены остановиться) и быстро проходят при остановке и отдыхе (через несколько минут). Больные также часто жалуются на чувство похолодания стоп. А при варикозной болезни больные, наоборот, отмечают «чувство жара» в ногах.

При тендините ахиллова сухожилия боль связана с нагрузкой на ногу, болит одна нога, боль локализована в нижней трети голени на задней поверхности, там же определяется боль при пальпации.

При травмах мышц голени должен быть соответствующий анамнез, если это острая травма, то имеются кровоподтеки (могут появиться на следующий день после травмы), отечность, боль также появляется при движениях в близлежащих » суставах.

При миозите мышц голени определяется боль при пальпации мышц голени, боль в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе (особенно с нагрузкой), так же появляется боль в мышцах голени при ходьбе. Отличить миозит от острого тромбоза глубоких вен голени может помочь следующий признак: для тромбоза характерна отечность голени, обычно довольно выраженная, боль при тромбозе на втором плане. А при миозите отечности, как правило, нет, а болезненность мышц сильнее выражена.

Боли в области голени при остеохондрозе обычно иррадиирующего характера. Нередко эти боли выражены в покое, вечером и ночью, днем во время ходьбы больные могут не замечать боли (во время ходьбы боли постепенно могут уменьшаться). Часто такие боли сопровождаются чувством онемения, покалывания, жжения в области голеней и стоп. Боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника могут так же беспокоить, но это вовсе не обязательно. Нередко, когда врач, исключив все остальные возможные причины болей, останавливается на остеохондрозе, некоторые больные даже удивляются («но, доктор, поясница же у меня не болит!»), но тем не менее остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессией нервных корешков может быть причиной болей в области голеней.