Боли в области грудной клетке: причины, лечение, симптомы, признаки
Легочные нарушения часто сопровождаются болями в грудной клетке.
Важно вначале определить этиологическую принадлежность этих симптомов. Центральную роль для дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет, в частности, установление различий между сердечными и несердечными причинами, а также острыми и хроническими симптомами.
Боль в грудной клетке — частое проявление заболевания сердца. Кроме того, она встречается при тревоге и страхе, заболеваниях лёгких, патологии мышечной, костной и пищеварительной системы.
Некоторые больные описывают не боль, а дискомфорт в грудной клетке, однако значение симптома остаётся тем же.
Характеристика болевого синдрома при ишемии миокарда
Есть несколько ключевых характеристик болевого синдрома при ишемии. Диагностика бывает затруднительной, и важно уметь определять боль ишемической природы на основании баланса признаков.
- Локализация. Боль локализуется в центре грудной клетки, так как нервные окончания иннервируют средостение и сердце.
- Иррадиация. Ишемическая боль, особенно высокой интенсивности, может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, в плечо и предплечье. Изредка боль может только иррадиировать или локализоваться в области спины. Если она сконцентрирована в левой половине грудной клетки и иррадиирует кнаружи, то причин этому может быть несколько: заболевания плевры и лёгких, тревога и страх, заболевания мышечной и костной системы.
- Характер боли. Боль тупая, сжимающая, давящая или «тяжёлая»; иногда описывают жжение, ноющие боли, но эта боль не острая, не колющая и не похожа на удар кинжалом. Часто возникает чувство одышки. Нередко больные акцентируют внимание на одышке, а не на боли. Характерен жест, которым показывают боль: открытой ладонью или сжимая кулак.
- Когда возникает боль. Ангинальная боль возникает во время (а не после) нагрузки. Боль может возникать или усиливаться при эмоциональном волнении, после обильной пищи или при выходе на холод. Увеличение венозного возврата (увеличение преднагрузки), возникающее при положении лёжа, также может провоцировать возникновение боли у пациентов с повышенной чувствительностью. Инфаркт миокарда может развиваться после одного или нескольких эпизодов стабильной или нестабильной стенокардии, а может быть первым проявлением заболевания.
- Боль при плевральных или перикардиальных поражениях обычно острая, заставляющая замереть. Мышечно-скелетные боли возникают при выполнении какого-то определённого движения (нагнуться, повернуться, потянуться).
- Характер возникновения. Если боль появляется после физической нагрузки, то это признак поражения мышечно-скелетной системы или психологических (психических) заболеваний. Боль при расслоении аорты, массивной лёгочной эмболии и пневмотораксе обычно очень интенсивная и внезапная.
- Некоторые особенности. Боль при инфаркте миокарда, расслоении аорты и массивной лёгочной эмболии часто сопровождается нарушениями автономной регуляции и включает рвоту, тошноту, потливость. Одышка при отёке лёгких развивается вследствие преходящей ишемической дисфункции ЛЖ, часто бывает главным и преимущественным симптомом при инфаркте миокарда или стенокардии (эквивалентная стенокардия). Одышка также возможна при лёгочных заболеваниях. Классические желудочно-кишечные симптомы (гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, пептическая язва или болезнь желчевыводящей системы) могут указывать на внесердечную причину болей; вместе с тем нарушения пищеварения во время нагрузки обычно имеют сердечные причины.
Причины боли в грудной клетке
- Беспокойство /эмоции
- Сердечные
- Ишемия миокарда (стенокардия).
- Инфаркт миокарда.
- Миокардит.
- Перикардит.
- Пролапс митрального клапана
- Аортальные
- Расслоение аорты
- Аневризма аорты
- Пищеводные
- Эзофагит.
- Синдром Мэллори—Вейса.
- Спазм пищевода.
- Лёгкие/плевра
- Бронхоспазм.
- Эмболия лёгкого.
- Инфаркт лёгкого.
- Рак.
- Пневмония.
- Туберкулёз.
- Трахеит.
- Заболевания соединительной ткани (редко).
- Пневмоторакс.
- Мышечно - скелетные
- Остеоартрит.
- Костохондрит (синдром Титце).
- Перелом/повреждение ребра.
- Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма).
- Повреждение межрёберных мышц.
- Неврологические
- Пролапс межпозвонкового диска.
- Опоясывающий лишай (Herpes zoster).
- Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки
Симптомы и диагностика болей в грудной клетке
| Заболевание | Характер симптомов и диагностика | |
|---|---|---|
| Заболевания сердца | Ишемия миокарда/ острый коронарный синдром | Обычно тупая, давящая загрудинная боль, чувство тяжести в груди, иррадиация в левую руку и шею, иногда сопровождается диспноэ; часто улучшение боли при приеме нитроглицерина (тринитрата глицерина). — 12-канальная ЭКГ, тропонин, эхокардиография, коронарная ангиография |
| Сердечная недостаточность и кардиомиопатии | Часто известный анамнез, клинически артериальная гипотония — эхокардиография для оценки насосной функции; рентгенография органов грудной клетки (увеличенное сердце, признаки застоя, плевральный выпот?) | |
| Тампонада перикарда | В зависимости от степени тампонады признаки ограниченной насосной функции или производительности выброса с тахикардией и артериальной гипотонией — эхокардиография, по показаниям КТ органов грудной клетки для валидизации результатов исследования | |
| Перикардит, пери-миокардит | Резкие боли с провокацией болевых ощущений при вдохе и кашле — аускультация (иногда шум трения, при влажном перикардите иногда ослабленный дыхательный шум); лабораторная диагностика (повышены С-реактивный белок и лейкоциты); эхокардиография (верификация выпота); ЭКГ (иногда ST-сегмент в форме вогнутой дуги, подъем без утраты R) | |
| Острый аортальный синдром | Внезапное начало сильно резкой боли в груди и/или спине, иногда иррадиация боли вдоль расслоения Отсутствует улучшение при приеме нитроглицерина; иногда разница в показателях пульса и артериального давления на разных сторонах — трансэзофагеальная эхокардиография; | |
| Острый аортальный синдром (расслоение аорты, пенетрирующая язва аорты) | КТ с контрастированием (или МРТ); для дальнейшего планирования терапии важна классификация расслоения аорты на тип А (расслоение проксимальнее левой подключичной артерии, обычно прямо вблизи клапана) и тип В | |
| Заболевания легких | Эмболия легких | Часто вариабельная симптоматика в зависимости от тяжести эмболии, типичны дополнительно тахикардия и диспноэ, повышенное кашлевое раздражение, иногда с кровохарканьем -* доказательство/исключение эмболии легких посредством спиральной КТ с контрастным средством; подтверждение нагрузки левого желудочка при эхокардиографии |
| (Клапанный) пневмоторакс | Типично дополнительно диспноэ; типичный анамнез: астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, механическая ИВ/1, установка катетера /кардиостимулятора, биопсия или травма грудной клетки —• перкуссия; аускультация (ослабленный дыхательный шум легкого); рентгенография органов грудной клетки (участок просветления различного размера латеральнее легкого с утратой легочных структур, при клапанном пневмотораксе смещение структур средней линии к противоположной стороне); иногда КТ органов грудной клетки при неясных результатах исследования | |
| Пневмония | Признаки инфекции (лихорадка) — аускультация (мокрые хрипы или крепитация обычно в базальных сегментах легкого); рентгенография грудной клетки (обычно односторонние инфильтраты, иногда образование выпота) | |
| Плеврит | Боли, прежде всего, при дыхательных движениях — аускультация; рентгенография грудной клетки — иногда сопутствующий выпот | |
| Заболевания скелета/ мышц | «Межреберная невралгия», растяжение мышечное напряжение, артроз | Более поверхностная, колющая боль провоцируется движением/вдохом, (локальная) болезненность при нажатии — типичный анамнез, исключение других причин, например, на основании лабораторных анализов, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки |
| Радикулярный болевой синдром вследствие компрессии корешков спинномозговых нервов | Как правило, односторонние латерализованные боли с иррадиацией в направлении грудины, иногда зависят от движений — типичный анамнез/клиника, иногда МРТ шейного/грудного отдела позвоночника | |
| Посттравматическое состояние (ушиб, перелом) | Соответствующий анамнез, иногда признаки ушиба/ гематомы -» рентгенография органов грудной клетки (диагноз или исключение перелома) | |
| Заболевания ЖКТ | Рефлюкс-эзофагит | Боль скорее жгучая, обычно только загрудинная → эзофагогастроскопия |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Симптомы рефлюкса, отрыжка, чувство тяжести в груди, особенно после приема пищи → глоток бариевой взвеси и эндоскопия | |
| Синдром Меллори-Вейсса (продольный разрыв слизистой оболочки пищевода) | Торакальная/эпигастральная боль, рвота часто с кровью → эзофагогастроскопия | |
| Разрыв пищевода (синдром Бурхаве) | Классическая триада симптомов: (сильная) рвота, затем боль в груди, подкожная эмфизема, иногда диспноэ и шоковое нарушение кровообращения → рентгенография органов грудной клетки (выход воздуха в окружающие мягкие ткани), рентгенография пищевода с водорастворимыми контрастными веществами, эзофагогастроскопия | |
| Гастрит | Боли в эпигастральной области (обычно жгучего, колющего или давящего характера) с иррадиацией в окружающие области → типичный анамнез, иногда гастроскопия | |
| Холелитиаз/ холецистит | Обычно правосторонние и часто коликообразные боли в эпигастральной области, возможна иррадиация в область груди и спины; усиление боли после приема пищи; тошнота/рвота, отрыжка; иногда давящая боль в правой эпигастральной области → УЗИ (желчные камни, увеличение желчного пузыря, иногда отечное утолщение стенки желчного пузыря, возможно расширение желчных путей); лабораторная диагностика (при холецистите повышение С-реактивного белка и лейкоцитов, при обструкции увеличение γ-GT, щелочной фосфатазы и прямого билирубина) | |
| Панкреатит | Типичная давящая опоясывающая боль в эпигастральной области — провоцируется приемом пищи/алкоголя; лабораторные данные (повышены липаза и амилаза); УЗИ | |
| Другое | Опоясывающий лишай | Вначале типичные кожные высыпания могут отсутствовать: типична симптоматика корешковых болей или болей в дерматоме → в динамике типичная картина заболевания |
| Расстройство соматизации | Расхождение между клинической картиной и описанием болевых ощущений; часто многочисленные локализации болей или диффузная и изменчивая болевая симптоматика → типичный анамнез, исключение органических причин | |
| Опухоль/метастазы | Как правило, положительный анамнез опухоли; давящая боль — рентгенография органов грудной клетки (зоны просветления кости, масс-эффекты) | |
Диагностика болей в грудной клетке
Психологические аспекты боли в грудной клетке
Эмоциональный стресс — очень частая причина атипичной боли в грудной клетке. Этот диагноз возможен при наличии тревоги, страха или невроза, однако для боли не характерна связь с физической нагрузкой. Важно помнить, что заболевание сердца — тяжёлое и пугающее состояние, особенно если оно ассоциируется у больного со смертью родственника или близкого друга; таким образом, существует психосоматическая связь.
Беспокойство может усилить проявления органического заболевания сердца и создать весьма странную клиническую картину. Больные, которые предполагают у себя заболевания сердца, иногда боятся физической нагрузки, поэтому сложно определить истинный уровень их толерантности к ней; кроме того, вследствие боязни движений снижается уровень их тренированности.
Миокардит и перикардит
Боль локализуется за грудиной или левее неё, в левом или правом плече, интенсивность зависит от движений и дыхания. Боль обычно острая и может «прихватить» больного во время вдоха или кашля; часто сопровождается вирусным заболеванием.
Пролапс митрального клапана
Острая боль в левой половине грудной клетки часто является следствием мышечно-скелетных заболеваний, но иногда она развивается вследствие пролапса митрального клапана.
Расслоение аорты
Боль острая, сильная и разрывающая, часто отдаёт в спину и очень часто возникает внезапно.
Пищеводная боль
Боль бывает похожа на стенокардию, иногда возникает при нагрузке и может проходить при приёме нитратов; однако есть связь с позой (положение лёжа), приёмом пищи, жидкости или эзофагеальным рефлюксом (изжогой), часто иррадиирует в спину.
Бронхоспазм
Больные с обратимой обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма) описывают чувство стеснения в грудной клетке, проходящее в покое. Иногда сложно отличить это состояние от ишемического чувства стеснения. Бронхоспазм ассоциируется с кашлем, хрипами и атопией.
Мышечно-скелетные боли
Эта ситуация встречается очень часто и не подходит ни под один из вышеперечисленных вариантов. Есть несколько причин болей в стенке грудной клетки: артрит, остеохондрит, поражение межрёберных мышц, инфицирование вирусом Коксаки (эпидемическая миалгия, или болезнь Борнхольма). Незначительные поражения мышц могут развиться вследствие ежедневных действий, таких как вождение автомобиля, спорт и др.
Начальный этап изучения при подозрении на боль в грудной клетке сердечного генеза
Решающее значение имеет анамнез. Хотя физикальное обследование и последующие клинико-лабораторные методы могут помочь в подтверждении диагноза, более важная их задача — определить степень поражения, риск развития серьёзного заболевания и помочь в выборе оптимальной тактики лечения.
Стабильная стенокардия
Ключевой симптом стабильной стенокардии — боль, возникающая при физической нагрузке. Воспроизводимость боли и её связь с физической (иногда с эмоциональной) нагрузкой — самые важные черты анамнеза.
Физикальное обследование обычно не выявляет ничего необычного, хотя может указать на факторы риска (ксантомы, свидетельствующие о гиперлипидемии), на дисфункцию ЛЖ (смещение верхушечного толчка, ритм галопа), другие проявления заболевания артерий, кроме тех состояний, которые могут спровоцировать стенокардию (анемия, болезни щитовидной железы).
Полный анализ крови, уровень глюкозы натощак, тиреоидные функциональные тесты и ЭКГ в 12 отведениях являются наиболее важными исследованиями. Стресс-тестирование используют, чтобы подтвердить диагноз и выявить больных высокого риска, которым требуется дополнительное обследование и лечение.
Острые коронарные синдромы
Длительная и интенсивная боль в груди может быть следствием нестабильной стенокардии (это либо недавно появившаяся стенокардия, быстро меняющаяся стенокардия и стенокардия покоя) или инфаркта миокарда; эти состояния известны как острый коронарный синдром. Хотя анамнез может свидетельствовать о длительном существовании стабильной стенокардии, первый эпизод болей в покое часто служит первым проявлением ИБС. В этом случае диагноз зависит от анализа характера боли и сопутствующих признаков. Физикальное обследование может указать на сопутствующие заболевания (поражение периферических и/или центральных сосудов), местные нарушения (бледность, потливость) и на осложнения.
Больных с данными симптомами необходимо обследовать как можно скорее, чтобы избежать опасных последствий (внезапная смерть, инфаркт миокарда). Наличие гемодинамических нарушений (гипотензия, сердечная недостаточность), изменений на ЭКГ и биохимических маркёров повреждения сердца наиболее важны для определения краткосрочного риска. ЭКГ в 12 отведениях — это то, с чего следует начинать. Исследование креатинкиназы, миоглобина — относительно медленный процесс, и хотя есть системы для тестирования у кровати больного, тем не менее данные тесты редко используются для определения тактики лечения. Это не относится к определению тропонина.
Если диагноз не ясен, больного с подозрением на острый коронарный синдром госпитализируют. Необходимо оценивать ЭКГ в динамике. Особенно информативна ЭКГ в момент болевого приступа. Следует определить уровень тропонина и в случае отрицательного результата повторить анализ через 12 ч после развития симптоматики.
Если боль не прошла через 12 ч после развития первых симптомов, а тесты на тропонин отрицательны и нет новых изменений на ЭКГ, больного можно выписывать. Тест с нагрузкой поможет подтвердить или опровергнуть ИБС.