Острая боль в спине: причины, лечение

Распространенность увеличивается с возрастом (до 65 лет), а затем снижается. Боль в пояснице чаще всего представляет собой «травму», связанную с работой, и служит второй после простудных заболеваний причиной нетрудоспособности. К счастью, у 90% лиц с острой болью в пояснице состояние улучшается в течение 4-8 нед, и только у 5% пациентов развивается постоянная или хроническая боль длительностью более 3 мес. На практике боль в пояснице ограничивается областью ниже уровня XII грудного позвонка и ягодичными складками, возможна также иррадиация боли в ногу.

Факторы риска развития боли в нижней части спины

Причины острой боли в спине

Причина боли в пояснице неизвестна, по крайней мере в 80% случаев. Различают неспецифическую или простую боль в спине, корешковые боли или сдавление спинномозгового нерва, и потенциально опасную патологию спинного мозга (включая инфекцию, рак, перелом, боль в спине воспалительного генеза и синдром «конского хвоста»). В ретроспективном исследовании Дейо (Deyo) и соавт. среди лиц с острой болью в пояснице у 4% были компрессионные переломы, у 1% рак, инфекционные, воспалительные заболевания или синдром «конского хвоста». По данным другого исследования, среди пациентов с острой болью в спине наблюдался даже меньший процент тяжелых заболеваний. Злокачественные новообразования как причина болей в спине встречаются относительно редко.

Обследование обычно не показано при простой боли в спине. Оно проводится для подтверждения специфического патологического процесса. Следует заподозрить синдром «конского хвоста», если боль в нижней конечности в зоне иннервации нескольких сегментов спинномозговых нервов сопровождается распространенными двигательными и/или чувствительными нарушениями или сопровождается дисфункцией работы мочевого пузыря или кишечника.

«Настораживающие знаки» при болях в пояснице

• Снижение массы тела, лихорадка, ночные поты. Боль в ночное время.
• Злокачественное новообразование в анамнезе.
• Инфекционное заболевание в настоящее время или недавно перенесенное.
• Острый приступ в возрасте <20 лет или >55 лет.
• Постоянная или прогрессирующая боль.
• Двусторонние или альтернирующие симптомы.
• Неврологические или сфинктерные нарушения.
• Утренняя скованность.
• Перемежающаяся хромота или периферическая ишемия

Симптомы вовлечения нервных корешков

• Односторонняя боль в ноге сильнее боли в пояснице.
• Распространение боли на ступню или пальцы ног.
• Онемение или парестезия в той же локализации.
• Усиление боли при подъеме выпрямленной ноги.
• Симптомы поражения нервного корешка

Специфическая патология, приводящая к развитию острой боли в пояснице

Позвоночник обычно описывают как трехсуставной комплекс, состоящий из межпозвоночного диска спереди и двух суставных поверхностей с заднелатеральных сторон. Он ограничивает позвоночный канал треугольной формы. Деформация трехсуставного комплекса, передний или задний подвывих тела позвонка (спондилолистез), так же как и деформация задней продольной и желтой связок, могут привести к ущемлению нервного корешка нижележащим позвонком или сдавлению спинного мозга выше уровня подвывиха. Спинной мозг заканчивается примерно на уровне L_1-2 поясничных позвонков, таким образом, неврологические проявления синдромов боли в пояснице обусловлены поражениями нижних двигательных нейронов с вовлечением периферических нервных корешков. Грыжа межпозвоночного диска наиболее часто формируется на уровне L_4-5, где заднелатеральная протрузия диска травмирует L₅ корешок. Центрально расположенное грыжевое выпячивание может поражать множество нижележащих нервных корешков с обеих сторон, вызывая синдром «конского хвоста». Комбинированная патология фасеточных суставов/гипертрофия или остеофиты, грыж межпозвонковых дисков и деформации связок приводит к стенозированию позвоночного канала и проявляется псевдоперемежающейся хромотой, ишиалгией и поражением «конского хвоста».

Грыжа межпозвоночного диска

Межпозвоночный диск состоит из внутреннего студенистого ядра и наружного фиброзного кольца. Ядро имеет протеогликановую основу, которая должна оставаться гидратированной, чтобы смягчать удары как амортизатор. Зигзагообразное переплетение слоев волокон коллагена внутри кольца обеспечивает устойчивость к выпячиванию при нагрузке. Наружная треть кольца иннервируется таким образом, что механорецепторы реагируют на деформацию.

Перелом позвоночника

У пожилых пациентов, особенно женского пола, при возникновении внезапной локализованной боли в спине после малой травмы следует заподозрить остеопоротический компрессионный перелом. Перелом у более молодых пациентов без серьезной травмы редко становится причиной боли в пояснице. Рентгенограммы позвоночника в боковых проекциях для выявления компрессионных переломов или снимки в косых проекциях определят явные или крупные изменения. Более чувствительными методами могут быть сцинтиграфия костной ткани или однофотонная эмиссионная КТ.

Рак

Четыре симптома рассматривают в качестве наиболее прогностических признаков злокачественного процесса как причины развития боли в пояснице:

• рак в анамнезе;
• возраст 50 лет и более;
• неэффективность консервативного лечения;
• снижение массы тела.

При СОЭ >50 мм/ч также показана МРТ.

Инфекционное заболевание

Следует выявлять данные анамнеза об иммуносупрессии или факторах риска нарушения естественных барьеров, приводящего к бактериемии, а также проводить обследование с целью выявления септического очага. Необходимо провести культуральное и микробиологическое исследование соответствующих тканей. В 40% случаев остеомиелита позвоночника отмечается гематогенное распространение от определенного внекостного источника, чаще всего из мочеполовой системы, кожи или дыхательных путей. Наиболее распространенный микроорганизм — Staphylococcus aureus, а у пожилых пациентов и пациентов после внутривенного введения лекарственных препаратов чаще выявляют грамотрицательные бактерии.

Боль в пояснице воспалительного генеза

Полагают, что примерно у 5% пациентов хроническая боль в пояснице обусловлена воспалительным процессом в спине из-за спондилоартропатии (АС, реактивного артрита, ПсА или воспалительного заболевания кишечника).

Лечение при острой боли в пояснице

Краткие рекомендации по лечению острой боли в пояснице Убедить пациента в благоприятном прогнозе:

• Рекомендовать пациенту оставаться активным и не поощрять постельный режим
• Не назначать специфичных упражнений для спины
• Назначить регулярный прием лекарственных средств:
• парацетамол;
• НПВС
• Обсудить пользу миорелаксантов

Пациенты принимают НПВС для облегчения боли. Необходимо поощрять сохранение активного образа жизни. Можно использовать миорелаксанты, которые, однако, вызывают сонливость.

Несмотря на то что признается роль психосоциальных факторов в развитии хронической боли в пояснице, успешных исследований, направленных на пациентов в группе риска, все еще нет. Определение психосоциальных прогностических факторов и обсуждение их с пациентом, установление специфических целей для реактивации и создание образовательных буклетов не оказали какого-либо эффекта на исход заболевания.

Исходы боли в пояснице

Прогноз хронической боли в пояснице плохо описан, так как группы отличаются по составу и адекватности определения этиологии боли. Социоэкономические факторы, включая судебный процесс, пособия по безработице и образование, также влияют на исход. К неблагоприятным прогностическим факторам относят боязнь изоляции, боли в ноге и низкую удовлетворенность выполняемой работой. Однако постоянно появляются сообщения о том, что более чем у 90% пациентов улучшение состояния отмечается за период от 6 до 12 нед. Рефшауге (Refshauge) и Махер (Maher) изучили это дополнительно и установили, что не все пациенты с болью в пояснице получают медицинскую помощь (независимо от выраженности боли), а другие возвращаются на работу, несмотря на продолжающуюся боль. Рецидивы боли в пояснице характерны, установлено, что 3/4 пациентов имеют 1 рецидив в год. Интенсивность боли, однако, обычно менее выражена и не всегда приводит к повторному обращению к доктору.

Результаты последних исследований

У большинства пациентов с АС существует 10-летний промежуток между проявлением симптомов и постановкой диагноза. Примерно у 95% пациентов первые симптомы спондилоартрита развиваются в возрасте до 45 лет, их следует объединять в группу для скрининга. Для того чтобы уменьшить период между появлением симптомов и постановкой диагноза, пациентов с продолжительностью боли в пояснице более 3 мес принято обследовать на наличие боли в спине воспалительного генеза, наличие HLA-B27 и признаков сакроилеита 6]. Если один или более из этих параметров подтверждаются, пациента следует направить к ревматологу.

Рудвалейт (Rudwaleit) и соавт. разработали новые критерии для оценки боли в пояснице воспалительного генеза. Различают четыре параметра:

• утренняя скованность более 30 мин;
• улучшение состояния после физических упражнений, а не после отдыха;
• пробуждение во второй половине ночи;
• боль в ягодицах по типу перемежающейся хромоты.

При постановке диагноза наличие двух критериев или более имеет чувствительность 70% и специфичность 81%. С повышением числа параметров коэффициент вероятности также повышается от 0,25 при отсутствии параметров до 2,3 при двух параметрах и до 12,0 при трех параметрах и более.

Большинству пациентов с болью в пояснице не требуется никаких медицинских вмешательств или показана только консервативная терапия, включающая рекомендации, простые анальгетики и сохранение ежедневной активности. Учитывая, однако, распространенность болей в пояснице и большие затраты на лечение, до сих пор существует большое число предлагаемых методов терапии, но без доказанной эффективности. Критическая оценка проявлений, определяемых по данным анамнеза и обследования, необходима для постановки более точного и специфичного диагноза и, следовательно, для рекомендаций по обследованию, лечению и прогнозу.