Синдром карпального канала: симптомы, лечение, причины, признаки
Карпальный канал находится за поперечной карпальной связкой, которая соединяет поперечно гороховидную, крючковидную, ладьевидную кости и кость-трапецию и продольно соединяет глубокую фасцию предплечья (+\- длинную ладонную мышцу) и ладонную фасцию.
Он включает:
- Срединный нерв
- Двигательную ветвь срединного нерва, с вариантами ответвления от срединного нерва:
- Вне связки 50%
- Под связкой 30%
- Через связку 20%
Давление в карпальном канале
Самое низкое в покое при нейтральном положении запястья (2,5 мм рт. ст). 11однимается до 30 мм рт. ст. при полном сгибании запястья. При синдроме карпального канала давление поднимается до 30 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. соответственно (тест Phalen's провоцирует подъем давления).
Аномалии
Они могут спутать клиническую картину при появлении несоответствующих признаков (например, онемение пятого пальца при синдроме карпального канала).
- Martin Gruber: двигательная соединительная ветвь от срединного нерва к локтевому на предплечье
- Riche-Cannieu: двигательные и чувствительные соединительные ветви от срединного к локтевому нерву на кисти.
Причины
- Идиопатические - наиболее часто, типично для женщин от 35 до 55 лет.
- Травматические - 5% переломов запястья, 60% вывихов полулунной кости
- Метаболические - беременность (наиболее часто), почечная недостаточность и гемодиализ, гипотиреоидизм (редко).
- Вибрация
- Повторяющиеся монотонные движения (неясная картина, перегрузка, монотонные повторяющиеся движения и положение считаются предрасполагающими, но вызывают возражения).
- Отсутствуют четкие подтверждения для соотнесения с синдромом карпального канала
- Синовиты - обострение ревматизма. Остеоартрит кистевого сустава.
- Очень редко - мукополисахаридоз, муколипидоз, амилоидоз, заболевания, приводящие к заполнению пространства (ганглий, опухоль нерва, аномальный короткий сгибатель пальцев).
Диагностика
Симптомы
- Ночная дизестезия, включающая рефлекторное встряхивание или свешивание кисти.
- Снижение чувствительности или покалывание в зоне иннервации срединного нерва:
- Мурашки появляются при удерживании руля автомобиля
- Удерживание телефонной трубки приводит к появлению покалывания
- Снижение ловкости движений при захвате первым и трехфаланговыми пальцами:
- Трудность или неспособность застегнуть пуговицы на рубашке
- Неспособность захватить мелкие предметы (например, монеты)
- Неспособность удержать иглу при шитье.
Признаки
- Положительная перкуссионная проба Тинеля:
- Чувствительность 60%, специфичность 67%
- Позитивный сгибательный тест Фалена в течение 60 секунд:
- Чувствительность 75%, специфичность 47%
- Проба на прямую компрессию нерва: при давлении на нерв врачом в течение 30 сек. появляется покалывание:
- Чувствительность 87%, специфичность 90%
- Пороговые тесты (монофиламенты и вибрация) для диагностики не показательны, но отражают степень выраженности
- Тесты определения плотности (дискриминационная чувствительность) не обладают чувствительностью или специфичностью. Показывают ухудшение чувствительности.
Электофизиология
- NB: НЕ ТРЕБУЕТСЯ при типичной клинической картине
- Могут ввести в заблуждение потому что в 10% случаев с типичной картиной после хирургического вмешательства показатели нормальные, особенно у молодых женщин.
- Диагностические показатели: латентный период терминальной чувствительности >3,5 мсек или скорость проводимости чувствительности > 0,5 мсек по сравнению с другой стороной; латентный период двигательный >4,5 мсек или скорость проводимости двигательного импульса > 1,0 мсек по сравнению с другой стороной.
- Электромиография выявляет фибрилляцию и положительные острые зубцы при выраженной компрессии с мышечной атрофией.
- Показатели не восстанавливаются до нормы даже после успешной декомпрессии, поэтому имеют малую ценность для диагностики хронического или рецидивирующего синдрома карпального канала.
Дифференциальная диагностика
- Радикулопатия С6
- Синдром пронатора
- Проксимальная компрессия срединного нерва на уровне плечевого сплетения.
Консервативное лечение
Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, например, при беременности, нелеченном обострении ревматизма.
Шинирование: эффективно при наличии только ночных симптомов. При поражении мышц используются противопоставляющая шина или С-образная вставка в первый межпальцевой промежуток (приводящая контрактура)
Инъекции стероидных гормонов: временное облегчение, но излечение редко, за исключением ранних симптомов или явного теносиновита. Опасность ятрогенного повреждения нерва. Временный эффект подтверждает диагноз.
Рассечение карпальной связки
Открытое вмешательство
Продольный разрез по 4-му лучу (по линии с лучевого края четвертого пальца до середины дистальной складки запястья) над карпальным каналом предотвращает повреждение кожных нервов. Рассекают ладонную фасцию, рассекают поперечную карпальную связку ближе к локтевому краю, чтобы избежать повреждения двигательной ветви срединного нерва и обеспечить укрывание нерва после операции. Необходимо убедиться, что связка и фасция рассечены на уровне дистального края и проксимально под визуальным контролем, а также осмотреть и убедиться в целостности тенарной ветви. Эндоневролиз дополнительных преимуществ не дает.
Эндоскопическое рассечение связки
Одно или двухпортальная эндоскопия. Некоторое ускорение восстановления функции и возвращения к работе, но больше риск ятрогенных повреждений нерва/сухожилий/поверхностной артериальной дуги и неполной декомпрессии, особенно по кривой ранней эффективности восстановления.
Результаты
В 95% случаев рекомендуется лечить ночную дизэстезию, независимо от возраста, выраженности симптомов до операции, длительности заболевания. Онемение и мышечная слабость могут сохраняться, особенно в пожилом возрасте и длительном заболевании. Требуется от 4 до 6 недель до заживления и восстановления силы хвата.
Осложнения
- Комплексный регионарный болевой синдром.
- Болезненный рубец (обычно в течение нескольких недель, разрешению способствует терапия).
- Боль при опоре (причина не ясна, боль над костным краем, возможен эффект преломления с сохранением в течение нескольких месяцев, обычно с последующим разрешением).
- Инфекция
- Рецидив: менее чем в 1% случаев. Повторное вмешательство эффективно лишь в 70% случаев. Проводимость нерва не играет роли при диагностике из-за сохранения изменений даже после успешной декомпресии.
Реконструктивные вмешательства
Транспозиция для восстановления противопоставления возможна при отсутствии противопоставления из-за слабости короткой отводящей первый палец мышцы и проводится во время операции (для возраста > 70 лет или длительной декомпрессии) или же при отсутствии восстановления функции в течение шести месяцев после декомпрессии (возраст <70 лет и кратковременная декомпрессия).
Донорские мышцы:
- Поверхностный сгибатель четвертого пальца
- Собственный разгибатель второго пальца
- Длинная ладонная мышца с фасцией (Camitz):
- Можно проводить одновременно при декомпрессии карпального канала через тот же доступ, хотя мышца не так сильна, как поверхностный сгибатель четвертого пальца или собственный разгибатель второго пальца.
- Отводящая пятый палец мышца (Huber):
- Хорошо у детей
- Обеспечивает мышечную массу в области возвышения большого пальца.
- Возможна иммобилизация в послеоперационном периоде без неблагоприятных последствий, способ рассчитан на сокращение мышцы, а не на скольжение сухожилия.