Реактивный артрит: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Что такое реактивный артрит

Реактивный артрит — иммуновоспалительное заболевание суставов, обычно связанное с инфекцией мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта.

Реактивный артрит (РеА) — системное иммуновоспалительное заболевание суставов во время или после кишечных либо урогенитальных инфекций с нередким сопутствующим поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, сердечнососудистой системы и других органов и тканей. При сочетании артрита с уретритом, конъюнктивитом и поражением кожи заболевание обозначается как болезнь Рейтера.

Частота. Ре А встречается у 1,5-3 % больных, перенесших острую урогенитальную или энтероколитическую инфекцию. Болеют преимущественно мужчины (5 : 1) в возрасте 20-40 лет.

Заболеваемость составляет около 5 на 100 000 населения. Пик заболеваемости — в 20—40 лет. Мужчины болеют во много раз чаще.

Классификация. По происхождению РеА бывают урогенными и энтероколитическими, по течению — острыми (длительностью до 6 месяцев) и хроническими (более 6 месяцев).

Причины и патогенез реактивного артрита

Вызвать реактивный артрит могут при урогенитальной форме Chlamidia trahomatis, при энтероколитической форме — Yersinia enterocolitica, Salmonella entertidis, Campylobacter yeyuni, Shigela flexneri и ряд других микроорганизмов.

Различают постэнтероколитические (вызываемые иерсениями, сальмонеллами, шигеллами или кампилобактером) и урогенные (хламидии, нейссерии, уреаплазмы) РеА. Самым частым этиологическим фактором является С. trachomatis.

Важную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность (антиген HLA-B27 выявляется у 80-90 % больных с урогенитальным и у 70 % — с постэнтероколитическим РеА).

Патогенез. У предрасположенных лиц в ответ на инфекцию при участии HLA-B27 и инфекционных пептидов происходит пролиферация и активация цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+ клетки), что сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Гипериммунный ответ приводит к повреждению синовиальной оболочки суставов, образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и персистированию иммуновоспалительного процесса в тканях суставов и других органов.

Бактерии, вирусы могут вызвать артриты острого или хронического характера, которые разделяются на инфекционный (септический) и реактивный, или воспалительный. Реактивный артрит (РеА) является им-муноопосредованным серонегативным артритом, который принадлежит к группе спондилоартропатий и развивается после желудочно-кишечной или мочеполовой инфекции. Микроорганизмы не культивируются из синовиальной жидкости больных с реактивным артритом. Однако в крови зачастую определяют их антитела. Обсуждается ряд возможных механизмов развития, включая молекулярную мимикрию или схожесть антигенов микроорганизма с клетками суставов, вследствие чего развивается иммунная реакция с поражением суставов. Отмечается наследственная предрасположенность в виде наличия гена HLA-B27, которая выявляется у 50—80% больных и характерна для других спондилоартритов.

Симптомы и признаки реактивного артрита

Заболевание начинается остро с асимметричного олигоартрита, реже — полиартрита нижних конечностей и осевого скелета. Типичны внесуставные проявления: ирит, афтозный стоматит, кератодермия, баланит. Болезнь протекает доброкачественно,но иногда возникают рецидивы, изредка отмечается хронизация процесса.

Хламидийная инфекция, передающаяся мочеполовым путем, может протекать как со стертой клинической картиной, так и в виде уретрита.

Поражения кожи проявляются гиперкератозом, кератодермией. Может возникать нерезко выраженный уретрит. Отмечаются покраснение глаз, кератиты, увеиты.

Вариантом болезни можно считать болезнь Рейтера в виде триады: артрит, уретрит и конъюнктивит (уретрооку-лосиновиальный синдром).

Заболевание начинается во время либо через 2-6 недель после мочеполовой (уретрит, простатит или эндоцервицит у женщин) либо кишечной (боли в животе, диарея) инфекции. Чаще поражаются крупные суставы ног (голеностопные, коленные, суставы стоп). Характерно асимметричное и «лестничное» (т.е. последовательное снизу вверх) вовлечение в патологический процесс суставов, а также крестцово-подвздошных сочленений, развитие энтезитов и тендосиновитов (пяточные «шпоры», ахиллодиния), затрудняющих ходьбу. Могут поражаться суставы верхних конечностей и позвоночник. Кожа над суставами гиперемирована, отмечается выпот. При поражении суставов пальцев стоп нередко появляется их периартикулярный отек с синюшно-багровой окраской кожи. РеА часто имеет упорное, рецидивирующее течение, приводящее к ограничению функции суставов и атрофии прилежащих мышц.

Наиболее частое системное проявление РеА — поражение глаз (конъюнктивит, реже — ирит, иридоциклит, увеит). Слизистые оболочки и кожа поражаются у 30-50 % больных. Отмечается стоматит, глоссит, эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов, кератодермия, поражение ногтей (онихсдистрофия). У 50 % больных имеет место невыраженный мочеполовой синдром. У 10-30 % выявляются умеренные изменения сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, аортит, аортальная недостаточность), легких (пневмонит, плеврит), полиневриты. Может быть паховая лимфоаденопатия, лихорадка, энцефалопатия.

Диагностика реактивного артрита

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, умеренная анемия. В сыворотке крови — повышение острофазовых показателей (фибриногена, серомукоида, СРБ), ревматоидный фактор отрицательный. Для выявления возбудителя используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и культуральный метод. Микроскопия и серологическое исследование менее информативны.

Основные диагностические критерии:

• артрит (асимметричный, моно- или олигоартрит, поражение суставов нижних конечностей) — необходимы два признака из трех;
• предшествующая инфекция: энтерит или уретрит (дизурия в последние 6 недель).

Дополнительные критерии:

• положительные результаты соскоба из мочеиспускательного канала (шейки матки) или ПЦР на хламидии;
• положительные результаты бактериологического исследования кала или иммуногистологических исследований синовиальной оболочки.

Диагностическое правило: определенный РеА — два основных критерия и один дополнительный; вероятный РеА — два основных критерия при отсутствии дополнительных.

Дифференциальная диагностика проводится с другими серо-негативными спондилоартропатиями (анкилозирующим спондилоартритом, псориатическим и энтеропатическими артритами при болезни Крона и неспецифического язвенного колита), артритами при болезни Лайма, Уиппла, бруцеллезе, туберкулезе.

Прогноз

Тяжелое течение с нарушением функции суставов отмечается приблизительно у 15 % из них.

У трети больных выздоровление происходит в течение 6 месяцев, и в дальнейшем рецидивы не возникают. У другой трети развивается рецидивирующее течение заболевания, особенно часто при поражениях хламидиями. Реже возникают хронические формы с медленным прогрессированием болезни. Крайне редко развиваются деструктивные формы артрита.

Лечение и профилактика реактивного артрита

При мочеполовой инфекции рекомендуют длительные курсы антибиотикотерапиии (4 нед.) в оптимальных дозах ввиду того, что Chlamidia trachomatis является устойчивым внутриклеточным микроорганизмом. Такие курсы эффективны при остром и рецидивирующем течении, но могут быть запоздалыми при хронизации процесса. Предпочитают макролиды (азитромицин, кларитромицин) и доксициклин. Одновременно следует лечить половых партнеров для профилактики рецидивов болезни, даже при отрицательных пробах на хламидиоз.

Рекомендуют проводить микробиологический контроль результата терапии и при неэффективности — лечение другим антибиотиком.

Используют НПВП (индометацин). При недостаточной эффективности возможно добавление преднизолона. При выраженном поражении суставов ГКС вводят внутрь сустава и перартикулярно.

К эффективным средствам лечения затяжного реактивного артрита относят сульфасалазин, метотрексат, введение ингибитора ФНО-α инфликсимаба.

Этиотропное лечение хламидийного РеА включает применение антибиотиков тетрациклинового ряда; макролидов или фторхинолонов в течение 4-6 недель вместе с антигрибковыми препаратами (нистатин, дифлюкан). Пенициллины и цефалоспорины не применяются из-за быстрого развития невосприимчивости к ним хламидий.

С противовоспалительной целью назначаются НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид и целекоксиб), метотрексат. Глюкокортикостероиды системно применяют при выраженной активности заболевания, поражении глаз (увеит) и отсутствии эффекта от других методов лечения. Используют короткие курсы или пульс-терапию.

Профилактика. Состоит в исключении случайных половых связей, своевременной диагностике и активном лечении урогенитальных и кишечных инфекций, лечении половых партнеров (профилактика реинфекции).