Остеомаляция и рахит, симптомы, лечение, причины

Остеомаляция — дефект костей с уже закрытыми эпифизарными зонами роста (т.е. у взрослых), а рахит развивается на фоне продолжающегося роста костей (т. е. у детей). Нарушение минерализации растущих костей препятствует превращению хрящевой ткани в костную. В результате там, где в норме образуется кость, остается разрастающийся и дегенерирующий хрящ. Рентгенологически это проявляется расширением эпифизарных зон роста и неровностями границ соединения эпифизов и метафизов, а при прощупывании определяются утолщения реберно-грудинных сочленений («рахитические четки») и концов длинных костей. Костная масса не увеличивается, и рост поэтому замедляется. Если же нарушение минерализации происходит после прекращения роста (т. е. после закрытия эпифизарных зон роста), то клинические проявления менее очевидны, и приходится использовать специальные диагностические приемы.

Патогенез
Наиболее известная причина нарушений минерализации костей — авитаминоз D. Биологически активные метаболиты этого витамина обеспечивают достаточный для минерализации уровень кальция и фосфата во внеклеточной жидкости. Кроме того, только в присутствии витамина D остеобласты продуцируют костный матрикс, подвергающийся правильному обызвествлению. Нарушение минерализации может быть связано и с дефицитом фосфата, как это наблюдается при потерях фосфата с мочой или недостаточным его всасыванием в кишечнике. Дефицит фосфата может действовать как самостоятельно, так и в сочетании с другими сдвигами; действительно, при большинстве гипофосфатемических состояний, проявляющихся остеомаляцией и рахитом, имеют место нарушения метаболизма витамина D. Нехватка кальция в пище приводит к развитию у детей рахита, даже в отсутствие авитаминоза D. Она может стать причиной и остеомаляции у пожилых людей, часто страдающих авитаминозом D.
В тех случаях, когда костный матрикс теряет способность к нормальной минерализации, остеомаляция и рахит развиваются даже при нормальных уровнях кальция, фосфата и витамина D. Это может быть связано с недостаточностью щелочной фосфатазы (у больных с гипофосфатазией) или действием ингибиторов минерализации (алюминия, фторида и этидроната).

Диагностика
Сам по себе диагноз рахита у детей при наличии соответствующих клинических и рентгенологических признаков не вызывает сомнений. Задача сводится к выяснению его причины. У взрослых же клинические, рентгенологические и биохимические признаки остеомаляции часто выражены очень слабо. Подозрение на остеомаляцию у больного с нарушением питания или всасывания в кишечнике подтверждается значительным снижением МПКТ, и врач должен принять решение о необходимости биопсии кости для гистоморфометрического исследования. Это решение принимается исходя из возможности получения и исследования биоптата, убедительности результатов других диагностических исследований, а также из степени влияния данных биопсии на характер лечения. Во многих случаях можно обойтись пробным назначением витамина D, не прибегая к биопсии кости.

Причина остеомаляции:

Нарушения в системе витамина D

• Снижение биодоступности
• Недостаточное солнечное освещение
• Недостаточность витамина D в пище
• Нефротический синдром (потери с мочой)
• Нарушение всасывания (потери с калом)
• Гастрэктомия по Бильрот-II
• Спру
• Острый гастроэнтерит
• Илеоеюнальный анастомоз
• Недостаточность поджелудочной железы
• Холестаз
• Холестирамин
• Нарушения метаболизма
• Болезни печени
• Хроническая почечная недостаточность
• Витамин D-зависимый рахит типа I
• Опухолевая гипофосфатемическая остеомаляция
• Х-сцепленная гипофосфатемия
• Хронический ацидоз
• Противосудорожные средства
• Нарушение реакций тканей-мишеней
• Витамин D-зависимый рахит типа II
• Желудочно-кишечные расстройства

Нарушения обмена фосфата

• Снижение всасывания в кишечнике
• Недостаточность в пище
• Мальабсорбция
• Антациды, содержащие гидроокись алюминия
• Увеличение почечных потерь
• Х-сцепленный гипофосфатемический рахит
• Опухолевая гипофосфатемическая остеомаляция
• Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Дефицит кальция

Первичные нарушения костного матрикса

• Гипофосфатазия
• Несовершенный костный фиброгенез
• Аксиальная остеомаляция

Ингибиторы минерализации

• Алюминий
• Хроническая почечная недостаточность
• Полное парентеральное питание
• Этидронат
• Фторид

Симптомы и признаки

Клинические проявления рахита зависят от возраста больного и (в какой-то степени) от причины заболевания. Новорожденные и маленькие дети выглядят апатичными, вялыми, слабыми и плохо растут. Голова мягкая, несколько неправильной формы с расхождением швов черепа и выпуклым лбом. Зубы прорезываются поздно, а появившиеся — неровные и слабо минерализованы. Утолщение реберно-грудинных сочленений позволяет прощупать «рахитические четки». Размягченные нижние ребра втягиваются диафрагмой внутрь, образуя гаррисонову борозду. Из-за снижения мышечного тонуса возникает утиная походка, живот выдается вперед и кажется очень большим. Конечности искривлены. Из-за расширения концов длинных костей суставы (включая фаланги и пястья) выглядят припухлыми. Цветущий рахит может приводить к переломам. После закрытия эпифизарных зон роста клинические признаки рахита или остеомаляции выражены гораздо слабее и не могут служить основанием для диагноза. Больные с тяжелой остеомаляцией жалуются на боли в костях и слабость проксимальных мышечных групп, трудности при подъеме на лестницу или при вставании со стула. В анамнезе таких больных могут быть переломы, и обнаруживается остеопороз.

Лабораторные данные

1. Биохимия. Недостаточность витамина D снижает всасывание кальция и фосфата в кишечнике, что вызывает вторичный гиперпаратиреоз. В результате усиливается резорбция костей и увеличивается экскреция фосфата с мочой и реабсорбция кальция в почечных канальцах. Уровень кальция в сыворотке находится на нижней границе нормы, концентрация фосфора снижена, уровни щелочной фосфатазы и ПТГ повышены. В моче снижено содержание кальция и возрастает количество фосфата. Сочетание этих биохимических сдвигов с низким уровнем 25 (OH)D убедительно свидетельствует в пользу недостаточности витамина D. Уровень 1,25(OH)₂D может оставаться нормальным, что делает его ненадежным показателем остеомаляции. Уровни 25(OH)D и 1,25(OH)₂D в сыворотке нередко снижаются при заболеваниях печени или нефротическом синдроме. Это обусловлено уменьшением продукции или увеличением почечных потерь белков, связывающих метаболиты витамина D. Однако концентрации свободных форм этих метаболитов остаются нормальными, так что больные не испытывают дефицита витамина. Имеют значение и другие факторы, например возраст и диета. Так, в норме содержание фосфора в сыворотке у взрослых ниже, чем у детей, а экскреция фосфата и (в меньшей степени) кальция с мочой отражает их потребление с пищей. Экскреция фосфата зависит от фильтруемой нагрузки (произведения скорости клубочковой фильтрации на концентрацию фосфата в плазме). Поэтому при резком снижении уровня фосфата в сыворотке его содержание в моче может быть низким, несмотря на гиперпаратиреоз, и определение почечного порога для фосфата или отношения максимальной канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации точнее характеризует его обмен в почках. Упомянутое отношение рассчитывают по номограмме, определив концентрации фосфора в сыворотке и моче натощак.
2. Гистология. Точный диагноз остеомаляции требует биопсии костной ткани. Обычно биоптат получают из гребня подвздошной кости и обрабатывают без декальцификации, что требует специального оборудования. Остеомаляция характеризуется нарушением и замедлением минерализации костей; это проявляется расширением прослоек органического матрикса (> 12 мкм) и большими неминерализованными его участками. Похожие изменения наблюдаются при ускорении обмена костной ткани, например при гиперпаратиреозе. Скорость остеогенеза определяют с помощью тетрациклиновой метки, флуоресцирующей на границе обызвествления. При введении второй дозы тетрациклина через определенное время после первой появляется второй очаг флуоресценции, и расстояние между этими очагами, деленное на время, разделяющее последовательные введения метки, равно скорости минерализации. В норме эта скорость составляет 0,74 мкм/сутки. Время образования нового остеоида, которому предстоит минерализоваться, можно рассчитать, разделив ширину слоя остеоида на длину поверхности фронта активной минерализации (которую определяют с помощью тетрациклиновых меток). Это время в норме составляет 20-25 суток. Снижение скорости минерализации и увеличение времени образования новой кости отчетливо отличают остеомаляцию от состояний ускоренного обмена костной ткани, каким является гиперпаратиреоз. Замедление обмена костной ткани (при различных формах остеопороза) также характеризуется низкой скоростью образования новой кости, но от остеомаляции эти состояния отличает нормальная или сниженная поверхность (и объем) остеоида.

Рентгенологические данные
Рентгенологические признаки рахита, особенно у маленьких детей, достаточно отчетливы. В растущих костях видны деформированные и расширенные эпифизы и негладкие их границы с метафизами. Обнаруживается искривление длинных костей; их компактное вещество часто неразличимо. Иногда выявляются признаки вторичного гиперпаратиреоза — поднадкостничная резорбция фаланг и костей пястья и эрозия дистальных отделов ключиц. Псевдопереломы (так называемые зоны Лоозера, или переломы Милкмена) наблюдаются редко, но являются почти патогномоничным признаком рахита и остеомаляции. Эти линии просветления чаще всего видны вдоль вогнутой поверхности шейки бедра, в лонном сочленении, ребрах, ключицах и латеральных краях лопаток. Они представляют собой, по-видимому, незажившие надломы в местах напряжения или вхождения в кость кровеносных сосудов. Иногда они прогрессируют до полных переломов, приводящих к инвалидности. Изменение МПКМ — ненадежный показатель остеомаляции, поскольку при дефиците витамина D она может быть снижена, а при хронической почечной недостаточности — повышена. У взрослых больных с нормальной функцией почек рентгенологические признаки нарушенной минерализации костей выражены слабо, и их трудно отличить от признаков сопутствующего остеопороза.

Лечение

Чаще всего необходимо устранять недостаточность витамина D. Терапия других состояний, сопровождающихся рахитом или остеомаляцией, рассматривается в разделах, посвященных конкретным заболеваниям.

Нефротический синдром

Остеомаляция при нефротическом синдроме обусловлена потерей метаболитов витамина D с мочой. В сыворотке эти метаболиты прочно связаны с а-глобулином (BDCБ) и менее прочно — с альбумином. При нефротическом синдроме с мочой теряются большие количества обоих белков, что уменьшает запасы витамина D. Общий уровень его метаболитов в сыворотке может резко снижаться, но концентрация их свободных форм меняется в гораздо меньшей степени. Поэтому определение общих 25(OH)D и 1,25(OH)₂D создает ошибочное представление о тяжести дефицита витамина D. Хотя поражение костей является известным осложнением нефротического синдрома, частота остеомаляции при этом синдроме остается неизвестной. При подозрении на дефицит витамина D показан его прием, но добиваться следует нормализации не уровней 25(OH)D и 1,25(OH)₂D, а концентраций кальция, фосфора и ПТГ.

Печеночная остеодистрофия

{module директ4}

Печеночной остеодистрофией называют поражение костей, развивающееся при печеночной недостаточности. В США у больных с печеночной недостаточностью обычно наблюдается остеопороз, а не остеомаляция. В Великобритании, где дефицит витамина D встречается чаще, у таких больных обнаруживается как остеомаляция, так и остеопороз. Хотя первый этап активации витамина D (превращение его в 25(OH)D) происходит именно в печени, этот процесс регулируется не слишком жестко и не лимитирует скорость дальнейшего метаболизма витамина до самых последних стадий печеночной недостаточности. Уменьшение уровней 25(OH)D и 1,25(OH)₂D в таких условиях обусловлено скорее снижением продукции BDCБ и альбумина, чем недостаточностью 25-гидроксилазы витамина D. Как и при нефротическом синдроме, концентрации свободных метаболитов витамина D практически не меняются.

Лекарственная остеомаляция

Противосудорожные средства фенитоин и фенобарбитал индуцируют синтез печеночных ферментов, участвующих в метаболизме витамина D и его производных. Аналогичным действием обладает и противотуберкулезный препарат рифампицин. Этот эффект может лежать в основе снижения уровня 25(OH)D в сыворотке больных, получающих такие препараты. Концентрация 1,25(OH)₂D изменяется меньше. Длительная противосудорожная или противотуберкулезная терапия, по-видимому, сопровождается поражением костной ткани только при наличии других предрасполагающих факторов — недостаточного солнечного освещения (у госпитализированных больных) или плохого питания. У детей заболевания костей в таких условиях встречаются чаще. В опытах на животных установлено, что фенитоин прямо тормозит минерализацию костной ткани, но возможность переноса этих данных на человека остается неясной. Дополнительный прием витамина D больными, получающими противосудорожные или противотуберкулезные средства, быстро восстанавливает уровень 25(OH)D.

Гипофосфатемические синдромы

Хроническая гипофосфатемия приводит к развитию рахита или остеомаляции независимо от действия других предрасполагающих факторов. Однако основные гипофосфатемические синдромы, сопровождающиеся остеомаляцией или рахитом, включают также и другие сдвиги, которые могут препятствовать минерализации костной ткани. Хронический дефицит фосфата может быть связан с его недостаточностью в пище (как у строгих вегетарианцев), сниженным всасыванием в кишечнике или почечными потерями. При быстром перемещении фосфата из сыворотки в клетки (например, при инфузии инсулина с глюкозой) развивается кратковременная острая гипофосфатемия, но это состояние не приводит к поражению костей.
В норме в тощей кишке всасывается 70-90% фосфата, поступающего с пищей. Всасывание фосфата не является объектом строгой регуляции, хотя 1,25(OH)₂D стимулирует этот процесс (что необходимо учитывать при назначении кальцитриола по поводу других заболеваний). Основными пищевыми источниками фосфата служат мясо и молочные продукты. Частота остеомаляции среди строгих вегетарианцев неизвестна, но такие случаи описаны. Заболевания тонкого кишечника и операции на нем нарушают всасывание фосфата и, если сопровождаются поносом или стеатореей, могут стать причиной снижения уровня фосфата в крови. Многие антациды (миланта, маалокс, амфоджель и т.п.) содержат гидроксид алюминия, который связывает фосфат и препятствует его всасыванию. В условиях почечной недостаточности, когда нарушена продукция 1,25 (OH)2D, снижение уровня фосфата в сыворотке в сочетании с алюминиевой интоксикацией может вызывать тяжелую остеомаляцию. В норме в почках (преимущественно в проксимальных канальцах) реабсорбируется 85-90% фосфата, фильтруемого в клубочках. Этот процесс регулируется ПТГ, который снижает КРФ. Метаболиты витамина D, напротив, усиливают КРФ, действуя в основном через фактор роста фибробластов 23, который блокирует включение натрий-фосфатных котранспортеров в клетки проксимальных канальцев. Остеомаляция характерна для многих заболеваний, влияющих на обмен фосфата в почках, особенно тех, при которых нарушается метаболизм витамина D и продукция или клиренс ФРФ23.
Лечение дефицита фосфата обычно направлено на устранение его причины. Внутрь можно назначать такие препараты, как Флит Фосфо-сода (6,12 мл) и нейтрофос (300 мл). Их обычно применяют дробно в дозах, обеспечивающих поступление в организм 1-3 г элементарного фосфора в сутки, хотя из-за поноса дозы часто приходится снижать. Необходимо тщательно следить за концентрациями кальция и фосфора в сыворотке, чтобы не допустить развития гипокальциемии, метастатического каль-циноза или вторичного гиперпаратиреоза.

Х-сцепленная и аутосомно-доминантная гипофосфатемия
Х-сцепленная гипофосфатемия (Х-ГФ), ранее называвшаяся витамин D-резистентным рахитом, характеризуется почечной потерей фосфата, сниженным его уровнем в сыворотке и неадекватной по отношению к гипофосфатемии продукцией 1,25(OH)₂D. Клинические проявления могут быть разными, но у детей (особенно у мальчиков) часто имеет место тяжелый рахит. Сходный, но генетически иной синдром, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (АДГР), встречается реже, с равной частотой у мужчин и женщин, и может проявляться в более позднем возрасте (от 20 до 40 лет). Опыты на животных показывают, что причина почечных потерь фосфата при Х-ГФ заключается в нарушении гуморальной регуляции транспорта фосфата, а не в структурных дефектах самого транспортера фосфата, и скорее всего связана с изменением уровня ФРФ23 в крови (хотя не исключена роль и других факторов). Повышенный уровень ФРФ23, по-видимому, определяет как снижение реабсорбции фосфата в проксимальных почечных канальцах, так и меньшую продукцию 1,25 (OH)₂D в ответ на развивающуюся гипофосфатемию. Ген, ответственный за Х-ГФ, получил название РНЕХ. Он локализован на Х-хромосоме и обладает структурной гомологией с рядом генов эндопептидаз. Предполагается, что белок РНЕХ прямо или косвенно расщепляет и тем самым инактивирует ФРФ23, «снимая тормоз» с реабсорбции фосфата и продукции 1,25(OH)₂D.
С другой стороны, АДГР обусловлен мутацией гена ФРФ23, придающей этому фактору устойчивость к расщеплению. Надавние исследования указывают на то, что нарушения при Х-ГФ и АДГР не ограничиваются проксимальными почечными канальцами, но влияют и на функцию остеобластов, которые также экспрессируют РНЕХ.
Лечение Х-ГФ требует применения фосфата (1-4 г/день, дробно) в сочетании с кальцитриолом (1-3 мкг/день). Витамин D менее эффективен, чем кальцитриол, и использовать его при этом заболевании не следует. Адекватная терапия устраняет проявления рахита и увеличивает скорость роста детей. Однако при таком лечении часто развивается гиперпаратиреоз, который может становиться автономным и требовать паратиреоэктомии. Лечение фосфатом и кальцитриолом может вызывать также метастатический кальциноз, и в том числе — нефрокальциноз. Поэтому больные нуждаются в тщательном наблюдении.

Паранеопластическая остеомаляция
Связь остеомаляции и гипофосфатемии с опухолями, особенно мезенхимального происхождения, известна уже более полувека. Однако причина этого синдрома до сих пор не выяснена. Удаление опухоли (которую из-за малых размеров часто трудно обнаружить) устраняет гипофосфатемию. Этот синдром наблюдается не только при мезенхимальных опухолях (фибромах и остеобластомах), но и при раке молочных желез, предстательной железы и легких, миеломной болезни и хроническом лимфолейкозе. Больные обычно жалуются на боли в костях и мышечную слабость; в большинстве случаев выявляется остеомаляция. Симптомы могут существовать в течение многих лет до установления диагноза. Характерные лабораторные признаки включают повышенную экскрецию фосфата с мочой, гипофосфатемию при нормальной концентрации кальция в сыворотке и нормальном уровне 25(OH)D, но неадекватно низком уровне 1,25(OH)₂D. Таким образом, это состояние напоминает Х-ГФ и АДГР. В экстрактах опухолей обнаружены соединения, угнетающие транспорт фосфата в почках и продукцию 1,25(OH)₂D (так называемый «фосфатонин»). Многие из таких опухолей продуцируют большие количества ФРФ23, что может объяснять метаболические сдвиги при паранеопластической остеомаляции.
Наиболее эффективное лечение — удаление опухоли, но это не всегда возможно. С ограниченным успехом применяются фосфат и кальцитриол. Как и при Х-ГФ, дозы этих препаратов следует подбирать в зависимости от их переносимости.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони и наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
Синдром де Тони-Дебре-Фанкони включает гетерогенную группу заболеваний, поражающих проксимальные почечные канальцы и проявляющиеся фосфатурией, гипофосфатемией, аминоаци-дурией, глюкозурией, бикарбонатурией и прокси-мальноканальцевым ацидозом. Не все эти проявления необходимы для постановки диагноза. В основе данного синдрома лежит повреждение проксимальных почечных канальцев вследствие генетических или приобретенных причин. При более распространенном синдроме I типа продукция 1,25(OH)₂D не соответствует степени гипофосфатемии. При синдроме II типа продукция 1,25(OH)₂D возрастает соответственно гипофосфатемии, что приводит к гиперкальциурии.
Проявления синдрома II типа совпадают с таковыми при наследственном гипофосфатемическом рахите с гиперкальциурией. Это редкое заболевание с неустановленным способом наследования, которое проявляется в детстве болями в костях и деформациями скелета. Для него характерны потери фосфата с мочой, гипофосфатемия, гиперкальциурия и нормальная концентрация кальция в сыворотке, а также повышенный уровень 1,25(OH)₂D. Остеомаляция, развивающася при всех этих синдромах, обусловлена, вероятно, гипофосфатемией в сочетании с ацидозом и сниженным уровнем 1,25(OH)₂D (при синдроме I типа).
Установить (а тем более устранить) исходный дефект удается далеко не всегда. Поэтому во всех случаях применяют фосфорные добавки, а при синдроме I типа — корригируют ацидоз и дополнительно вводят 1,25(OH)₂D.

Дефицит кальция

Дефицит кальция при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дефектах проксимальных почечных канальцев способствует нарушению минерализации костной ткани, но его роль в качестве причины остеомаляции изучена хуже, чем роль дефицита витамина D или фосфата. Клинические, биохимические и гистологические признаки остеомаляции обнаружены у детей в Африке, в пище которых содержалось мало кальция. Уровни фосфора, 25(OH)D и 1,25(OH)₂D оставались нормальными, активность щелочной фосфатазы была повышена, а концентрация кальция в сыворотке и моче оказалась сниженной. Поскольку всасывание кальция в кишечнике с возрастом снижается, суточные потребности в нем увеличиваются с примерно 800 мг в молодом возрасте до 1400 мг в пожилом. Дефицит кальция может быть следствием не только недостаточного его потребления, но и повышенных потерь с калом и мочой. За исключением тех случаев, когда дефицит кальция связан с усиленным его выведением почками (некоторые формы идиопатической гиперкальциурии или глюкокортикоидная терапия), экскреция кальция с мочой служит надежным ориентиром для подбора нужной дозы кальциевых добавок. Средством выбора является карбонат кальция, поскольку этот препарат дешев и содержит высокий процент элементарного кальция.

Первичные нарушения костного матрикса

При ряде заболеваний минерализация костей нарушается из-за дефектов самого костного матрикса или его продукции остеобластами. За исключением несовершенного остеогенеза, все эти заболевания встречаются редко.

Несовершенный остеогенез
Несовершенный остеогенез представляет собой наследственную патологию соединительной ткани, обусловленную качественными или количественными нарушениями синтеза коллагена I типа (количество которого в костной ткани наиболее велико). Заболевание, как правило, наследуется аутосомно-доминантным способом, хотя описаны и случаи его аутосомно-рецессивного наследования. Клинические проявления зависят от локализации и характера мутаций. Наиболее яркие симптомы связаны с деформациями скелета и переломами, но поражаются и другие ткани (зубы, кожа, связки и склеры). Обычные биохимические показатели костного и минерального обмена могут оставаться нормальными, но часто все же обнаруживается повышенная активность щелочной фосфатазы в сыворотке и возрастание экскреции с мочой биохимических маркеров костного обмена и кальция. Гистологическое исследование кости выявляет полную дезорганизацию ее строения, недостаточную минерализацию матрикса, но, судя по усиленному включению тетрациклиновой метки, высокую скорость костного обмена.
Симптоматическое лечение включает ортопедическую, физиотерапевтическую и стоматологическую помощь. Недавно показано, что применение бисфосфонатов в таких случаях у детей способствует профилактике переломов и уменьшает боль в костях, равно как и степень их поражения.

Гипофосфатазия
Клинические проявления гипофосфатазии, наследуемой как аутосомно-рецессивный или доминантный признак, колеблются в широких пределах — от тяжелых форм рахита у детей до повышенного риска переломов у взрослых. Биохимические признаки гипофосфатазии включают низкий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке, печени, костях и почках (но не в кишечнике или плаценте) и повышенное содержание фосфоэтаноламина в моче. Концентрация кальция и фосфора в сыворотке может возрастать, и у многих больных повышена экскреция кальция с мочой. Уровни метаболитов витамина D и ПТГ, как правило, не меняются. В некоторых семьях обнаружены мутации гена щелочной фосфатазы. При рентгенологическом исследовании обнаруживается остеопения, усталостные переломы и хондрокальциноз; при биопсии кости — остеомаляция. Причины развития остеомаляции или рахита при этом заболевании остаются неясными. Возможно, из-за снижения активности щелочной фосфатазы в костях накапливается неорганический пирофосфат — мощный ингибитор минерализации.
Медикаментозной терапии не существует. Витамин D и его метаболиты могут еще больше повышать содержание кальция и фосфора в сыворотке, и поэтому не применяются.

Несовершенный костный фиброгенез
Несовершенный костный фиброгенез — это редкое сопровождающееся болями заболевание людей среднего возраста, имеющее, по-видимому, спорадический характер. У больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке. Кости при рентгенологическом исследовании выглядят уплотненными; структура коллагена дезорганизована и ее двойное лучепреломление (при исследовании под поляризационным световым микроскопом) снижено. По всей вероятности, именно дезорганизация коллагенового матрикса задерживает минерализацию. Способов лечения не существует.

Аксиальная остеомаляция
При этом редком заболевании, встречающемся у людей среднего возраста и пожилых, поражается только позвоночник. Большинство случаев — спорадические. Боли практически отсутствуют. Активность щелочной фосфатазы может быть повышена, но уровни кальция, фосфора и метаболитов витамина D нормальны. При гистологическом исследовании обнаруживается увеличение остеоида и слабое включение тетрациклиновой метки. Причина нарушения минерализации неясна. Эффективного лечения не существует.

Ингибиторы минерализации

Причиной остеомаляции или рахита могут быть некоторые лекарственные вещества. Однако механизмы этого их эффекта изучены нлохо.

Алюминий
Алюминиевое поражение костей встречается преимущественно у больных с почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе или полном парентеральном питании. Применение для диализа деионизированной воды, меньшее использование алюминий-содержащих антацидов и замена гидролизатов казеина (которые содержат большие количества алюминия) на чистые аминокислоты при парентеральном питании привели к резкому снижению частоты этого осложнения. Остеомаляция часто сопровождается болями. Отложения алюминия в костях препятствуют их минерализации. Лечение выбора — выведения алюминия из организма с помощью дефероксамина.

Этидронат
Этот бисфосфонат первого поколения в дозах, превышающих 5-10 мг/кг в день, препятствует минерализации костной ткани. Новые бисфосфонаты в терапевтических дозах не оказывают такого действия.

Фторид
Фторид — мощный стимулятор костеобразования. При его введении в высоких дозах на фоне недостаточного потребления кальция образующаяся костная ткань оказывается плохо минерализованной. Механизмы влияния фторида на функцию остеобластов и минерализацию костей остаются неясными.