Обследование пациента с заболеванием суставов

При других страдают в первую очередь кости (переломы, болезнь Педжета, опухоли), мышцы или другие внесуставные мягкие ткани (фибромиалгия) либо периартикулярные мягкие ткани (ревматическая полимиалгия, бурситы, тендиниты, растяжения). Причины болезней суставов весьма многообразны. К ним, в частности, относятся инфекции, аутоиммунные заболевания, формирование кристаллов, дегенеративные процессы (например, остеоартроз). Артрит может протекать с вовлечением одного (моноартрит) или многих (полиартрит) суставов, поражение может быть симметричными и асимметричными. Патология сустава может быть обусловлена переломом или растяжением.

Анамнез

При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, синдром Рейно, изменение кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, поражение глаз, фотосенсибилизация), могут быть связаны с заболеваниями суставов.

Боль является наиболее частым признаком заболеваний суставов. При сборе анамнеза следует уточнить ее локализацию, выраженность, характер, факторы, усиливающие или облегчающие боль, а также время ее появления (вновь возникшая или рецидивирующая). Необходимо выяснить, когда болевые ощущения имеют максимальную выраженность -до совершения первых движений в суставе или после периода двигательной активности, появляется ли боль с утра, после сна или в течение дня. Обычно локализацию боли при поражении поверхностных структур удается определить точнее, чем при поражении более глубоких тканей. Также боль, сопровождающая поражение мелких дистальных суставов, имеет более четкую локализацию, чем боль, связанная с патологией крупных проксимальных суставов. Причиной боли в суставе может быть поражение внесуставных структур или другого сустава. Артрит обычно вызывает тупую боль, а нейропатия - жгучую.

Под скованностью пациенты могут понимать слабость, утомляемость или ограничение движений в суставе. Следует дифференцировать невозможность движений в суставе и нежелание их совершать из-за боли. Особенности скованности могут указать на ее причину, например, в следующих случаях:

• дискомфорт при движениях после периода покоя возникает при ревматических заболеваниях. Длительность скованности после начала движений в суставе отражает тяжесть болезни;
• скованность при вставании, которая обусловливает замедление движений после того, как пациент в течение нескольких часов находился в положении сидя, характерна для остеоартроза;
• скованность бывает более выраженной и длительной при воспалительных заболеваниях суставов;
• утренняя скованность в периферических суставах, которая продолжается более часа может быть важным ранним признаком ревматоидного артрита;
• утренняя скованность в нижней части спины, которая продолжается более часа может быть связана со спондилитом.

Под утомляемостью обычно понимают желание отдохнуть, связанное с усталостью. Этим утомляемость отличается от слабости, неспособности выполнить движение и нежелания выполнять его вследствие боли.

Нестабильность или повышенная подвижность сустава может свидетельствовать о слабости связочного аппарата или других структур, стабилизирующих сустав; данный симптом оценивают с помощью специальных тестов. Чаще повышенная подвижность наблюдается в коленном суставе и является следствием повреждения внутрисуставных структур.

Физикальное исследование

Каждый пораженный сустав осматривают и пальпируют, при этом оценивают его подвижность. Наличие при полиартрите внесуставных симптомов (например, повышения температуры тела, атрофия мышц, высыпания) позволяет заподозрить системное заболевание.

Оценивают положение сустава в покое, одновременно обращая внимание на наличие эритемы, отека, ссадин или колотых повреждений кожи. Пораженный сустав сравнивают со здоровым на противоположной стороне или с аналогичным суставом исследующего.

Суставы пальпируют осторожно, отмечая при этом наличие и локализацию областей повышения местной температуры и болезненности. Особенно важно определить, имеется ли болезненность только сустава или также окружающих его сухожилий и синовиальных сумок. Кроме того, обращают внимание на наличие объемных образований, выпячиваний или тканей, заполняющих естественные изгибы и пространства сустава (что может быть следствием скопления внутри него жидкости или пролиферации синовиальной оболочки). При пальпации припухших суставов иногда можно дифференцировать суставной выпот, утолщение синовиальной оболочки, капсулярные или костные разрастания. Мелкие суставы (например, акромиально-ключичный,лучелокгевой) могут быть источником болей, изначально расцениваемых как исходящие из крупных близлежащих суставов. Следует также обратить внимание на костные разрастания (часто обусловлены остеофитами).

При оценке движений в суставе сначала определяют объем активных движений (максимальный объем движений, который пациент может выполнить самостоятельно); ограничения его могут быть связаны со слабостью, болью, скованностью, а также с механическими изменениями. Затем оценивают объем пассивных движений в суставе (максимальный объем движений, который может выполнить исследователь); ограничение объема пассивных движений чаще является следствием механических нарушений (например, рубцы, отек, деформации), чем мышечной слабости или боли. Активные и пассивные движения 8 воспаленном суставе (например, при инфекции или подагре) могут быть очень болезненны.

Следует учитывать тип поражения суставов. Симметричное вовлечение многих суставов характерно для системных заболеваний (например, РА), моноартикулярное (поражение одного сустава) или асимметричное олигоартикулярное (поражение четырех и менее суставов) более характерно для остеоартроза и псориатического артрита. Мелкие периферические суставы обычно поражаются при РА, а крупные суставы и позвоночник - при спондилоартропатиях. На ранней стадии болезни тип поражения еще может быть четко не определен.

Отмечают также крепитацию - пальпируемый или определяемый на слух хруст при движении. Она может быть связана с изменениями суставного хряща или сухожилий. Определение движений, вызывающих крепитацию, помогает обнаружить пораженные структуры.

Имеются некоторые особенности обследования различных суставов.

Локтевой сустав

Следует попытаться провести полное (на 180°) разгибание в локтевом суставе. При поражениях сустава, не связанных с артритом и патологией внесуставных тканей, обычно возможно полное разгибание в суставе, а его невозможность следует расценивать как ранний признак артрита. Следует также обследовать периартикулярную зону, при этом обращают внимание на наличие припухлости. Ревматоидные узелки имеют плотную консистенцию и возникают преимущественно на разгибательной поверхности предплечья. Тофусы характерны для подагры. Они иногда бывают видны под кожей как агрегаты кремового цвета. Припухлость синовиальной сумки локтевого отростка возникает в области верхнего отдела локтевого отростка и не ограничивает движения в суставе. Она может быть связана с инфекцией,травмой, подагрой и РА. Возможно также выявление увеличенных лимфатических узлов, расположенных выше медиального надмыщелка, что может быть следствием воспалительных процессов в области верхней конечности, а также саркоидоза и лимфомы.

Плечо

Поскольку боль может ощущаться в тканях, окружающих плечевой сустав, необходимо производить пальпацию всех анатомических образований данной области: плечелопаточного, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суставов, клювовидного отростка лопатки, ключицы, акромиального отростка, подакромиальной сумки, сухожилия двуглавой мышцы плеча, большой и малой бугристостей плечевой кости, а также шеи. Наличие выпота в плечелопаточном суставе может вызывать появление выпячиваний между клювовидным отростком лопатки. К возможным причинам данного состояния относятся РА, остеоартроз, инфекционный (септический) артрит, плечо Милуоки и другие артропатии.

Наличие ограничения подвижности, слабости, боли и других нарушений при патологии вращательной манжеты плеча можно быстро выявить с помощью следующего приема: пациент отводит обе руки в стороны, поднимает их выше головы и затем медленно опускает.Также необходимо оценить наличие атрофии мышц и неврологических нарушений.

Коленный сустав

Такие выраженные изменения в области коленного сустава, как припухлость (при внутрисуставном выпоте, наличии кист в подколенной области), атрофия четырехглавой мышцы бедра, нестабильность сустава, могут быть выявлены, когда пациент стоит или идет. Суставная щель с медиальной и латеральной сторон соответствует локализации медиального и латерального менисков и может быть определена при пальпации сустава в момент медленного сгибания и разгибания. Болезненность внесуставных сумок, в частности сумки гусиной лапки, расположенной ниже суставной щели с медиальной стороны,необходимо дифференцировать от патологии сустава.

Диагностика небольших выпотов в коленном суставе обычно затруднена, ее лучше проводить, используя следующий прием. В положении пациента лежа на спине с расслабленными мышцами бедра и голени производят полное разгибание в коленном суставе и слегка ротируют конечность кнаружи. При этом активно массируют медиальный отдел сустава для полного удаления жидкости из этой области. Одну руку обследующий кладет на область верхнего заворота и мягко сдавливает латеральный отдел сустава, что при наличии жидкости позволяет создать волну или выпячивание, видимое с медиальной стороны. Значительные выпоты могут быть выявлены визуально либо определяются по баллотированию надколенника. Внутрисуставные выпоты возможны при многих заболеваниях суставов, включая РА, остеоартроз, подагру и травматические повреждения.

Для выявления сгибательных контрактур следует попытаться полностью разогнуть коленный сустав (на 180°). При этом оценивают объем свободных, безболезненных движений надколенника.

Тазобедренный сустав

Обследование начинают с оценки походки. Хромота - общий симптом у пациентов с выраженными изменениями тазобедренных суставов. Она может быть обусловлена болью, укорочением конечности, сгибательной контрактурой, мышечной слабостью или поражением коленных суставов. Могут также наблюдаться уменьшение объема внутренней ротации (часто наиболее ранний признак остеоартроза или синовита тазобедренного сустава), сгибания, разгибания или отведения. Поместив руку на гребень подвздошной кости, можно определить движение таза, которое порой ошибочно принимают за движение в тазобедренном суставе. Сгибательная контрактура может быть выявлена при попытке пациента разогнуть конечность при максимальном сгибании противоположного бедра, позволяющем зафиксировать таз. Наличие болезненности в области большого вертела указывает скорее на бурсит , а не на поражение внутрисуставных структур. Боль, возникающая при пассивных движениях (наружная и внутренняя ротация в положении пациента лежа на спине с конечностью, согнутой в тазобедренном и коленном суставах на 90°), предполагает наличие внутрисуставной патологии, однако у пациента может отмечаться сочетание внутрисуставных и внесуставных нарушений.

Другие суставы

Исследование суставов кисти обсуждается в Полиартикулярные боли в суставах. Исследование стопы и голеностопного сустава. Болезни стопы и голеностопного сустава. Исследование шеи и спины.

Лабораторное и инструментальное исследования

Лабораторное исследование и методы визуализации часто бывают менее информативны, чем сбор анамнеза и физикальное исследование, хотя определенные тесты в некоторых случаях могут быть полезны. Расширенное обследование обычно не показано.

Исследование крови

К ним относятся следующие определения:

• антинуклеарных антител и комплемента при СКВ;
• ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при РА;
• HLA В27 при спондилоартропатиях (в ряде случаев полезно);
• антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при некоторых васкулитах (в ряде случаев полезно).

Такие исследования, как определение количества лейкоцитов, СОЭ, количества С-реактивного белка, помогают установить вероятность связи артрита с инфекцией или другим системным заболеванием, но не являются высокоспецифичными или чувствительными. Например, увеличение СОЭ или количества С-реактивного белка позволяют заподозрить воспаление, но могут быть обусловлены возрастными изменениями или различными внесуставными воспалительными нарушениями (например, при инфекциях или онкологических заболеваниях). В то же время при любом из воспалительных заболеваний значения этих маркеров могут оставаться в пределах нормы.

Методы визуализации

Использование методов визуализации часто не показано. При стандартной рентгенографии возможно преимущественное выявление костных изменений, в то время как при большинстве заболеваний суставов кость первично не поражается. Тем не менее визуализация может быть полезной в качестве скринингового метода при относительно локализованных, необъяснимых персистирующих или тяжелых изменениях суставов, особенно позвоночника. Она позволяет выявлять первичные и метастатические опухоли, остеомиелит, очаги некроза костной ткани, околосуставные капьцинаты (при кальцифицирующих тендинитах) и другие изменения глубоких структур, оценка состояния которых при физикальном осмотре затруднена. При подозрении на РА, подагру или остеоартроз можно выявить эрозии, костные кисты.

При заболеваниях скелетно-мышечной системы стандартная рентгенография является первичным методом исследования, однако она менее чувствительна, чем КТ, МРТ или ультразвуковое исследование (УЗИ). МРТ - наиболее чувствительный метод выявления переломов, не визуализирующихся при стандартной рентгенографии, особенно бедра и таза, а также изменений мягких тканей и внутрисуставных структур коленного сустава. В отдельных случаях могут быть эффективны УЗИ, артрография, сцинтиграфия, а также биопсия кости, синовиальной оболочки или других тканей.

Артроцентез

Артроцентез - это пункция сустава для удаления жидкости. Исследование синовиальной жидкости - наиболее точный способ для исключение инфекции и выявления кристаллического артрита. Оно также может иметь определенное диагностическое значение и при других заболеваниях и показано всем пациентам с тяжелым и необъяснимым моноартритом, а также с необъяснимым полиартритом.

Для пункции межфаланговых суставов кистей и стоп используется похожая техника. Иглу вводят с тыльной стороны сустава, с любой стороны от сухожилия разгибателя. Пунктировать проще, если растянуть соответствующий отдел сустава, сместив туда скопившийся экссудат.

Исследование синовиальной жидкости

При пункции оценивают такие макроскопические свойства жидкости, как цвет, прозрачность и вязкость.

Макроскопические характеристики позволяют предположительно классифицировать экссудат как невоспалительный, воспалительный или инфекционный. Экссудат также может быть геморрагическим. Каждый тип экссудата позволяет предположить определенные заболевания суставов. Так называемый невоспалительный экссудат в действительности является слегка воспалительным, но характерен для остеоартроза, при котором воспаление бывает не тяжелым.

Обычно при исследовании синовиальной жидкости определяют число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, выполняют окраску по Граму и посев (если подозревают инфекцию), а также исследование влажного препарата на наличие клеток и кристаллов. Выбор теста часто зависит от предполагаемого диагноза.

Микроскопическое исследование влажного препарата синовиальной жидкости на наличие кристаллов в поляризованном свете необходимо для подтверждения диагноза подагры, псевдоподагры и других кристаллических артритов. Размещение поляризаторов микроскопа над источником света и между исследуемым образцом и глазом исследующего позволяет визуализировать кристаллы в виде ярких белых образований, двояко преломляющих свет. Для получения монохроматического поляризованного света в коммерческих микроскопах используют красные светофильтры. Аналогичный эффект может быть получен путем наклеивания двух полосок липкой ленты на предметное стекло с последующим его помещением над источником света. Однако такие самодельные системы необходимо тестировать в сравнении с коммерческим поляризационным микроскопом. Наиболее часто встречаются кристаллы, характерные для подагры (игольчатые кристаллы моноурата натрия с негативным двойным лучепреломлением) и псевдоподагры. Если при микроскопии влажного препарата обнаруживаются нетипичные кристаллы, следует предположить другие, более редкие вещества (холестерин, жидкие кристаллы липидов, оксалаты, криоглобулины) или артефакты (например, скопления кристаллов глюкокортикоидов).

Другие находки в синовиальной жидкости, позволяющие помочь установить диагноз:

• специфические микроорганизмы, идентифицируемые после окраски по Грамму или на наличие кислотоустойчивые бактерии;
• частицы костного мозга или жировые шарики (при переломах костей);
• клетки Рейтера (моноциты, фагоцитировавшие полиморфноядерные нейтрофилы в препаратах, окрашенных по Райту), наиболее часто присутствующие при реактивных артритах;
• фрагменты амилоида (при окраске конго красным);
• серповидные эритроциты (при серповидно-клеточной гемоглобинопатии).