Лучевой нерв руки: лечение, симптомы, признаки, причины

Компрессия нерва может проявляться на разных уровнях.

Высоко по ходу лучевого нерва
Компрессия заднего межкостного нерва
Лучевой туннельный синдром
Синдром Wartenburg

Высокий лучевой нерв

Причины

Костыльный паралич (давление в подмышечной впадине)
«Паралич субботней ночи» (засыпая с рукой на спинке стула, сдавливают лучевой нерв в подмышечной впадине)
Травматическое повреждение
Ятрогенная травма (например, при фиксации пластинкой проксимального отдела лучевой или локтевой кости)
Тракционное повреждение (например, перелом Holstein-Lewis = косой перелом дистальной трети плечевой кости).

Симптомы и признаки

Легкая слабость сгибания в локтевом суставе - плечелучевая мышца. Заметная слабость разгибания локтевого сустава, разгибание в запястье, разгибание пальцев в пястно-фаланговых сустава, ретропозиция первого пальца. Онемение по тылу первого луча в основании. Способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца сохранена (короткая отводящая первый палец мышца и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).

Лечение

Паралич от сдавления: наблюдение. Восстановление происходит и через несколько часов, но иногда через недели или месяцы. При отсутствии восстановления показана транспозиция сухожилий.
Пересечение: экстренное восстановление или пластика.
При переломе плеча:

Наблюдение: при закрытой низкоэнергетической травме операция не показана. При отсутствии восстановления через 6-12 недель проводится ЭМГ. В случае денервации необходимо оперативное вмешательство.

Операция: открытое повреждение; высокоэнергетическая травма; при вторичном повреждении (парез первично интактного нерва после репозиции перетма плеча).

При безуспешном восстановлении нерва показана транспозиция сухожилий.

Компрессия заднего межкостного нерва

Причины

Неврит плечевого сплетения (синдром Parsonage-Turner): без компрессионной невропатии на предплечье, но с нарушением функции части плечевого сплетения, часто предваряемой вирусной инфекцией и болью в плечевом суставе/шее.

Спонтанная компрессия в лучевом канале:

Фиброзный проксимальный край короткого лучевого разгибателя кисти
Аркада Frohse (проксимальный край супинатора)
Дистальный край супинатора
Возвратная лучевая ветвь сосудов

Внешняя компрессия:

Липома
Синовит проксимального лучелоктевого сустава или головчато-лучевого сустава

Симптомы и признаки

Слабость кисти и запястья, часто быстро развивается. Боль в плечевом суставе или вирусная инфекция (неврит плечевого сплетения).

Разгибание в запястье сохранено, но движения направлены в лучевую сторону; нет разгибания в пястно-фаланговых суставах трехфаланговых пальцев. Нет ретропозиции первого пальца.

Компенсаторные движения:

Сохранено разгибание в проксимальных межфаланговых суставах за счет функции коротких мышц кисти - локтевой нерв
Сохраняется способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца (короткий сгибатель первого пальца, короткая отводящая, противопоставляющая первый палец и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).
Разгибание пальцев с использованием их собственного веса для усиления эффекта пассивного тенодеза при сгибании запястья.
Разгибание запястья осуществляется при расслаблении сгибателей кисти, противодействующих силе тяжести.

Обследование

МРТ или УЗИ передней кубитальной ямки для исключения причин сдавления нерва
Обследование функции нерва - инсерционная электромиография.

Консервативное лечение

Наблюдение: при отсутствии опухоли и возможном неврите плечевого сплетения показано наблюдение. Может потребоваться 12 месяцев.

Шинирование:

Шина, удерживающая запястье в разгибании
Динамическое шинирование на разгибание
Тенодезирующее шинирование (основанное на эффекте тенодеза)

Операция

Тыльно-лучевой доступ. Косметически предпочтительнее. Найти промежуток между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья дистально, продолжить выделение в проксимальном направлении. Пересечь поверхностную часть супинатора, освободить край короткого лучевого разгибателя запястья, перевязать сосуды, пересекающие нерв.

Передний доступ: S-образный разрез через переднюю локтевую ямку. Идентифицировать задний межкостный нерв между плечевой и плечелучевой мышцами, отвести дистально; рассечь край короткого лучевого разгибателя запястья и поверхностную пластинку супинатора, перевязать сосуды, пересекающие нерв. Остается большой рубец, склонный к гипертрофии.

Транспозиция сухожилий: если восстановления нерва не наблюдается, выполняют транспозицию сухожилий, используемую при повреждении лучевого нерва.

Синдром лучевого канала

Причины

Имеются противоречивые мнения о существовании этого синдрома. Патология неясна. Задний межкостный нерв, хотя и обеспечивает только двигательную функцию, содержит большой процент чувствительных нервных волокон.

Симптомы

Боль в области мышечной части разгибателей (верхняя наружная часть предплечья) за латеральным надмыщелком.
Усиливается при нагрузке, проходит после отдыха.
Специфическая слабость разгибателей не отмечается.
Может быть принят за «локоть теннисиста».

Признаки

Двигательных нарушений нет.
Болезненность при пальпации мышечной части разгибателей.
Иногда боль появляется при разгибании запястья или супинации или разгибании третьего пальца с сопротивлением.

Обследование

Обследование нервов: в норме, не показано
Местная анестезия под мышечную часть разгибателей - временное уменьшение проявлений подтверждает диагноз

Лечение

Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, а другое лечение не определено.
Лечить сопутствующий «локоть теннисиста» (инъекция кортизона, эластичный налокотник, ультразвук)
Операция: проводится при персистирующих симптомах, соотносимых с этим синдромом. Тыльно-лучевой доступ (описано выше); улучшение не гарантировано.

Синдром Wartenburg

Встречается очень редко.

Причины

Сдавление поверхностного лучевого нерва в месте, где он выходит из-под плечелучевой мышцы в подкожную клетчатку по лучевому краю дистальной части предплечья.
Причины: спонтанное появление; давление часов или браслета; наручники; прямой удар.
Дифференциальный диагноз: болезнь де Кервена, перекрестный синдром (крепитирующий тендовагинит), артрит седловидного сустава

Симптомы и признаки

Покалывание по тылу первого луча
Перкуссионная проба Тинеля положительна над нервом (больше чем со здоровой стороны - этот нерв всегда очень чувствителен)
Снижение проводимости при электрофизиологическом обследовании

Лечение

Избегать давления от часов и браслета
Хирургическая декомпрессия. Тыльно-лучевой доступ. Поверхностный лучевой нерв идентифицируется и освобождается в месте, где он выходит из-под сухожилия плечелучевой мышцы.