Доброкачественные опухоли костей

Остеохондрома

Остеохондромы чаще всего затрагивают эпифизы длинных костей. Больные с множественными наследственными остеохондромами имеют больше опухолей и у них больше вероятность развития хондросаркомы, чем у больных с единичными остеохондромами. Редко остеохондромы вызывают переломы костей.

При визуализации опухоль выявляется как костный выступ с хрящевой чашкой (более 2 см) над поверхностью кости без подлежащего кортикального слоя под выступом. Костно-мозговой канал сообщается с основанием экзостоза. Костно-мозговой канал и экзостоз соединяются друг с другом, и в основании экзостоза нет подлежащего кортикального слоя.

Удаление показано, если опухоль сдавливает крупный нерв, вызывает боли (особенно при сдавлении мышцы и формировании воспалительной синовиальной сумки), нарушает рост или при визуализации имеет деструктивный вид, мягкотканную массу или утолщенную хрящевую чашку (более 2 см), что позволяет предположить трансформацию в злокачественную хондросаркому. Растущая опухоль у взрослого вызывает подозрение на хондросаркому и является показанием к удалению или биопсии.

Энхондрома

Энхондромы чаще выявляются у людей от 10 до 40 лет. Они располагаются обычно в метафизарно-диафизарной области внутри костно-мозгового канала. Эти опухоли обычно бессимптомны, но могут расти и становиться болезненными.

На рентгенограмме опухоль может выглядеть как дольчатая кальцифицированная область в кости; некоторые изменения менее кальцифицированы, с областями пунктирной кальцификации на рентгенограммах и КТ. При расположении вблизи кортикального слоя энхондромы имеют слегка зубчатые края. Почти во всех энхондромах при сцинтиграфии выявляется повышенное накопление изотопа, что может вызывать подозрение на злокачественное новообразование. Результаты рентгенографии, МРТ и КТ могут помочь установить диагноз. Если они не дают достаточной информации и особенно если опухоль (а не соседний сустав) становится болезненной, диагноз должен быть подтвержден с помощью биопсии. Чтобы отличить костную боль от суставной, в сустав может быть введен длительно действующий анестетик (например, бупивакаин). Если боль сохраняется, она может быть обусловлена костными изменениями.

При наличии асимптоматической энхондромы не требуются биопсия, удаление или другое лечение. Больному показано наблюдение с использованием методов визуализации, чтобы исключить редкую трансформацию заболевания в хондросаркому. Контрольные исследования выполняют через 6 мес и затем через год или при появлении симптоматики

У больных с множественными энхондромами (болезнь Оллиера) и особенно с множественным энхондроматозом с мягкотканными гемангиомами (синдром Маффуччи) намного более высокий риск развития хондросаркомы.

Хондробластома

Хондробластома часто развивается в возрасте от 10 до 20 лет. Возникая в эпифизе, она может расти и разрушать кость и сустав. При использовании методов визуализации выявляют кисты со склеротическим ободком, содержащие кальцинаты. МРТ позволяет обнаружить характерные изменения за пределами очага.

Опухоль должна быть удалена, а оставшаяся полость заполнена костным трансплантатом. Рецидив возникает примерно в 10-20% случаев. Повторное удаление опухоли с трансплантацией кости дает хорошие результаты.

Остеоидостеома

У растущих детей воспалительные изменения и ассоциированная гиперемия, локализующиеся вблизи открытой зоны роста, могут индуцировать избыточный рост и несоответствие длины конечностей. При физикальном исследовании можно наблюдать атрофию региональных мышц, поскольку боль обусловливает снижение физической активности.

При использовании методов визуализации выявляют типичные изменения. При подозрении на наличие опухоли следует выполнить сцинтиграфию с ^99mТе, при которой остеоидостеома характеризуется повышенным накоплением изотопа. Выполняют также КТ, которая является наиболее информативным диагностическим методом.

Удаление очага в пределах зоны просветления с последующим чрескожной радиочастотной аблацией дает благоприятные результаты. В большинстве случаев лечением остеоидостеомы занимается специалист радиолог с использованием чрескожной техники и анестезии. Реже эти опухоли удаляют хирургическим путем. Хирургическое удаление может быть предпочтительным, если остеоидостеома расположена вблизи нерва или кожи (например, в области позвоночника, кистей, стоп), поскольку тепло, выделяемое при радиочастотной аблации, может вызвать повреждение.

Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект)

Неоссифицирующая фиброма представляет собой доброкачественный фиброзный дефект кости, который на рентгенограмме выглядит как четко очерченная зона повышенной прозрачности. Очень маленькую неоссифицирующую фиброму обозначают как фиброзный кортикальный дефект. Эти изменения представляют собой дефекты развития, в которых часть кости, подвергающаяся в норме оссификации, заполняется фиброзной тканью. Обычно они возникают в области метафизов, особенно часто в дистальном отделе бедра, в дистальном и проксимальном отделах большеберцовой кости. Они могут прогрессивно увеличиваться и становиться мультиочаговыми. Неоссифицирующие фибромы часто встречаются у детей. В большинстве случаев изменения в итоге оссифицируются и подвергаются ремоделированию, часто с формированием плотных склеротических зон. Некоторые дефекты увеличиваются.

Маленькие неоссифицирующие фибромы бывают бессимптомными, однако при вовлечении около 50% диаметра кости появляются боли и увеличивается риск патологических переломов.

Неоссифицирующие фибромы обычно выявляют случайно при инструментальном исследовании (например, после травмы). Они выглядят как одиночные зоны просветления менее 2 см в диаметре с четким склеротическим ободком в кортикальном слое. Они также могут быть многоочаговыми.

Маленькие неоссифицирующие фибромы не требуют лечения, но больной должен находиться под наблюдением. Дефекты, которые вызывают боль и составляют 50% от диаметра кости, являются показанием к удалению и трансплантации кости, что позволяет снизить риск патологического перелома.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости

Эти опухоли считаются локально агрессивными. Они продолжают расти, разрушают кость и могут распространяться в мягкие ткани; могут вызывать боль. Опухоли часто рецидивируют. Редко гигантоклеточные опухоли кости метастазируют в легкие, хотя гистологически они остаются доброкачественными.

При визуализации выглядят как распространяющиеся литические изменения,которые не имеют по краю склеротического ободка и граничат с нормальной трабекулярной костью.

В большинстве случаев опухоли удаляют с последующим заполнением образовавшейся полости метилметакрилатом или костным трансплантатом. Для уменьшения частоты рецидивов хирурги часто используют дополнительную обработку: например, тепло (которое выделяется при затвердении метил-метакрилата) или химическую обработку опухоли фенолом либо замораживание жидким азотом. Если опухоль очень велика и вызывает деструкцию сустава, может потребоваться полное ее удаление с реконструктивной операцией на суставе.