Болезнь Бехчета - синдром Бехчета: что это такое, симптомы, лечение, причины, диагностика, признаки

Что такое синдром Бехчета

Синдром Бехчета - мультисистемный рецидивирующий хронический васкулит с выраженным воспалением слизистых оболочек. Часто возникает артериальный тромбоз.

Синдром Бехчета (болезнь Бехчета) — рецидивирующий и ремиттирующий васкулит неизвестной этиологии, проявления и тяжесть которого могут варьировать у различных пациентов. Заболевание обычно более тяжело протекает у мужчин и у лиц, у которых заболевание развилось в более молодом возрасте (<25 лет) независимо от пола. Заболевание впервые было описано Хулуси Бехчетом в 1937 г.

Заболевание обычно начинается на 3-й и 4-й декаде жизни. Оно более характерно для мужчин в странах Средиземноморья и Азии, но в других странах, таких, как Соединенные Штаты Америки, заболевание чаще встречается у женщин.

Причины синдрома Бехчета

Скорее всего, в этиологии синдрома Бехчета играют роль и генетические факторы, и факторы окружающей среды. Наиболее постоянный патологический признак — поражение мелких кровеносных сосудов с развитием васкулита или тромбоза. Считают, что в дебюте болезни ведущая роль в патогенезе принадлежит аномалиям эндотелия сосудов. Описаны антиэндотелиальные AT класса IgM. Они могут быть частично направлены против фермента эндотелия α-енолазы, компонента гликолитического пути. Перекрестную реакцию этих AT с белками других микроорганизмов отчасти считают фактором окружающей среды в этиологии заболевания. К этим микроорганизмам относят Saccharomyces cerevisiae, Streptococcus pneumoniae и Candida albicans. Наблюдают значительно повышенную экспрессию цитокинов и их рецепторов в пораженных тканях. В связи с отсутствием специфичных маркеров роль аутоиммунных механизмов неясна. Диагноз ставят на основе клинических данных, и его можно верифицировать с помощью биопсии пораженных тканей.

Симптомы и признаки синдрома Бехчета

При синдроме Бехчета наиболее характерный признак — язвы слизистой оболочки полости рта, они различаются по размеру, но обычно маленькие и локализуются на деснах, внутри полости рта и на языке. Язвы наружных половых органов также наблюдаются у большинства пациентов, и после их заживления часто остаются рубцы. Увеит обусловливает нарушение зрения, ощущение дискомфорта (особенно при взгляде на яркий свет) и покраснение. Ретинальный васкулит может привести к слепоте, если его не лечить. Суставные симптомы чаще всего вовлекают коленные суставы, запястья и голеностопные суставы. При поражении ЦНС возможны головная боль, ригидность затылочных мышц (если поражаются менингеальные оболочки), признаки энцефалита (включая лихорадку, спутанное, нарушенное сознание, судороги и кому), а также локальная неврологическая симптоматика.

Поражение кожи и слизистых оболочек может быть дебютом заболевания или появиться на фоне других проявлений. Изъязвление наружных половых органов — важный диагностический критерий синдрома Бехчета и уступает по частоте лишь поражению слизистой оболочки полости рта. Язвы вульвы болезненные и глубокие. Наиболее часто они локализуются на малых половых губах, но возможно также поражение слизистой оболочки полости рта и глаз.

Слизисто-кожные. Язвы в ротовой полости, до 10 мм диаметром. Язвы на половых органах.

Кожные проявления встречаются часто и могут включать угреподобные элементы, узлы, узловатую эритему, поверхностный тромбофлебит.

Патергия (эритематозная папула или пустула, возникающая в ответ на локальное повреждение кожи) представляет собой папулу более 2 мм, которая появляется через 24-48 ч после введения в кожу иглы. Патергия наблюдается во многих частях света, но у пациентов из Северной Америки и Северной Европы встречается реже, чем у больных из Азии и Среднего Востока.

Глаза. Глаза поражаются у 25-75% больных. Возможны следующие изменения:

• рецидивирующий увеит или иридоциклит (наиболее характерны) часто манифестируют как боль, светобоязнь и покраснение глаз;
• возможен гипопион (скопление гноя);
• увеит обычно двусторонний и эпизодический, часто - панувеит.Он может разрешаться не полностью между отдельными эпизодами;
• хоеиоидит, васкулит сосудов сетчатки, сосудистая окклюзия и неврит зрительного нерва могут приводить к необратимым нарушениям зрения, вплоть до слепоты.

Скелетно-мышечные проявления. Относительно слабый, самопроизвольно разрешающийся недеструктивный артрит или артралгии отмечаются у 50% больных. Возможен сакроилит.

Сосудистые нарушения. Характерен поверхностный и глубокий венозный тромбоз. Крупные сосуды поражаются примерно у трети больных. Периваскулярное и эндоваскулярное воспаление может приводить к геморрагиям, стенозу, аневризмам и тромбозу артерий и вен. Может также возникать окклюзия верхней и нижней полых вен, синдром Budd-Chiari и другие венозные обструктивные нарушения.

Поражение аорты и крупных кровеносных сосудов может представлять угрозу для жизни. При формировании фистулы между легочной артерией и бронхом отмечается кровохарканье.

Неврологические и психиатрические проявления. Поражение ЦНС встречается реже, но бывает серьезным. Начало может быть внезапным или постепенным. Первыми проявлениями могут быть пирамидная симптоматика, поражение мелких сосудов по типу рассеянного склероза, асептический менингит или менинго-энцефалит, тромбоз мозгового синуса.

Психиатрические нарушения, включая изменение личности и деменцию, могут развиться на годы позже. Периферическая нейропатия, характерная для других васкулитов, редко встречается при синдроме Бехчета.

Желудочно-кишечные нарушения. Возможны дискомфорт, боли в животе и диарея с язвами кишечника, возникающими преимущественно в подвздошной кишке и напоминающими болезнь Крона.

При отсутствии других поражений, таких, как артрит, неврологические нарушения, тромбофлебит, диагностика может быть затруднительна. При гистологическом исследовании изъязвленной ткани характерных изменений часто нет, иногда выявляют тромбозы артериол. Результаты посева и серологического исследования на сифилис отрицательны, а при биопсии выявляют признаки хронического неспецифического воспаления.

Лечение синдрома Бехчета

Лечение зависит от тяжести и симптомов заболевания. Специфического лечения не существует. В легких случаях требуется только симптоматическая терапия (например, полоскания полости рта при язвах или НПВС при артралгии). Язвы наружных половых органов можно лечить азатиоприном, циклоспорином, колхицином или талидомидом. Последний у женщин используют с осторожностью из-за его тератогенного действия. Биологические препараты могут потребоваться при тяжелом язвенном поражении слизистой оболочки полости рта и половых органов. К препаратам с доказанной эффективностью относят ИФН-α: этанерцепт и инфликсимаб. Увеит или ретинальный васкулит могут угрожать зрению и требуют лечения. К методам лечения первой линии относят глюкокортикоиды в сочетании с одним из цитотоксических препаратов (азатиоприн или циклофосфамид). Циклоспорин или ИФН-α можно применять в рефрактерных случаях. Антикоагулянты следует назначать пациентам с выраженными тромбофлебитами. Существует риск кровотечения из аневризматических или пораженных васкулитом сосудов (особенно в легких).

В активной фазе заболевания, когда имеются системные проявления, назначают дапсон, глюкокортикоиды или циклоспорин А. При поражении наружных половых органов хороший эффект дает колхицин или талидомид, а также местное применение триамцинолона в сочетании с тетрациклином. Глюкокортикоиды для местного применения могут принести облегчение при болезненных язвах вульвы и ускорить заживление. Заживление язв обычно происходит спонтанно, но оставляет заметные рубцы.

Результаты последних исследований

Для пациентов с синдромом Бехчета характерны высокая распространенность психологических расстройств и снижение качества жизни. Последнее в особенности связано с утомляемостью, артралгией и кожно-слизистыми поражениями. Для эффективного лечения подобных нарушений необходимо принимать во внимание психологические и психосоциальные факторы.

Генетическое влияние до конца еще не изучено. Наиболее хорошо описанный маркер — HLA-B51, также изучают полиморфизм других генов. Недавно выявили связь аллеля 1031 С ФНО-α с предрасположенностью к синдрому Бехчета. Другие исследователи не обнаружили связи с полиморфизмом гена ФНО-α. Изучаемые гены-кандидаты включают также растворенный переносчик SLC11A1 и ген ИЛ-18. Связи с полиморфизмом этих генов установлено не было, но продукция ИЛ-18 особенно высока у пациентов с синдромом Бехчета. Заболевание может быть результатом нарушения связи между врожденной иммунной системой и бактериальными симбионтами или патогенами. Недавнее исследование обнаружило, что отсутствует связь с полиморфизмом генов TLR и полиморфизмом гена лептина. Высокие концентрации лептина описаны при синдроме Бехчета. Одна положительная связь была недавно описана с аллелем Val 16 гена супероксиддисмутазы у пациентов-японцев.

Эрдем (Erdem) и соавт. сообщили о повышенной инсулинорезистентности у пациентов с синдромом Бехчета. Это не удивительно, поскольку системное воспаление и дисфункция эндотелия предшествуют развитию резистентности к инсулину. Другими сосудистыми факторами риска у пациентов с синдромом Бехчета служат нарушенное эндотелийзависимое расширение сосудов и повышенные значения циркулирующего гомоцистеина. Недавно была описана повышенная активация тромбоцитов, что может влиять на протромботическое состояние.

Этиология синдрома Бехчета до сих пор до конца не ясна. Диагноз ставят по клиническим признакам. Специфического серологического маркера не существует. Показатели системного воспаления, включая сывороточный СРБ и концентрации цитокинов, можно использовать в мониторинге активности заболевания. Биопсия пораженной ткани может помочь установить диагноз. Специфического лечения не существует. Ведение пациентов основано на индивидуальной оценке адекватности применения глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов. Характерно рецидивирующее и ремиттирующее течение заболевания, но оно обычно не приводит к преждевременной смертности. Сосудистые и неврологические нарушения представляют главную угрозу, но развиваются лишь у небольшой части пациентов.