Аутоиммунные заболевания: что это такое, симптомы, диагностика, лечение, причины, признаки

Что такое аутоиммунные заболевания

При продолжительном образовании аутоантител клетками иммунной системы или при активации Т-клеток собственными антигенами возможно повреждение тканей или органов. т. е. развивается аутоиммунное [иммунное аутоагрессивное) заболевание. Наличие аутоантител само по себе не является критерием аутоиммунного заболевания, т. к. аутоантитела могут появляться временно в ответ на повреждение ткани.

Причины аутоиммунных болезней

В нормальных условиях аутоиммунные болезни не развиваются, поскольку:

• незрелые Т-клетки, которые распознают наиболее распространенные аутоантигены, удаляются в тимусе благодаря механизмам клональной делеции;
• клон зрелых Т-лимфоцитов инактивируется (клепальная анергия). Причина этому — отсутствие костимуляторных сигналов (в частности, белка В7) на клетках в тканях;
• Т-лимфоциты, распознающие собственные антигены, в определенных условиях не активируются (иммунное игнорирование).

Этиология и патогенез аутоиммунных болезней до конца не изучены, хотя образование аутоантител и активация Т-клеток основаны на тех же механизмах, которые участвуют в процессах иммунных реакций в ответ на чужеродные антигены. На развитие аутоиммунных болезней в той или иной мере влияют следующие причины.

1. Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных аллелей HLAII. Например, у носителей HLAII аллелей DR3 + DR4 риск развития сахарного диабета 1-готипа в 500 раз выше, чем у носителей DR2 + DR2.
2. Пол человека. Значимость этого фактора особенно высока в период половой зрелости из-за влияния половых гормонов на активность клеток иммунной системы. Например, соотношение пациентов с системной красной волчанкой женского и мужского пола составляет 10:1, а пациентов с анкилозирующим спондилитом — 1:3.
3. Аутоантигены в составе иммунопривилегированных органов (мозг, глаз, яичко, матка) могут покидать их с кровью (но не с лимфой) и взаимодействовать с Т-клетками, хотя это обычно не вызывает аутоиммунную болезнь, т. к. аутоантигены обычно находятся в тандеме с TGF-β. Вероятно, при этом активируются T-клетки (вместо повреждающих T-клеток). Аутоантигены именно этих областей и вызывают аутоиммунные болезни, например, основный белок миелина (МБР) мозга вызывает рассеянный склероз — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний. В экспериментах на животных было установлено, что МБР не вызывает ни толерантности, ни анергии Т-клеток, а обусловливает иммунное игнорирование, это приводит к разрушению миелина в тех случаях, когда где-либо происходит активация специфических к МВР Th1-клеток, которые затем проникают в мозг. Подобным образом иммунный ответ на белки, выделившиеся при повреждении одного глаза, может приводить к альтерации интактного глаза (симпатическая офтальмия). Еще одним примером служит бесплодие, обусловленное образованием аутоантител к сперматозоидам. В нормальных условиях эмбрион или плод с его различными антигенами (наследованными от отца) не распознается иммунной системой матери (благодаря развитию толерантности этой системы к чужим для нее антигенам), т. к. плацента индуцирует анергию материнских лимфоцитов. Нарушения этой функции плаценты приводят к самопроизвольному прерыванию беременности.
4. В патогенез аутоиммунных болезней могут быть вовлечены инфекции. Например,Т-клетки, способные реагировать на МВР, активируются при наличии определенных видов бактерий (экспериментальным путем было установлено, что это могут быть микобактерии в составе адъюванта Фрейда). Эти патогены вызывают недостающий костимуляционный сигнал (см. выше). Кроме того, антитела против некоторых антигенов инфекционных возбудителей или Т-клетки способны перекрестно реагировать с аутоантителами (молекулярная мимикрия). Так, например, антитела против стрептококков А взаимодействуют саутоантигенами в сердце с развитием эндокардита, в суставах с развитием артрита (ревматический артрит) и в почках с развитием гломерулонефрита.
5. Нарушение регуляции иммунной системы неизвестной природы (отсутствие супрессивных клеток CD8, что ведет к гибели антигенпредставляющих лимфоцитов CD4).

Повреждение собственных тканей при аутоиммунных болезнях соответствует механизмам реакции гиперчувствительности II—V типа. Необходимо отличать системные аутоиммунные болезни (например, системную красную волчанку [реакция III типа]) от органоспецифических и тканеспецифических аутоиммунных болезней. Примерами реакций гиперчувствительности II типа служат аутоиммунная гемолитическая анемия и синдром Гудпасчера. Ревматоидный артрит, рассеянный склероз и сахарный диабет 1-го типа (при котором Т-лимфоциты CD8 разрушают собственные В-клетки поджелудочной железы) относятся к аллергическим реакциям IV типа. Примерами реакций V типа могут служить аутоиммунные болезни, при которых имеет место активация гормональных рецепторов (болезнь Грейвса) или блокада рецепторов (myasthenia gravis).

Буллезный пемфигоид характеризуется субэпидермальным расщеплением кератиноцитов с образованием воспалительного эозинофильного инфильтрата. Требуется консультация специалиста. Необходимо исключить другие причины буллезной болезни, например порфирию, побочное действие лекарственных препаратов (НПВС, барбитураты, фуросемид), сахарный диабет и буллезный амилоид. При проведении дифференциальной диагностики, особенно при локализованных пузырях, следует рассмотреть вероятность буллезной реакции на укус насекомого и буллезное импетиго. Напряженные пузыри на ладонях и подошвах могут возникать при эндогенной экземе или грибковой инфекции.

Аутоиммунные буллезные заболевания: симптомы и признаки

• Интактные, заполненные жидкостью зудящие пузыри.
• Уртикарно-эритематозные бляшки, сопровождаемые крайне сильным зудом (пребуллезная стадия сыпи).
• Эрозии на коже и/или слизистых.

Аутоиммунные буллезные заболевания: причины

Частые: буллезный пемфигоид, обыкновенная пузырчатка.

Редкие: гестационный пемфигоид (во втором и третьем триместрах беременности), герпетиформный дерматит, эксфолиативная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз, болезнь IgA слизистых, паранеопластический пемфигус.

Неблагоприятные прогностические признаки

• Пемфигус (более высокая летальность по сравнению с другими аутоиммунными буллезными заболеваниями).
• Возраст старше 60 лет.
• Вовлечение большой поверхности кожи.

Аутоиммунные буллезные заболевания: диагностика

• Гистологическое исследование содержимого свежего пузыря и биопсия кожи рядом с пузырем с последующим направлением биоптата на прямое иммунофлюоресцентное исследование.
• Исследование сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции.

Аутоиммунные буллезные заболевания: лечение

Как можно раньше консультируются со специалистом. Общие мероприятии

Содержимое интактных пузырей следует аспирировать. Ежедневного осматривают пациента для выявления новых пузырей.

Пациент должен ежедневно принимать ванну с добавлением смягчителей и при необходимости хлоргексидина для профилактики вторичной инфекции. Для обработки пузырей используют раствор перманганата калия, для ухода за мокнущими поверхностями — неплотно прилегающие перевязочные средства, например джелонетр или мепитель, которые закрепляют на теле трубчатыми бинтами. Не рекомендуют использовать липкие покрытия, например Fegaderm. Рекомендуют, чтобы пациент находился на кровати марки «Clinitron».

При зуде назначают антигистаминные препараты с седативным эффектом (например, гидроксизин внутрь.

Сильнодействующие глкжокортикоидные средства для наружного применения (например, крем дермовейт) следует накладывать на отдельные буллезные элементы два раза в день.

Пожилым обездвиженным пациентам с профилактической целью назначают подкожно гепарин.

Пациент нуждается в тщательном мониторинге водно-электролитного баланса и регулярном контроле OAK, мочевины, электролитов и функциональных проб печени.

Специфическая терапия. Консультируются со специалистом

При наличии выраженных повреждений конъюнктивы пациента необходимо как можно раньше проконсультировать у офтальмолога.

При пемфигусе требуется назначение иммунодепрессантов в высоких дозах (преднизолон 80-120 мг), но при легком течении заболевания эффект может быть получен и от меньших доз.

При ограниченном или легком течении буллезного пемфигоида достаточно назначения только наружных глюкокортикоидных средств (например, крем дермовейт) и в некоторых случаях никотинамида в дозе 0,5-2,5 г в день и антибиотиков (эритромицин или тетрациклин). При распространенном процессе требуется проведение иммуносупрессивной терапии. Обычно назначают преднизолон в дозе 30-60 мг в день с подбором дозы в зависимости от клинического эффекта (целью является прекращение образования новых пузырей).

При распространенном течении и отсутствии эффекта глюкокортикоидов назначают азатиоприн в дозе 50-100 мг в день.

В упорных случаях показано применение метилпреднизолона, циклофосфамида, циклоспорина, микофенолата мофетила, хлорамбуцила и проведение плазмафереза.

Слизистые при наличии повреждения на них регулярно обрабатывают раствором дифламр с тетрациклином, а при болезненных эрозиях к лечению добавляют таблетки корлан (гидрокортизон 2,5 мг). В настоящее время проводят экспериментальное исследование 0,1% такролимуса, раствора для обработки полости рта.

При продолжающемся ухудшении состояния следует исключить присоединившуюся бактериальную или вирусную инфекции. Пузырчатка обыкновенная (пемфигус) характеризуется отделением и акантолизисом отдельных кератиноцитов внутри эпидермиса. При обыкновенной пузырчатке происходит разъединение кератиноцитов, расположенных над базальной мембраной, в то время как при листовидной пузырчатке разъединяются кератиноциты, расположенные в более поверхностных слоях эпидермиса. Пеницилламин, каптоприл, рифампицин и другие лекарственные препараты в редких случаях вызывают пузырчаткоподобный синдром, который клинически неотличим от обыкновенной пузырчатки. На его долю приходится менее 10% всех случаев пемфигуса.