Плеврит: что это такое, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины

Определение.

Что такое плеврит

Плеврит—воспаление листков плевры, покрывающей легкие, органы средостения, диафрагму, грудную клетку; как правило, вторичное заболевание при поражении, нередко незначительном или клинически вообще обнаруживаемом с трудом, смежных органов—подплеврально расположенного участка легких, лимфатических узлов и других органов средостения, печени, брюшины (через лимфатические пути диафрагмы), ребер, а также при переносе инфекции через кровь (гематогенный плеврит при туберкулезе, тифах, туляремии), при травме грудной клетки.

Частота. Среди населения плеврит встречается с частотой 0,3-0,4 %.

Причины плеврита

Плевриты бывают инфекционными и неинфекционными. Среди инфекционных причин главную роль играют наиболее частые возбудители (бактерии, вирусы, микоплазмы, риккетсии, хламидии, грибки), вызывающие развитие воспалительных процессов в легких или внелегочных очагах. Асептические плевриты могут быть связаны с травмой и внутри-плевральным кровоизлиянием, тромбоэмболией легочной артерии (инфаркт легкого), острой ревматической лихорадкой, болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом, системными васкулитами, панкреатитом (ферментный плеврит), поддиафрагмальным абсцессом, постинфарктным синдромом Дресслера, уремией, периодической болезнью, геморрагическими диатезами и другими причинами. Около 40 % всех плевритов обусловлено опухолями (метастазы злокачественных опухолей в легкие и плевру, мезотелиома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лейкозы, саркома Капоши, опухоли яичников).

В виде исключения плевра поражается первично,—например, опухолевым процессом—при эндотелиоме плевры.

Соответственно разнообразию причин, частоте поражения смежных органов, большой восприимчивости серозных оболочек к отдельным инфекциям и действию ядов и т. д. плевриты—весьма обычное заболевание. Нередко, впрочем, плеврит протекает незаметно и обнаруживается лишь нахождением сращений на вскрытии после смерти от другой какой-либо болезни или же при попытках наложения лечебного пневмоторакса у туберкулезных больных.

В клинике плевриты могут наблюдаться как единственное заболевание или основное проявление болезни, иногда как часть общего поражения серозных оболочек или серозно-лимфатической системы, причем природа плеврита и исходное поражение другого органа выявляются только при длительном наблюдении или лишь на вскрытии—таковы нередко туберкулезные плевриты или полисерозиты.

В части других случаев основная болезнь также может выявляться с трудом или лишь поздно—таковы плевриты при бронхогенном раке, бронхоэктазах, абсцессе печени, хрониосептической инфекции, имеющие большое семиотико-диагностическое, а иногда и прогностическое значение. Иногда плевриты в клинике обнаруживаются как явное осложнение основного заболевания-—при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, любых других заболеваниях легких, при тифах, раковой болезни желудка, абсцессе печени. Изредка, особенно при пиопневмотораксе, поражение плевры непосредственно приводит к смерти.

Патогенез. Плевра поражается вторично в результате распространения инфекционного воспаления или злокачественного процесса из легочной ткани и отдаленных очагов (гематогенно либо лимфогенно). Прямое инфицирование плевры происходит в результате травмы, ранения, оперативного вмешательства. При ревматических заболеваниях и синдроме Дресслера важную роль играет сенсибилизация эндогенными антигенами, при опухолевых процессах — повышение проницаемости кровеносных или лимфатических сосудов под воздействием токсических продуктов, блокада путей оттока внутриплевральной жидкости или лимфы. При сухом (фибринозном) плеврите наблюдается умеренная экссудация и удовлетворительный отток внутриплевральной жидкости, а на поверхности плевральных листков образуется фибрин. При экссудативном плеврите нарушается отток жидкости через плевральные поры в лимфатическую систему, что способствует накоплению экссудата.

Классификация плеврита

Согласно классификации Н.В. Путова плевриты подразделяются:

по этиологии — инфекционный (с указанием возбудителя); неинфекционный, идиопатический (неизвестной этиологии);
течению — острый, подострый, хронический;
характеру экссудата;
локализации выпота — диффузный и осумкованый.

Симптомы и признаки плеврита

Клиника гнойного плеврита характеризуется острым началом.

Наиболее интенсивные боли наблюдаются при фибринозном (сухом) плеврите. При этом выслушивается шум трения плевры, перкуторный звук не изменен.

При выпотном плеврите боль менее интенсивная. В этом случае на пораженной стороне определяется тупой перкуторный звук, дыхание резко ослаблено или отсутствует, пораженная сторона отстает в акте дыхания.

Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания, которое привело к появлению плеврита, а также симптомы дыхательной недостаточности.

Особенно сильные боли наблюдаются при опухолевых плевритах, для которых характерно возникновение геморрагического выпота. Рентгенологически при экссудативном плеврите определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону. При фибринозном плеврите наблюдается отставание пораженного легкого при дыхании и высокое стояние купола диафрагмы.

Сухой плеврит при отсутствии выраженного основного процесса в легком (пневмония, туберкулез, онкозаболевания и т.п.) протекает на фоне субфебрильной температуры и удовлетворительного общего состояния. Грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации грудной клетки. При поражении диафрагмальной плевры шум обычно не выслушивается. Боли могут иррадиировать в область шеи. При отсутстувии выраженного легочного процесса изменения в крови минимальны. Выздоровление наступает через 2-3 недели.

Для подтверждения инфекционной природы плеврита проводится микробиологическое исследование полученного экссудата. При необходимости используется торакоскопия с биопсией.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) сопровождается выраженном интоксикацией, гектической температурой тела. При прорыве гноя в просвет бронха появляется кашель с большим количеством гнойной мокроты. При хроническом течении заболевания отмечаются плеврокожные свищи с выделением гнойного содержимого. Рентгенологически эмпиема характеризуется склонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости. В периферической крови отмечается выраженная восплительная реакция. Для подтверждения диагноза используется плевральная пункция с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием полученного материала.

Как и другие заболевания, плеврит у стариков протекает без выраженной общей симптоматики.

Диагностика плеврита

Для выявления основного заболевания используют данные анамнеза, общеклиническое обследование и специальные лабораторные (бактериологические, иммунологические, биохимические, цитологические) и инструментальные (эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые) исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда (при левосторонних сухих плевритах), опоясывающим лишаем, заболеваниями ребер, пищевода, брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

Диагностические критерии

Боль связана с дыханием и кашлем.
Имеются симптомы интоксикации.
Отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.
Шум трения плевры при фибринозном плеврите.
Притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания в зоне притупления при экссудативном плеврите.
Рентгенологический признак жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите.

Среди плевритов следует выделять, как и при поражении других органов:

неспецифические, преимущественно аллергические воспаления с быстрым накоплением выпота, лихорадкой и другими аллергическими явлениями; сюда относится и часть туберкулезно-токсических и
спенифические плевриты с туберкулезными бугорками, актиномикотические и т. д. Это деление важно для понимания существа процессов и применения различных методов лечения.

Прогноз. Зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения основного заболевания.

Гнойные и гнилостные плевриты возникают обычно при падении защитных сил и малой реактивности больных; они могут не давать ярких местных симптомов. Травматические плевриты протекают по-разному, также в зависимости от реактивности. Серозно-фибринозный выпот может, вызывая коллапс, неподвижность легкого, способствовать заживлению легочного поражения (например, при туберкулезе), богатый фибрином выпот может ограничивать инфекцию, фиксировать пораженное легкое.

В клинической практике основным остается деление плевритов на сухие, фибринозные и выпотные, хотя, наряду с некоторыми семиотическими различиями в этиологии и возникновении их, имеются близкие закономерности.

Выпотные плевриты по характеру разделяют на серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные (эмпиема плевры) и более редкие хилезные и псевдохилезные формы. Выпот может располагаться или в свободной плевральной полости, или быть фиксирован спайками в междолевой щели (междолевой плеврит), или инкапсулироваться в других местах (медиастинальный плеврит и т. д.); отдельно рассматривают выпоты в плевре при наличии пневмоторакса (пиопневмоторакс, пневмоплеврит) и гемоплевриты (травматические).

Вопросы патогенеза плевритов рассматриваются обычно с точки зрения механизмов переноса инфекции на плевру или в связи с распространением инфекционного, опухолевого или токсического начала на плевру, в связи с характером повреждения сосудов и белково-лейкоцитарной реакции плевры и с нарушениями механических внутригрудных соотношений при скоплении жидкости в полости плевры.

Нервнорефлекторному происхождению признаков плеврита уделяют, как правило, меньше внимания и даже высказываются сомнения в действительном существовании некоторых подобного рода признаков, например, нервнорефлекторного плеврального кашля. В то же время несомненно, что раздражение плевры, снабженной, как и другие серозные оболочки (брюшина, перикард), обильным количеством нервных рецепторов, дает начало ряду рефлекторных явлений не только местных (мышечная защита, болезненное напряжение межреберных мышц и т. д.), но и отдаленных—со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем (например, головокружение, потеря сознания, судороги при так называемом плевральном шоке).

Отсюда ясно, что выраженность жалоб больного и тяжесть общих явлений и даже прогноз заболевания в острых случаях часто не определяются только величиной и физико-химическими свойствами выпота, но зависят нередко в большей степени от остроты воспалительного раздражения, бурности развития воспаления и главным образом от особенностей нервнорефлекторных реакций, в зависимости от общего состояния больного и его нервной системы.

При сдавлении воспалительным выпотом или сращениями смежных органов равным образом имеет значение не только механический фактор, а прежде всего раздражение нервных окончаний и нервных стволов, которыми столь богаты, например, органы средостения.

Названные неврогенные механизмы еще недостаточно изучаются в клинике, но они, несомненно, имеют большое значение и для рациональной терапии заболеваний плевры.

Лечение и профилактика плеврита

Из лекарственных средств применяют гормоны (преднизолон, гидрокортизон), антибиотики.

При болях в боку — отвлекающие процедуры: согревающий компресс, банки, горчичники, перцовый пластырь, йодовая сеточка.

Противовоспалительным и обезболивающим эффектом обладают аспирин, бруфен, диклофенак.

Показана оксигенотерапия (лечение кислородом).

Врач может назначить плевральную пункцию с целью эвакуации жидкости из полости плевры. Извлечение даже малого количества выпота может явиться толчком к ускорению выздоровления.

Специальные физические упражнения стимулируют всасывание выпота, ускоряют ликвидацию воспалительных явлений.

При инфекционной природе плеврита проводится антибактериальная терапия. При значительном выпоте применяют диуретики и плевральную пункцию с лечебной целью. Противовоспалительные препараты уменьшают эксудацию и купируют болевой синдром.