Обструктивное апноэ сна, синдром: лечение, диагностика, причины, симптомы

Диагноз ставится на основании данных анамнеза и полисомнографии. Для лечения используется СРАР-терапия, при неэффективности - хирургическое лечение. При правильном лечении прогноз благоприятный.

У пациентов, имеющих риск развития ОАС, во сне происходит частичное или полное перекрытие носоглотки и/или ротоглотки. В том случае, если дыхание сохранено, но уменьшено, диагностируют обструктивное гипопноэ сна.

Распространенность ОАС у взрослых составляет 2-9%, однако заболевание диагностируется редко,даже при наличии симптомов.

Причины обструктивного апноэ сна

К анатомическим факторам риска относится ожирение, короткая или сдвинутая назад нижняя челюсть, выступающее основание языка или небные миндалины, круглая голова и короткая шея, окружность шеи более 43 см, толстые боковые стенки глотки, боковые парафарингеальные жировые тела. Семейный анамнез апноэ сна выявляется у 25-40% пациентов, что указывает на наследственные особенности работы дыхательного центра или строения черепа. Чем больше членов семьи страдают апноэ сна, тем выше риск его развития в последующих поколениях.

У многих пациентов с ОАС наблюдается артериальная гипертензия, инсульт, сахарный диабет, ГРБ, акромегалия, гипотиреоз. ОАС может сочетаться с нарушениями ритма (например, с мерцательной аритмией).

Поскольку ожирение является фактором риска как ОАС, так и синдрома гиповентиляции вследствие ожирения, у одного пациента могут наблюдаться два заболевания.

К менее тяжелым формам, которые не вызывают десатурацию кислорода, относится храп; повышенная резистентность глотки, которая сопровождается шумным вдыханием воздуха, но не вызывает пробуждения.

Симптомы и признаки обструктивного апноэ сна

Хотя громкий храп наблюдается у 85% пациентов с ОАС, у большинства людей, которые храпят, ОАС отсутствует. К другим симптомам ОАС относится затруднение дыхания и удушье во сне, беспокойный сон. Большинство пациентов не знают об этих симптомах, поскольку они возникают во сне, и узнают от них от своих близких или соседей по комнате.

После пробуждения появляется сонливость, усталость, нарушения концентрации внимания. Частота предъявления жалоб не коррелирует с количеством ночных пробуждений.

Диагностика обструктивного апноэ сна

• Симптомы.
• Исследование сна.

Апноэ сна следует заподозрить у пациента, имеющего соответствующие факторы риска и/или симптомы. Критериями постановки диагноза являются: симптомы в дневное время, симптомы в ночное время, исследование сна, согласно которому выявлено более 5 эпизодов гипопноэ и апноэ в час. Для постановки диагноза у пациента должна быть хотя бы одна группа симптомов:

• Дневная сонливость, эпизоды случайного засыпания, сон, после которого человек чувствует себя разбитым, усталость или бессонница.
• Эпизоды пробуждения, которые сопровождаются задержкой дыхания, затруднением дыхания, удушьем.
• Громкий храп и/или остановки дыхания во сне со слов родственников пациента.

При постановке диагноза необходимо пообщаться с близкими пациента или соседями по комнате. Дифференциальный диагноз дневной сонливости представлен различными заболеваниями и включает:

• Уменьшение продолжительности и качества сна при плохой гигиене сна.
• Седацию или изменение психического состояния на фоне приема лекарственных препаратов, хронические заболевания, метаболические нарушения, медикаментозная терапия.
• Депрессию.
• Алкоголизм и наркоманию.
• Нарколепсию.
• Другие первичные нарушения сна.

У всех пациентов, удовлетворяющих представленным ниже критериям, необходимо тщательно собрать анамнез:

• Возраст более 65 лет.
• Жалобы на усталость, сонливость или бессонницу.
• Ожирение (ИМТ более 30).

Объективное обследование должно быть направлено на выявление назальной обструкции, гипертрофии небных миндалин, особенностей строения глотки и клинических проявлений гипотиреоза и акромегалии.

Для подтверждения диагноза используется полисомнография, которая включает длительную оценку дыхательных усилий с помощью плетизмографии, воздушного потока (носового и ротового) с помощью специальных датчиков, сатурации кислорода путем оксиметрии, архитектоники сна по данным ЭЭГ, электромиографию подбородка (на предмет гипотонии), электроокулограмма для регистрации быстрых движений глаз. Полисомнография позволяет идентифицировать фазы сна и установить длительность периодов апноэ-гипопноэ. Во время исследования проводится видеонаблюдение и регистрируется ЭКГ, что позволяет выявить эпизоды нарушения ритма на фоне апноэ. Также проводится мониторинг мышечной активности конечностей (для выявления причин пробуждения нереспираторного характера) и положения тела.

Основным показателем, который используется для оценки нарушения дыхания во сне, является ИАГ. ИАГ рассчитывается как отношение общего количества эпизодов апноэ-гипопноэ к продолжительности сна (количество часов); данный показатель можно определить для разных фаз сна. Сходный показатель - индекс нарушений дыхания (ИДН) - отражает количество эпизодов снижения сатурации кислорода более 3% в час, но также включает пробуждения, связанные с дыхательными усилиями. ЭЭГ позволяет рассчитать индекс пробуждений (ИП) - количество пробуждений в час. Если ИАГ больше 5, необходимо провести диагностику ОАС. При ИАГ более 15 диагностируют апноэ сна средней степени тяжести, более 30 -тяжелое апноэ сна. Громкий храп, который слышен в соседней комнате, повышает вероятность того, что ИАГ составляет более 5, в 10 раз. ИП и ИДН имеют лишь умеренную корреляцию с симптомами.

В настоящее время для диагностики ОАС все чаще используются портативные мониторы. Они дают информацию о нарушениях дыхания в амбулаторных условиях и позволяют рассчитать ИАГ и ИДН. Помимо использования портативных мониторов проводится расчет риска (чувствительность и специфичность метода зависит от вероятности наличия заболевания до его выполнения). При амбулаторной диагностике нельзя исключить наличие других нарушений сна, поэтому может потребоваться полисомнография.

Также используется визуализация верхних дыхательных путей, определение уровня тиреотропного гормона и другие методы исследования, необходимые для диагностики хронических заболеваний, ассоциированных с ОАС.

Прогноз при обструктивном апноэ сна

При назначении эффективного лечения прогноз благоприятный.

В том случае, если пациент не получает лечение или диагноз не выставлен, на фоне бессонницы появляются когнитивные нарушения. Пациентам, которые испытывают сонливость, следует избегать вождения автомобиля, манипуляций с тяжелым оборудованием и других видов работ, при которых внезапный сон может быть опасен.

К побочным явлениям сонливости относится утрата трудоспособности и сексуальная дисфункция.

Кроме того, ОАС может давать периоперационные осложнения, в т.ч. остановку сердца. Перед операцией пациенты должны сообщить анестезиологу о налиии у них ОАС. В предоперационном и послеоперационном периоде пациентам с ОАС показана СРАР-терапия.

Лечение обструктивного апноэ сна

• Устранение факторов риска.
• СРАР-терапия или ротовые приспособления.
• Хирургическое лечение при наличии анатомических особенностей или неэффективности консервативной терапии.

Целью лечения ОАС является уменьшение количества эпизодов гипоксии и фрагментации сна. Лечение подбирается в индивидуальном порядке и зависит от тяжести заболевания.

Лечение прежде всего направлено на устранение факторов риска и только потом - непосредственно на ОАС. Специфическое лечение ОАС включает СРАР-терапию, ротовые приспособления и хирургические методы.

Устранение факторов риска. Сначала необходимо устранить модифицируемые факторы риска, к которым относится ожирение, употребление алкоголя, прием седативных препаратов, гипотиреоз, акромегалия и другие хронические заболевания. Даже умеренное снижение массы тела (на 15%) дает клинически значимое улучшение. Однако в большинстве случаев добиться снижения массы тела чрезвычайно трудно, особенно при наличии усталости и сонливости. Бариатрическая хирургия позволяет устранить симптомы и уменьшить ИАГ у 85% пациентов с ИМТ более 40.

СРАР-терапия. Методом выбора для лечения ОАС при наличии дневной сонливости является назальная СРАР-терапия. Вне зависимости от динамики ИАГ СРАР-терапия уменьшает когнитивные нарушения и снижает АД. После прекращения СРАР-терапии симптомы рецидивируют через несколько дней, хотя короткие перерывы при острых состояниях пациенты, как правило, переносят хорошо. Продолжительность терапии не установлена.

СРАР-терапия часто оказывается неэффективной из-за низкой приверженности пациентов к лечению. К нежелательным явлениям СРАР-терапии относится сухость и раздражение в носу, которые устраняются при вдыхании теплого увлаженного воздуха, и дискомфорт при использовании неправильно подобранной маски.

При синдроме типовентиляции вследствие ожирения используется BiPAP-терапия.

Хирургическое лечение используется в том случае, когда обструкция дыхательных путей обусловлена увеличением небных миндалин и полипами носовой полости. Кроме того, хирургическое лечение используется при макроглоссии и микрогнатии. Хирургическое лечение является терапией первой линии только при наличии анатомических особенностей.

Чаще всего используется увулопалатофарин-гопластика (УПФП), которая заключается в под-слизистой резекции тканей от небных дужек до черпаловидно-надгортанных складок, в т.ч. аденоидов, для расширения просвета верхних дыхательных путей. Согласно данным исследования, в котором СРАР-терапия использовалась на этапе подготовки к хирургическому лечению, доказана эквивалентность обоих методов, однако, прямого сравнения не проводилось.

К дополнительным хирургическим вмешательствам относится срединная глоссэктомия и максилло-мандибулярное перемещение. Последняя процедура выполняется при неэффективности УПФП. Сравнение эффективности двухэтапного подхода в различных центрах не проводилось.

Для лечения сильного храпа при отсутствии ОАС используется увулопластика, увулярные шины и радиочастотная абляция. Данные методы лечения обеспечивают лишь временное уменьшение громкости храпа - с течением времени их эффективность снижается.

Дополнительные методы лечения используются достаточно часто, но не являются терапией первой линии.

Для устранения резидуальной сонливости у пациентов с ОАС на фоне эффективной СРАР-терапии используется модафинил.

Кислородотерапия улучшает оксигенацию крови,однако,ее эффект трудно прогнозировать. Кроме того, у некоторых пациентов кислородотерапия приводит к развитию дыхательного ацидоза и появлению головной боли по утрам.

Для повышения активности дыхательного центра используются различные средства.

Использование носорасширителей и спреев для горла, отпускаемых без рецепта, у пациентов с храпом изучено недостаточно.

Обучение пациента. Когда пациент и его семья владеют необходимой информацией, они легче соглашаются на лечение, в т.ч. на проведение трахеостомии. Посещая специальные занятия, пациент получает полезную информацию и эффективную поддержку во время лечения и последующего наблюдения.