Хилоторакс: лечение, классификация, причины, симптомы, признаки

Его частота в разных публикациях 0,5—2%.

Впервые хилоторакс описал в 1633 г. F. Bartolett, но его детальное изучение начато только с развитием грудной хирургии. До XIX в. сообщения о хилотраксе были редкими. Первый травматический хилоторакс описал Н. Quincke в 1875 г. В 1894 г. A. Bargebuhr опубликовал обзор, содержащий данные 40 больных с хилотораксом, которые имели опухоли брюшной и грудной полостей.

Причины хилоторакса

В литературе приводят классификации хилоторакса по этиологическому принципу.

Общепринятой классификации хилоторакса не существует. Наиболее полная классификация.

• Врожденный хилоторакс:
  
  • атрезия грудного протока;
  • фистула между протоком и плевральной полостью;
  • родовая травма.
• Травматический хилоторакс:
  
  • закрытая травма;
  • открытая травма.
• Послеоперационный хилоторакс:
  
  • операции на шее;
  • операции в грудной полости (перевязка Баталова протока, аортокоронарное шунтирование, устранение коарктации аорты, эзофагэктомия, резекция аневризмы грудного отдела аорты, удаление опухоли средостения, пневмонэктомия или лобэктомия, операции на левой подключичной артерии, симпатэктомия);
  • операции в брюшной полости (симпатэктомия, радикальная лимфаденэктомия).
• Диагностические процедуры:
  
  • поясничная артериография;
  • катетеризация подключичных вен;
  • катетеризация левых отделов сердца.
• Опухоли:
  
  • злокачественные
  • доброкачественные.
• Инфекции:
  
  • туберкулезный лимфаденит;
  • неспецифический медиастинит;
  • восходящий лимфангоит.
• Прочие:
  
  • венозный тромбоз;
  • вторичный из хилезного асцита;
  • панкреатит.
• Идиопатический.

Все классификации сводятся к максимальному перечислению этиологических факторов. Они громоздки, принципиально одинаковы и в итоге малополезны. Практически достаточно различать травматический и нетравматический хилоторакс.

Травматический хилоторакс. Хилоторакс после закрытой травмы не связан с травмирующим агентом. Патогенез его обусловлен повышением внутри полостного давления, как при травме диафрагмы, при которой происходит повреждение правой ножки диафрагмы. Хилоторакс возможен после травмы позвоночника. При переломе ребер их отломки не повреждают грудной проток или его ветви, однако хилоторакс возможен при такой травме. По-видимому, механизм разрыва протока связан с повышением давления из-за компрессии грудной клетки. Риск подобного повреждения возрастает при приеме больным накануне обильной пищи.

При открытой травме проток повреждается иногда в сочетании с повреждением других важных органов. Хилоторакс возникает при повреждении протока или его крупных ветвей во время торакотомии, выполненной по поводу травмы груди.

Повреждение грудного протока отмечают при любой операции, особенно в верхней части левой половины грудной клетки. Травма протока возможна при операциях на сердце, аорте, легких, симпатическом стволе, пищеводе, подключичных сосудах, при расширенной лимфаденэктомии шеи и при прескаленной биопсии лимфатических узлов. При аортокоронарном шунтировании тоже возможна травма грудного протока, особенно при мобилизации левой внутригрудной артерии.

С 2004 по 2015 г. в различных стационарах страны находились на лечении 37 больных с хилотораксом: 14 женщин и 23 мужчины в возрасте 32-71 года. После хирургических операций хилоторакс возник у 35 больных. Консервативное лечение было эффективным у 30 больных, оперированы 6 человек. Один больной после правосторонней пневмонэктомии умер от воспаления единственного легкого.

Хилоторакс после стандартных торакальных операций возникает нечасто. Высокий риск имеет и эзофагэктомия (3%). Раньше подобное осложнение возникало редко, в настоящее время в онкологической практике его встречают значительно чаще. Так, у наблюдаемых больных после пневмонэктомии с расширенной лимфаденэктомией хилоторакс возник у 5 из них: справа — у 4 больных, слева — только у 1 больного. После пневмонэктомии трудно своевременно установить диагноз; должно настораживать быстрое заполнение плевральной полости, что требует лабораторных анализов. Несвоевременный диагноз опасен гемодинамическими проблемами и истощением. Кроме того, после удаления дренажа быстрое накопление жидкости может продолжаться и привести гидротораксу на здоровой стороне и усугублению дыхательной недостаточности. Если после пневмонэктомии дренирование неэффективно более 1 нед, показано лигирование протока. Отсутствие легкого в плевральной полости, содержащей хилус, отрицательное в ней давление, обеспечивающее присасывающий эффект, обусловливают меньшую вероятность самостоятельного купирования хилореи при консервативном лечении.

После частичной резекции легкого хилоторакс возможен, если при операции выполнена медиастинальная лимфодиссекция. Так, из 5 больных после пневмонэктомии реторакотомию по поводу хилоторакса выполнили у 2 больных, после лобэктомии было достаточно консервативного лечения.

Нетравматический хилоторакс — относительно редкое осложнение заболеваний. В его основе возможна врожденная облитерация грудного протока, филяриоз, тромбоз грудного протока как осложнение длительной катетеризации шейной вены, доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты в грудной полости, метастазы опухолей, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, аневризма аорты, воспаление в плевральной полости и средостении, лимфангиэктазия, лимфангиоматоз, кисты грудного протока, сдавление или тромбоз внутренней яремной, подключичной, плечеголовой вен, правожелудочковая сердечная недостаточность, дефекты экстракорпорального кровообращения.

С расширением знаний о патологии лимфатической системы и совершенствованием методов диагностики число больных с идиопатическим хилотораксом значительно уменьшено. Так, из 422 случаев, описанных до 1967 г., хилоторакс признан идиопатическим у 155 больных (37%), а из 273 случаев, описанных до 1984 г. — только у 9 больных (3%). У больных, описанных в монографии, «идиопатического» хилоторакса не было.

При онкологическом генезе хилоторакса грудной проток может вовлекаться в опухолевый процесс доброкачественной или злокачественной природы. Сдавление или прорастание его возможно как первичной опухолью, так и конгломератом метастатических лимфатических узлов. Наиболее часто хилоторакс возникает при лимфоме (75%) и раке легкого. При доброкачественной природе заболевания наиболее часто диагностируют лимфангиоматоз в области корней легких, что приводит к обструкции лимфатических сосудов, повышению в них давления и разрыву. При этом больные (часто женщины) жалуются на одышку, которую годами (до Шлет) перед точной диагностикой, расценивают как результат хронической легочной инфекции. Хилоторакс может быть первым сигналом опухоли в грудной клетке и забрюшинном пространстве.

Врожденный хилоторакс — ведущая причина плеврального выпота у новорожденных. Он проявляется в течение 24 ч после рождения у 50% из них. Жидкость обычно прозрачная, но она быстро приобретает характерный вид после начала кормления молоком. Если она сразу непрозрачная, следует думать о травме при родах или врожденном дефекте грудного протока, или обеих причинах. Повышение венозного давления при трудных родах тоже может вызвать разрыв тонких стенок грудного протока.

Хилоторакс иногда связан с различными врожденными синдромами и болезнями: синдром Нунан, синдром Дауна, синдром Горама, синдром Адамса Оливера, синдром Нонне—Милроя—Мейжа, болезнь Беше и с врожденным трахеопищеводным свищом. Мальформация лимфатической системы — редкая причина врожденного хилоторакса — проявляется его полной атрезией или гипоплазией, множественными кистозными расширениями с патологическими лимфовенозными соустьями.

Симптомы и признаки хилоторакса

Клиническая картина хилоторакса складывается из двух симптомо-комплексов.

Легкое на стороне хилоторакса при длительном коллапсе становится ригидным из-за массивных фиброзных наложений на висцеральной плевре. После ликвидации хилоторакса наступает облитерация плевральной полости с плотными швартами — фиброторакс. Функция легкого остается значительно сниженной. Бессимптомное течение хилоторакса наблюдают редко.

Диагностика хилоторакса

Для диагностики хилоторакса важны объективные физические и рентгенологические признаки скопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях, но решающую роль играет диагностическая плевральная пункция с макроскопической оценкой и лабораторным исследованием пунктата.

Получаемая при плевральной пункции жидкость типично имеет вид молока с желтоватым оттенком. Важно понимать, что хилус приобретает молокоподобный вид, если больной принимает пищу и в кишечнике всасывается жир. Диагностика хилоторакса может быть затруднительна у больных, получающих парентеральное питание. Хилус в плевральную полость может попадать не сразу. Сначала в средостении при целой медиастинальной плевре образуется хилема, которая проявляется признаками компрессии органов. После ее прорыва в плевральную полость, как правило, в нижних отделах справа, образуется хилоторакс. При этом содержание компонентов хилуса уменьшается из-за его разбавления плевральным выпотом. Диспротеинемия развивается у пациентов, теряющих 700—1200 мл хилуса в сутки, при отсутствии питания через рот или при внутривенной инфузии, как в первые сутки после эзофагэктомии.

У новорожденных до начала кормления через рот жидкость прозрачная.

При окраске хилуса Суданом III обнаруживают капли нейтрального жира. Содержание жира выше, чем в плазме крови, а содержание белка в 2 раза с лишним ниже. Разницы в содержании электролитов в хилусе и плазме нет. Из ферментов в хилусе находят панкреатическую липазу, амилазу, диоксирибонуклеазу, которые поступают в кровь через грудной проток. Число лимфоцитов в хилусе 4 109-6х 109/л, эритроцитов — менее 50Ю6/л. Для дифференцирования хилуса и псевдохилезной жидкости при холестериновом плеврите N. Seriff, М. Cohen, P. Samuel и соавт. предложили электрофорез, R. Christ — хроматографию плевральной жидкости и сыворотки крови. Хилезный характер жидкости достоверен при высоком содержании в ней общих липидов и триглицери-дов. Содержание фосфолипидов в хилусе ниже, чем в сыворотке крови.

В дифференциальной диагностике молокоподобного плеврита, псевдохилоторакса и холестеринового плеврита основная роль принадлежит лабораторным методам исследования. Холестериновый плеврит возникает при туберкулезе, ревматоидном артрите, и содержание холестерина в жидкости велико. Наличие холестериновых кристаллов — признак псевдохилоторакса. О псевдохолестериновом выпоте свидетельствует отложение кальция в плевре, как при туберкулезе. При плеврите возможно обнаружение лецитинсодержащего комплекса. Однако при этом Судан III жир не окрашивает.

Состав плеврального выпота при хилотораксе отличается от состава плевральной жидкости при других заболеваниях, например, при сердечной недостаточности, инфекции. Лабораторный анализ может быть ошибочным из-за разведения содержимого плевры.

Диагностические тесты на хилус:

• окраска по Граму;
• холестерин/триглицерин — <1;
• РН;
• уровень триглициридов >1,24 ммоль/л;
• окраска Суданом III;
• микрохилус при электрофорезе.

G. Gates, E. Dore, V. Kanchanapoom для подтверждения хилезного характера плевральной жидкости использовали радионуклидный метод с введением в 1-й межпальцевой промежуток каждой стопы и в коллоидном растворе. Сканограмма, выполненная через 24 ч, показывала повышение радиоактивности над скопившейся плевральной жидкостью. Повышенная радиоактивность плевральной жидкости по сравнению с естественным фоном свидетельствует о проникновении в нее 198Аи и подтверждает ее хилезное происхождение.

Хилус обычно стерилен и обладает некоторыми бактерицидными свойствами. Инфицированный хилоторакс часто наблюдают после травмы грудного протока при операции на пищеводе. При этом повышается температура тела больного, которая обычно при хилотораксе остается нормальной. Присоединившаяся инфекция — причина свернувшегося хилоторакса, при котором диагностическая пункция не позволяет получить жидкость.

Для уточненной диагностики хилоторакса необходимо контрастное рентгенологическое исследование грудного протока.

Лечение хилоторакса

Повреждение грудного протока требует лечения согласно общим принятым положениям и, если это невозможно, проток следует перевязать. Фистулу грудного протока можно ликвидировать облитерацией плевральной полости, что легче, чем обнаружить повреждение самого протока. Долгое время это было основным способом лечения повреждения. При лечении травматического хилоторакса пытались даже пересекать диафрагмальный нерв.

При операциях на органах грудной клетки, на сердце, при эзофагэктомии следует предпринять все меры профилактики хилоторакса в послеоперационном периоде. При минимальных сомнениях проток или клетчатка в области его расположения должны быть прошиты и перевязаны.

Консервативное лечение

Лечение хилоторакса охватывает несколько групп мероприятий: расправление легкого, облитерация плевральной полости, профилактика дегидратации, нарушения питания, уменьшение продукции хилуса.

Опорожнение плевральной полости

Плевральную полость или обе плевральные полости освобождают от хилуса пункциями, которые в лечении хилоторакса всегда занимают важное место. Частота плевральных пункций зависит от темпа накопления хилуса, признаков дыхательной недостаточности и нарушения сердечной деятельности вследствие сдавления легкого, смещения средостения, перегиба крупных вен. Иногда пункцию плевральной полости выполняют срочно по жизненным показаниям. Некоторых больных пунктируют ежедневн.

Эффективность пункционного лечения хилоторакса высока у детей, у которых его удается ликвидировать после нескольких пункций.

При необходимости частых пункций и плохой их переносимости целесообразно ввести в полость плевры катетер и подключить к постоянной аспирации с разрежением 150—200 мм вод.ст. В обычном катетере и отводящей резиновой трубке аспирационной системы хилус может свернуться, поэтому для дренирования следует использовать только силиконизированные катетеры и трубки.

После диагностики хилоторакса предпочтительно сразу выполнить торакоцентез и дренирование полости плевры. Дренаж, подключенный к постоянной аспирации, позволяет не только полностью удалить скопившийся хилус, но осуществлять постоянный мониторинг объема теряемой жидкости. Кроме этого, дренирование более эффективно расправляет колабированное легкое, что актуально при угрозе образования панцирного легкого и необходимости хирургического его лечения — декортикации легкого.

Альтернатива наружного дренирования — плевроперитонеальное шунтирование, которое показано больным, которые из-за тяжести общего состояния не могут перенести расширенную операцию, и хилорея сохраняется, несмотря на консервативное лечение. По хирургической технике шунтирование подобно обычному дренированию плевральной полости. Кроме того, оно уменьшает потери питательных веществ, жидкости и клеток в отличие от наружного дренирования. Шунт облитерируется фибрином у 10% больных, что вынуждает его переставлять. Сброс жидкости в брюшную полость приводит к хилезному асциту, который не создает существенных проблем.

Другой метод, уменьшающий хилоторакс, — плевродез. При наличии плеврального дренажа его выполняют через него. В клинической практике для этого применяют медицинский тальк, тетрациклин, блеомицин. Химический плевродез показан при упорном хилотораксе у ослабленных больных, у которых риск операции высок. Химический плевродез выполняют и интраоперационно после перевязки грудного протока.

Прекращение продукции хилуса

Уменьшение и прекращение продукции хилуса достигают исключением приема жидкостей и любой пищи через рот с переводом больного на полное парентеральное питание (ППП). Этот метод высокоэффективен и получил всеобщее признание, он позволяет добиться «опорожнения» грудного протока.

Значительного сокращения объема хилуса добиваются использованием диеты без жира и резким ограничением приема жидкости. Хирургический опыт свидетельствует о большом увеличении объема хилуса после приема жирной пищи. Диета без жира рациональна. Обычные жиры с длинной цепью углеродов (12 и более атомов углерода) успешно заменяют триглицеридами со средней цепью (МСТ) (10 или меньше атомов углерода). МСТ всасываясь в тонкой кишке, попадают не в лимфатические сосуды, а непосредственно в ветви воротной вены, минуя грудной проток.

Существуют препараты, уменьшающие продукцию хилуса: соматоста-тин, Октреотид, этилефрин3. Впервые использование соматостатина для уменьшения продукции хилуса описано в 1991 г. Значительное уменьшение отделения хилуса по дренажу и раннее закрытие фистулы грудного протока показано при применении Октреотида в эксперименте на собаках. Механизм действия этих препаратов неизвестен. Считают, что соматостатин и Октреотил снижают кровоток во внутренних органах и тормозят моторику кишечника. Кроме того, они ингибируют многие ферменты желудочно-кишечного тракта. Комбинация их действия тормозит секрецию и адсорбцию в кишечнике, в результате снижается выработка и ток хилуса. Использование этих препаратов при постоянной инфузии у детей позволяет устранить послеоперационный или врожденный хилоторакс, включая новорожденных. Дозы для постоянной внутривенной инфузии соматостатина — 1—5 мг/кг в час; Октреотид — 10—770 мг/кг в час в 3 дозы вводят под кожу. В большинстве исследований обнаружено уменьшение объема и концентрации хилуса. Использование только Октреотида при лечении хилоторакса у взрослых менее изучено и вызывает бурные обсуждения. Рутинно его используют в дозе 300 мг в день под кожу, разделив на 3 введения. Большинство исследователей, имеющих опыт лечения хилоторакса у взрослых, полагают, что необходимо дополнительное исследование для определения эффективности препарата в сравнении с соматостатином; необходимо уточнить дозу и предпочтительный путь введения.

Этилефрин используют при лечении ортостатической гипотензии. При этом описаны случаи эффективности лечения хилоторакса у взрослых. Механизм действия препарата — уменьшение тока хилуса в связи с расслаблением тонуса грудного протока.

Уменьшение тока хилуса

Снижение тока хилуса связано с вентиляцией. ИВЛ для лечения хилоторакса изолировано не используют. Сообщения об эффективности ИВЛ при лечении хилоторакса единичны, когда ее проводили по показаниям, не связанным с хилореей. Механизм благоприятного действия ПДКВ связан с отсутствием отрицательного давления внутри грудной клетки, что способствует нормальному току хилуса по грудному протоку. Более того, ПДКВ создает достаточно высокое положительное внутриплевральное давление. Снижение тока хилуса по протоку способствует образованию сгустка и закрытию дефекта.

Крайне редкий способ устранения хилоторакса — черезкожная трансабдоминальная катетеризация и эмболизация хилезной цистерны.

Снижение венозного давления для облегчения оттока хилуса из грудного протока обоснованно при хилотораксе, возникшем в результате сердечной недостаточности. Для снижения венозного давления на фоне ограничения приема жидкости используют диуретики и сердечные гликозиды.

Ежедневная потеря хилуса иногда достигает Зли более. Однако и при менее значительных потерях жидкости, электролитов, белков и жиров хилорея может привести к истощению больного и принять угрожающий жизни характер. В связи с этим еще в 1908 г. Dr. Oeken и его коллеги пытались возвращать больному внутривенно хилус, аспирированный из плевральной полости, но прекратили это делать после нескольких анафилактических реакций.

Теоретически это предложение вполне разумно. В литературе внутривенной трансфузии хилуса уделено большое внимание, особенно в публикациях 1930—1940 гг.

Внутривенную трансфузию хилуса применяют относительно давно. Однако она нередко приводит к тяжелым осложнениям и летальному исходу, основная причина которых — анафилактический шок . В связи с этим предложено перед внутривенной трансфузией хилуса выполнять кожную пробу; пить хилус с пивом, вводить хилус капельно через тонкий зонд в желудок. Появление современных фильтров для гемотрансфузии с диаметром ячейки около 40 нм позволило вновь некоторым специалистам вернуться к попыткам реинфузии хилуса. Однако в клинической практике дискуссия о внутривенной трансфузии хилуса и других способах его возвращения практически потеряла смысл, так как современное парентеральное питание позволяет без риска и качественно компенсировать потерю излившегося в плевральную полость и удаленного хилуса.

При определении тактики лечении нетравматического хилоторакса следует определить его причину и избрать патогенетическое лечение. Хилотракс, связанный с опухолью плохо поддается консервативному лечению, но купируется при операции с лигированием грудного протока. При лимфомах и некоторых других рентгенчувствительных злокачественных опухолях облучение и химиотерапия или их комбинация в сочетании с консервативным лечением дает хороший эффект. Основываясь на этом, описано применение облучения у 4 больных с хилотораксом с хорошим эффектом.

При других причинах хилоторакса (инфекция, венозный тромбоз) эффект лечения зависит от эффективности патогенетического лечения.

Дополнительный метод консервативного лечения хилоторакса — местное применение раздражающих и склерозирующих веществ, которые вызывают асептическое воспаление и способствуют облитерации полости плевры и образованию рубцов в средостении. В плевру вводили стерильный мясной бульон, солевой раствор азохлорамидар 1:3300, стрептокиназу и стрептодорназу 3, 66% раствор декстрозы (Глюкозы), 40% раствор Глюкозы, спиртовой раствор Йода, йодированный Тальк или суспензию талька в изотоническом растворе натрия хлорида, а в средостение во время операции — 5% раствор натрия хлорида, использовали лучевое лечение. Все эти методы рациональны в основном при лечении больных с хилотораксом, осложнившим течение злокачественных опухолей.

При свертывании хилуса в плевральной полости возможно введение в нее стрептокиназы, фибринолизина, бета-глюкуронидазы, Химопсина с последующей аспирацией «развернувшегося» хилуса.

Хирургическое лечение

Сроки операции

Ранее считали, что хирургическое лечение хилоторакса показано, как правило, при неэффективности или недостаточной эффективности консервативного лечения в течение 2—3 нед с учетом причины хилоторакса и других факторов. В 1950—1960 гг. благодаря хирургическому лечению удалось существенно улучшить результаты лечения хилоторакса, особенно травматического. Основная операция — перевязка грудного протока выше и ниже места истечения хилуса, которую впервые выполнил R. Lampson в 1948 г. В течение последних десятилетий значительно увеличились возможности консервативного лечения хилоторакса, благодаря в первую очередь ПП, поэтому показания к операции возникают реже. Однако излечение ряда больных возможно только при применении операции.

Общепринятого времени продолжительности консервативного лечения не существует, но она должна быть проведена перед решением вопроса об операции. Считают, что 14 дней — максимальный срок перед перевязкой грудного протока. Сокращение этого периода рекомендовано у новорожденных, при двустороннем хилотораксе, при массивной потере жидкости по дренажу, при низких показателях лимфоцитов, антител, белка, что связано с потерей хилуса. L. Dugua и со-авт., сообщая об опыте купирования хилоторакса после эзофагэктомии, определили критерии эффективности или неэффективности консервативного лечения. Истечение хилуса в объеме от 10 мл/кг через 5 дней консервативного лечения — критерий эффективности лечения и закрытия фистулы, что происходит у 80% больных без операции. Однако при релапаротомии с лигированием протока эффективность составляет 100%.

Предоперационная подготовка

Предоперационные массаж грудной клетки, физиотерапия, проводимые в течение всего времени консервативного лечения до операции, направлены на улучшение функции легких, профилактику легочных осложнений в послеоперационном периоде, ликвидируют водно-элек-тролитные нарушения. Это целесообразно проводить вместе с анестезиологом, который должен быть информирован о состоянии больного в течение всего периода, так как решение о выполнении операции принимают в любой момент. Антибиотики с профилактической целью используют только за 24 ч до операции. Проводят тромбопрофилактику. Перед операцией возможна и лимфография для определения места истечения хилуса. Это особенно показано при рецидиве хилоторакса после неудачной первой операции.

Большинству больных, получавших в течение нескольких дней ППП, и при поступлении по дренажу прозрачной жидкости, для визуализации грудного протока или места истечения хилуса показано за 2—3 ч до операции введение в назогастральный зонд 100—200 мл жира. При этом проток становится белым и виден во время операции. Другие авторы рекомендуют аналогичное введение 60 мл масла за 30 мин до торакотомией. Однако, известно, что всасывание жира начинается через 1 ч, и его пик наступает через 6 ч. Это противоречит назначению малого количество жира и с коротким временем до операции. М.В. Orringer и соавторы вводили 60-90 мл/час масла в назогастральный зонд за 6 ч до операции и ожидали появление молокоподобного отделяемого по дренажу перед торакотомией. Некоторые исследователи добавляют в жир «Судан черный» для лучшей визуализации протока. Перед вводным наркозом остатки жира из желудка аспирируют через зонд. Альтернативный, но более инвазивный метод, — введение на стопе 1% раствора синьки. Его можно вводить в течение 5 мин и он остается там 12 мин. Недостаток этого метода — окрашивание окружающих тканей. Заполнение плевральной полости тоже может помочь в определении места истечения хилуса.

Операция

Во время операции решают две основные задачи — прекратить истечение хилуса с расправлением легкого и добиться облитерации плевральной полости. Описаны разные доступы при хилотораксе, исторически предложены два из них — торакотомия и лапаротомия. Для прекращения истечения хилуса применяют перевязку грудного протока, прошивание массива клетчатки вокруг него в наддиафрагмальном или поддиафрагмальном пространствах, анастомоз между протоком и непарной веной, фибриновый клей. Декортикация легкого, плеврэк-томия, химический плевродез и плевроперитонеальный шунт описаны для улучшения функции легкого, облитерации плевральной полости и контроля истечения хилуса. Все эти хирургические мероприятия в разных вариантах обычно используют независимо от визуализации грудного протока или места его повреждения. Большинство этих хирургических методов возможны при тораковидеоскопическом доступе.

У неоперированого больного или, если хилоторакс диагностирован в послеоперационном периоде, многие хирурги предпочитают выполнить торакотомию на стороне хилоторакса и обязательно перевязать место поступления хилуса. Простого перевязывания протока недостаточно, необходимо его лигировать с прошиванием. Многие полагают, что лучше это делать нерассасывающими нитями, с применением теф-лоновых прокладок. Если место хилореи не найдено, следует прошить клетчатку между аортой и непарной веной в области диафрагмы. У 60% больных, дублируется медиастинальной ветвью в своей каудальной части у 40% больных. Прошивание клетчатки в этой зоне имеет высокую вероятность ушивания протока.

Перевязку протока выполняют как через правую, так и через левую торакотомию. Достичь грудного протока из левой торакотомии труднее, так как мешает нисходящий грудной отдел аорты. С правой стороны достаточно небольшой заднебоковой торакотомии. Из плевральной полости удаляют фибрин, нижнюю легочную связку пересекают. При необходимости выполняют биопсию плевры и медиастинальных лимфатических узлов для исключения злокачественного процесса, приведшего к хилотораксу. Пищевод отодвигают в сторону. Между непарной веной и аортой прошивают ткани нерассасывающими нитями. С левой стороны — сначала над диафрагмой мобилизуют 10 см пищевода и отодвигают его влево. Аналогично прошивают ткани между аортой и непарной веной. Даже если проток не визуализирован, успех прошивания клетчатки в этом пространстве достигает 80%. У новорожденных после перевязки грудного протока возможен отек ног, асцит в течение нескольких дней, что в дальнейшем купируется. Предоперационная компьютерная томография помогает определить анатомию у конкретного пациента. Если надциафрагмальная аорта расположена справа от позвоночника, предпочтителен левосторонний доступ.

В качестве доступа описана и верхнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости справа от аорты визуализируют хилезную цистерну и прошивают всю клетчатку в этой области. Реимплантация цистерны в вену или какие-либо другие анастомозы часто сопровождаются осложнениями и необязательны. В настоящее время их не выполняют.

С успехом применяют фибриновый клей, обрабатывая им область поступления хилуса в плевральную полость.

Расправление легкого и облитерация плевральной полости

Если легкое каллабировано возможно необходима его декортикация. Многие полагают, что показана париетальная плеврэктомия, особенно, если нет уверенности в обнаружении места истечения хилуса. Плеврэктомия может облегчить перевязку грудного протока. Однако некоторые хирурги полагают, что она способствует повреждению межреберных лимфатических сосудов. Химический плевродез во время операции, о котором сообщали много лет назад, может быть применен при любом варианте и на любом этапе лечения хилореи.

Плевроперитонеальный шунт показан при коллабировании легкого и неэффективном наружном дренировании у больного с высоким риском любой операции. Сброс хилуса из плевральной полости в брюшную полость имеет преимущества перед наружным дренированием.

При нем меньше риск развития эмпиемы плевры, как это бывает при длительном дренировании. При плевроперитонеальном шунте менее выражены нутритивные нарушения.

Миниинвазивные хирургические технологии

Видеоторакоскопию при лечении хилоторакса применяют в течение последних 2—3 десятилетий. В 1991 г. Т. Shirai с коллегами сообщили о первой перевязке грудного протока при торакоскопии. В дальнейшем за короткий период времени стали появляться сообщения о торакоскопическом лигировании грудного протока.

Ультразвуковую окклюзию грудного протока используют только в последнее время и судить об ее эффективности рано.

Интраплевральное применение фибринового клея и химический плевродез возможны и при видеоассистированной торакоскопии (ВАТС). Именно его рекомендуют и предпочитают при хирургическом лечении повреждений грудного протока.

В целом, успех хирургического лечения хилоторакса зависит от его причины. Большинство хирургов достигают его у 60—100% больных, даже если проток или его дефект не обнаружен.

Алгоритм лечения хилоторакса показан на схеме. Если отделяемого по дренажу более 500 мл в день в течение более 1 нед, показана операция. Если легкое коллабировано, существует операбельная злокачественная опухоль, показана операция в ранние сроки. Однако от операции следует воздерживаться при высоком риске: нестабильный позвоночник после травмы, нерезектабельная опухоль или полиорганная недостаточность. Перевязка грудного протока возможна при торакоскопии, однако открытая операция продолжает оставаться стандартом. Активная хирургическая тактика предпочтительнее длительного сложного и дорогостоящего ПП. Особенно это актуально у новорожденных, у которых центральный венозный доступ связан с риском осложнений.

Парентеральное питание в комплексном лечении хилоторакса

Основные принципы лечения хилоторакса:

• остановка хилореи: хирургическая при скорости истечения 1000 мл/сут; консервативная, включающая пункцию, дренирование серозных полостей, введение склерозирующих препаратов при более медленном истечении хилуса и голод.
• возмещение хилопотери: заместительная терапия, ППП и энтеральное питание (ЭП).

В комплексном лечении хилоторакса наряду с активным дренированием плевральной полости ведущую роль играет ППП больного.

Основные принципы проведения ППП:

• своевременность начала ППП, связанная с необходимостью ранней диагностики;
• оптимальность сроков проведения: при хилотораксе ППП проводят на фоне полного голодания до прекращения накопления жидкости в плевральной полости сроком 7—60 дней и более в зависимости от интенсивности хилореи;
• адекватность проведения ППП: необходимые дозы питательных веществ рассчитывают индивидуально для каждого больного с учетом его состояния, возраста, пола и антропометрических данных.

Компоненты ППП — жидкость, энергетические компоненты в виде растворов углеводов и жировых эмульсий, белки в виде растворов аминокислот, электролиты, минеральные вещества, витамины.

Суточная потребность в жидкости взрослых — 1500 мл + 20 мл/кг, больных в возрасте 18—65 лет — 30—35 мл/кг, больных старше 65 лет — 25 мл/кг.

Энергетическую потребность определяют или по формуле Харриса-Бенедикта или при непрямой калориметрии, где расход энергии в состоянии покоя вычисляют по формуле.

При пофлаконной системе растворы аминокислот, глюкозы и жировые эмульсии вводят параллельно. Если аминокислотные растворы не содержат электролиты, добавляют водно-электролитные растворы. Витамины и микроэлементы добавляют в растворы основных продуктов. Наиболее часто встречаемые аминокислотные растворы в практике Российского здравоохранения: 5% и 10% Аминоплазмаль Е, 5%, 10% и 15% Аминовен, Инфезол 40 и Инфезол 100. При ППП растворы Глюкозы используют в концентрации 20% и 30%. Липидный компонент — жировые эмульсии трех поколений: интралипид, липофундин, липоплюс, смофлипид в концентрации 10 и 20%.

При ППП желательно в аминокислотные растворы вводить Дипептивен, носитель глутамина. Он является не только донором азота при синтезе белка и нуклеиновых кислот (особенно в мышечной ткани), но и основным источником энергии в слизистой кишечника при любом стрессе, поддерживает метаболизм кишечных лимфоцитов, снижает острое повышение кишечной проницаемости и частоту инфекции у больных в критическом состоянии.

Современное парентеральное питание часто использует системы 2 в 1 и 3 в 1.

Система 3 в 1 — комплекс 3 основных продуктов питания в одном контейнере:

• серия оликлиномель: Оликлиномель N7 для центрального введения, Оликлиномель N4 для периферического введения, Оликлиномель N8-800 для центрального введения больным в критическом состоянии с синдромом гиперкатаболизма;
• Кабивен для периферического и центрального введения;
• СМОФкабивен для периферического и центрального введения;
• Нутрифлекс липид для центрального введения (48/150 и 70/180) и для периферического введения (40/80).

В отсеке для углеводов находятся основные электролиты. В этих системах липидный компонент — жировые эмульсии 3 поколений: жировая эмульсия с JICT (Кабивен), жировая эмульсия с JICT/MCT 50/50% — Нутрифлекс липид, жировые эмульсии с омега 3 жирными кислотами (Оликлиномель, СМОФкабивен).

Система 2 в 1 — раствор аминокислот и раствор углеводов с основными электролитами: нутрифлекс в вариантах 40/80, 48/150, 70/240, где первая цифра дроби указывает на количество аминокислот в мешке, вторая — на количество глюкозы; 40/80 используют для периферического введения.

Преимущества этих систем ПП — экономия трудозатрат, оптимизация расчетов, лучшая асептика и антисептика, возможность ПП на дому.

Важные компоненты ПП — витамины и микроэлементы.

Используемые при ПП растворы практически все гиперосмолярны. Для введения высокоосмолярных растворов в адекватном для больного объеме необходим центральный венозный доступ.

Парентеральное питание связано с рядом осложнений: технических, септических и метаболических, поэтому крайне важно соблюдать технику проведения ПП, адекватность его проведения и жесткий мониторинг.

Энтеральное питание начинают только после прекращения хилореи с использования стандартных полимерных питательных смесей на фоне продолжающегося ПП, постепенно ограничивая его объем. На фоне искусственного лечебного питания в комплексном консервативном лечении хилоторакса используют синтетический аналог сомато-статина — Октреотид, который, блокируя активность липазы, замедляет всасывание липидов, снижает содержание триглицеридов в лимфе и купирует хилорею.

Тяжесть течения хилоторакса, его относительная редкость диктуют необходимость тщательного разбора всех случаев хилоторакса для определения принципов проведения ППП в комплексном его лечении.

Таким образом, успех консервативного лечения хилоторакса, как правило, связан с основными положениями:

• ранняя диагностика и дренирование плевральной полости;
• полное голодание;
• белковозаместительная терапия на ранних этапах консервативного лечения;
• ППП в соответствии с индивидуальными потребностями больного до полного прекращения хилореи и до начала полноценного самостоятельного его питания;
• постепенный переход на ЭП с использованием специализированных питательных смесей при объеме хилуса не более 50 мл;
• применение Октреотида, снижающего содержание триглицеридов в лимфе и способствующего купированию хилореи;
• наличие в программе ППП препарата глутамина.