Хронический абсцесс легких

Чаще образуется у легочных больных-хроников—при раке легких, актиномикозе и т. д.
Протекает обычно с лихорадочными обострениями, при которых общее самочувствие ухудшается, отмечаются боли в боку, увеличивается выделение мокроты, и больные нуждаются в госпитализации; между обострениями больные нередко сохраняют удовлетворительное самочувствие и даже частичную работоспособность. Помимо более стойких изменений в легких, обнаруживаемых клинически и рентгенологически, характерно развитие трофических нарушений: пальцы в виде барабанных палочек, иногда токсический остеоартроз, амилоидное перерождение органов, кахектические отеки, малокровие. Вне периодов обострения белая кровь изменяется мало.
Исход в запущенных случаях, как правило, смертельный, иногда после многолетнего течения, от кахексии, почечной недостаточности (при амилоидозе), недостаточности сердца (при пневмосклерозе) или других осложнений,  как и при остром абсцессе.

Диагноз и диференциальиый диагноз легочных нагноений. Раннее распознавание легочных нагноений с уточнением формы важно для предсказания и своевременного диференцированного лечения. При затягивающихся пневмониях возможно предположительное распознавание еще до прорыва гнойника по клинической картине (поты при отсутствии эмпиемы!) и рентгенологическим данным; следует помнить, что зловонное дыхание и откашливание наблюдаются при истонченной стенке гнойника еще до прорыва. Полость с уровнем рентгенологически иногда устанавливается и без клинически явной картины и требует энергичного безотлагательного лечения.

Клиническая картина может быть неярка, изменчива, например, при абсцессе от инородного тела, с медленным развитием и периодическими обострениями; В этих случаях анамнез странным образом даже у взрослых часто но дает прямых указаний. Абсцессы, переходящие с соседнего органа, легче распознать, если диагностирован первичный гнойный очаг.
Легочные явления вначале мало характерны и нарастают медленно. Раковый абсцесс распознается по признакам этого заболевания, требующего тщательного исследования всего больного (смещение средостения, явления сдавленна нервов, сосудов, метастазы в лимфатические узлы и т. д.), так же как распознавание других первичных заболевании легких и плевры (актиномикоз, сифилис).
Весьма важно, как и при заболеваниях других органов, отличать от собственно острых форм, дающих лучший прогноз, обострение хронического процесса—хронического нагноения, которое распознаётся по фиброзу и «барабанным пальцам», по большей кахексии.
Отличие хронического нагноения с вторичными бронхоэктазами вокруг полости от ИСТИННОЙ бронхоэктатической болезни с периферическим хроническим абсцессом имеет второстепенное значение из-за сходных методов лечения и одинакового прогноза. Бронхиальная полость лучше, чем полость собственно абсцесса, заполняется иодолиполом. Хроническая пневмония и пневмосклероз практически редко протекают без образования полостей.
Амебный абсцесс, обычно одиночный, объемистый, располагается в правой нижней доле, возникает при распространении нарыва печени через диафрагму или без поражения печени и даже без явного поражения кишечника; характерен шоколадного цвета гной, содержащий амебы; абсцесс склонен к осумкованию фиброзной капсулой. Начинается правосторонними болями, сухим кашлем, кровохарканием, характеризуется медленным развитием. Течение волнообразное, с поздней кахексией, выделяется шоколадного цвета мокрота. Часто происходит вторичная инфекция полости гноеродными бактериями, когда изменяется свойство гнойника и клиническое течение болезни. Смерть наступает в результате септицемии, массивного кровотечения, метастаза в  мозг.
15 отличие от туберкулезной каверны при легочном нагноении боли в груди резче, мокроты больше, причем она имеет чисто гнойный характер и туберкулезных палочек не содержит; чаще отмечается одностороннее поражение нижней доли; лейкоцитоз выражен больше. Возможны (редко) и сочетания абсцесса легких с туберкулезом, особенно появление туберкулезных палочек в мокроте при гнойном расплавлении старого легочного туберкулезного очага.
Выделение гноя «полным ртом» может быть и при опорожнении эмпиемы плевры, гнойника пищевода, поддиафрагмального абсцесса, нагноившегося эхинококка печени, пионефроза (так называемая ложная легочная рвота).
При крупозной пневмонии абсцесс следует диференцировать от более частого осложнения—междолевой эмпиемы; рентгенологически тень шире, самопроизвольное вскрытие наступает позже, чем при прорыве послепневмоничоского абсцесса.
При частичном ниопневмотораксе голосовое дрожание не усилено, так как в отличие от абсцесса в этих случаях нет окружающей полость инфильтрации легочной ткани.
Диференцировка различных круглых теней на рентгенограмме изложена в разделе эхинококкоза легкого.

Профилактика и лечение хронического абсцесса легких

{module директ4}

Уменьшение числа легочных нагноений связано с планомерной борьбой с инфекциями дыхательных путей—гриппом и т. д., с ранним специфическим лечением пневмоний пенициллином, сульфонамидами и т. д., с лучшим уходом за полостью рта и повышением общей сопротивляемости организма.
Чрезвычайно важно энергичное и по возможности радикальное излечение острых нагноений легких.
Лечение легочных нагноений состоит из применения общего режима, химиотерапии, симптоматических и хирургических мероприятий. Около половины случаев острого неосложненного абсцесса излечивается полностью правильно проведенным консервативным методом.

Больному острым абсцессом должен быть предоставлен постельный режим в светлой, просторной, хорошо вентилируемой палате, высококалорийное питание с достаточным количеством животного белка и витаминов (главным образом А и С) и средствами, усиливающими аппетит (дезодорирование полости рта, вина, горечи) и другими укрепляющими мероприятиями; среди них следует особо подчеркнуть благоприятное действие повторных переливаний крови по 100—200 мл, отмеченное многими советскими авторами, препаратов печени, а также вливаний глюкозы. Полезно назначение хлористого кальция. Возможно раньше начинают лечение пенициллином внутримышечно и по возможности одновременно внутритрахейно (через катетер или через прокол трахеи иглой) большими дозами сульфонамидов; менее действенны новарсенол, спирт внутривенно (рецепт № 194). Пенициллин назначают по 500000 единиц и больше в день в точение 2—3 недель и более длительно; внутритрахейно вводят по 100000—200000 единиц через день; сульфонамиды (сульфазин, сульфидин) дают внутрь до 100,0—200,0 на курс (под контролем числа лейкоцитов, остерегаясь осложнений со стороны моче выводящих путей, лейкопении, а также кожных явлений и лекарственной лихорадки). Поварсенол настойчиво рекомендуют именно при гангрене как средство, действующее против спирохет (Тушинский). Начиная с разовой дозы 0,15, осторожно повышают (при кровохаркании дачу препарата прекратить!) до 0,3—0,45 каждый 3—4-й день; всего дается 2,5—3,0 препарата на курс. Применявшиеся ранее марганцовокислый калий (по 20—50 мл 0,1% раствор внутривенно), бензойпокислый натрий, уротропин и многие другие средства оказались мало действенными. Мало сторонников находит и противогангренозная сыворотка, показанная при анаэробной инфекции, лечение аутовакциной и поваренной солью (например, внутривенно по 200 мл 10% раствора), а также рентгенотерапия. При амебном абсцессе проводится лечение эметином (см. Абсцесс печени).
Имеют значение меры, направленные на лучшее опорожнение полости и обеззараживание ее путем сгущения, обезвоживания содержимого. Дренаж пополнением показан при наиболее частых плохо опорожняющихся абсцессах нижних долей, особенно при отхождении дренирующего бронха от верхнего края полости; больной перекидывается с края кушетки или стола вниз головой на 15—20 минут (и до часа) 2—3 раза в день или лежит часами без подушки с поднятым на 15—25 см нижним концом кровати, причем с усилившимся кашлем отходит застоявшаяся дурно пахнущая мокрота. Количество мокроты, особенно ее серозную, водянистую часть, резко уменьшает настойчивое сухоядение или лечение жаждой с приемом за сутки лишь 1—2 стаканов жидкости и дачей раз в 4—5 дней обильного количества жидкости для вымывания почками шлаков. Впрочем, в самой острой стадии, при преобладании интоксикации, а также при лечении сульфонамидами большие количества жидкости необходимы. Из симптоматических средств для уменьшения запаха мокроты, кроме новарсенола в вену, назначают бальзамические внутрь (скипидар, терпингидрат, гваякол, креозот, эвкалиптовое масло), частые полоскания рта, при резком  кашле—кодеин, дионин (не морфин!), отвлекающие.
По ходу лечения, помимо повторной рентгенографии, целесообразно произвести, особенно при отсутствии значительного улучшения, на 3—4-й неделе бронхоскопию для распознавания возможного наличия инородного тела или рака бронха, требующих особого лечения.
При отсутствии значительного улучшения, спустя 1—2 месяца (обычно спустя 6 недель) от начала острого абсцесса, создаются определенные показания для операции пневмотомии (одно- или двухмоментной, смотря по условиям расположения гнойника и состоянию плевральной щели) с лечением пенициллином непосредственно перед и после операции. При токсических прогрессирующих процессах с большим некротическим распадом оперируют и в более ранние сроки, даже спустя 10—14 дней с начала заболевания.
Пункция полости с введением пенициллина, проводимая в некоторых клиниках, опасна ввиду возможности развития гнилостного плеврита, тяжелых флегмон грудной стенки, воздушной эмболии мозга. Не считается целесообразным наложение искусственного пневмоторакса (опасность пиопневмоторакса) и операция френикоэкзереза (уменьшающая вентиляцию нижних долей и тем способствующая росту анаэробных бактерий).
Чрезвычайно важно долечивание даже благоприятно протекающих случаев острого абсцесса рациональным общим режимом, климатотерапией, ввиду опасности возврата болезни,   особенно   весной  и  осенью.
При хроническом абсцессе лечение проводится на тех же основаниях.

Консервативным лечением, включая бронхоскопический дренаж и пневмотомию, можно рассчитывать получить обычно лишь частичный или временный успех. Радикальным вмешательством при хроническом абсцессе является только резекция доли (лобэктомия).