Делирий: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки, последствия

Что это такое: остро возникший психоз, обусловленный органическим заболеванием, ведущими симптомами которого являются дезориентация, неправильное восприятие окружающей обстановки, галлюцинации (прежде всего зрительные), беспокойство (достигающее степени сильного возбуждения) и иногда сопровождающийся вегетативными расстройствами. Данное состояние обычно бывает обратимым при адекватном лечении основного заболевания.

Делирий обычно развивается подостро в течение нескольких часов или дней. Планирование неотложного лечения проводится с учетом степени тяжести. Выделяют три степени тяжести.

Делирий (иногда называемый также преходящим психическим расстройством) — это острое психическое расстройство, которое имеет органическую причину. Делирий, состояние спутанного или помраченного сознания представляют собой качественные расстройства сознания (= измененное сознание) в отличие от количественных (= редуцированных) расстройств сознания (оцепенения, сомноленции, комы).

Согласно определению Американской ассоциации психиатров и DSM-IV для диагноза делирия должны выполняться следующие критерии:

• Ограниченная способность сохранять внимание к внешним раздражителям и реагировать на новые раздражители
• Расстройство мышления
• Нарушенное состояние сознания, расстройство восприятия, нарушение ритма «сон — бодрствование», повышенная или пониженная психомоторная активность, дезориентация относительно времени, места или человека, расстройство памяти
• Развитие в течение часов или нескольких суток; флуктуации на протяжении дня
• Выявление специфической органической причины или исключение психиатрического расстройства, которое объясняет симптомы (например, деменции).

Различают следующие психопатологические типы делирия:

• Гиповозбудимый или гипоактивный и гипервозбудимый или гиперактивный делирий (внимание и побуждение к действию)
• Аменция (формальное мышление)
• Спутанное сознание (память)
• Продуктивно-психотический делирий (галлюцинации, бред)
• Сумеречное сознание (качественное расстройство сознания).

Бредовые синдромы в отделении реанимации и интенсивной терапии ассоциируются с повышенной смертностью и более длительным пребыванием в отделении и стационаре.

Симптомы и признаки делирия

• Расстройство сознания, степень выраженности обычно варьирует
• Нарушение ориентации и внимания
• Когнитивные расстройства (например, нарушения памяти),расстройство мышления
• Спутанность сознания
• Галлюцинации, иллюзорные образы, бред
• Аффективные расстройства (страх, возбудимость, эйфория, апатия)
• Утрата способности к критической оценке
• Психомоторное беспокойство, ажитация, нарушение сна
• Вегетативные нарушения
• Неврологические нарушения (например, тремор, дизартрия, атаксия)
• Нарушение ритма «сон-бодрствование».

В состоянии спутанности пациент дезориентирован, не может сконцентрироваться, с трудом понимает обращенную к нему речь, наблюдается некогерентное мышление. Это состояние путем плавного перехода (через состояние пределирия или делирия легкой степени) либо без промежуточных стадий может трансформироваться в выраженный делирий со следующими симптомами:

• состояние сильного возбуждения, более выраженное в ночное время (ранний симптом!);
• «теребящие, перебирающие» или оборонительные движения рук, направленные чаще всего на защиту от зрительных галлюцинаторных образов (маленьких, подвижных объектов, таких как хлопья снега, нити, зверьки, рожицы, реже сюжетные видения);
• вегетативные симптомы (тахикардия, гипергидроз, тремор, артериальная гипертензия);
• часто наблюдаются дополнительные симптомы, например, иллюзии (например, пациент принимает врача за родственника), бред;
• повышенная внушаемость (пациент хватается за воображаемые нити, читает текст с пустого листка бумаги);
• быстрые колебания состояния сознания (представляющие непосредственную угрозу жизни!).

Причины делирия

Факторы риска развития делирия в реанимационном отделении:

• Возраст старше 65-70 лет
• Курение и злоупотребление алкоголем
• Артериальная гипертония
• Наличие когнитивных ограничений (деменция), ослабленного зрения и слуха
• Возрастающая длительность пребывания в отделении реанимации
• Высокие показатели по шкалам APACHE-II или SAPS-II
• Прием психоактивных веществ (например, седативных препаратов)
• Интубация/трахеостома/ИВЛ
• Состояние после экстракорпоральной циркуляции крови/кардиохирургических вмешательств
• Изоляция, отсутствие дневного света, отсутствие посетителей.

В качестве причин рассматриваются:

• Инфекции: менингит, энцефалит, сепсис
• Сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма
• Анемия, эксикоз
• Церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния, опухоли мозга, отек мозга
• Деменция
• Алкогольное опьянение/отмена алкоголя, отмена бензодиазепинов
• Лекарственные препараты: антидепрессанты, средства лечения паркинсонизма, антиконвульсанты, аналгетики, бензодиазепины, антигипертензивные и антигистаминные препараты, мышечные релаксанты, кортикостероиды, антимиметики, спазомолитики, диуретики
• Нарушения электролитного баланса: гипер-/гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия
• Гипо-/гипергликемия
• Энцефалопатия (уремическая, гепатическая, диабетическая)
• Нарушения функций щитовидной железы, надпочечников
• Дефицит тиамина, витамина B₁
• Гипо-/гипервентиляция, гипоксия (например, пневмония, отек легких с дыхательной недостаточностью или инфаркт миокарда, артимии с сердечной недостаточностью), гиперкапния (например, обострение хронического обструктивного заболевания легких/астмы)
• Токсины: тяжелые металлы, растворители.

Причиной делирия всегда является острое соматическое заболевание или острое поражение головного мозга (необходим тщательный диагностический поиск!). Состояние спутанности сознания часто наблюдается у пожилых лиц (например, при гипогликемии, обезвоживании, цереброваскулярных заболеваниях), пациентов отделений интенсивной терапии, а также общей терапии.

Тяжелая степень делирия характерна для абстинентного синдрома, вызванного прекращением приема алкоголя (белая горячка, или delirium tremens), бензодиазепинов или барбитуратов. Причиной могут быть также инфекционные воспалительные заболевания и различные лекарственные препараты (например, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, миорелаксанты, β-блокаторы, диуретики, резерпин, блокаторы Н2-рецепторов, например циметидин, антиаритмики).

Проблемы при делирии/ остром спутанном сознании

• Затруднен анамнез и физикальное обследование: часто невозможна дополнительная диагностика
• Пациенты не оказывают содействия
• Пациент опасен для себя самого: может упасть и травмироваться, отклоняет пищу и питье, принимает не назначенные препараты, отвергает терапевтические мероприятия

Диагностика делирия

Делирий необходимо дифференцировать с сумеречными состояниями при эпилепсии и деменции.

Необходима регулярная проверка состояния пациента с помощью различных оценочных инструментов (например, шкалы оценки тяжести делирия или шкала САМ-ICU).

Установить диагноз часто возможно только в динамике. Типичными являются колебания в течение дня.

Диагностические мероприятия:

• Собственный анамнез пациента и анамнез третьих лиц: лекарственные препараты, отказ от приема пищи, деменция, предыдущие и имеющиеся психиатрические и неврологические заболевания
• Лабораторные данные: картина крови, электролиты, глюкоза, исследование печени, почек, газов крови, ТТГ, мочи
• ЭКГ, давление крови
• Рентгенография органов грудной клетки
• ЭЭГ
• КТ или МРТ головного мозга.

Лечение делирия

• Устранять причину/провоцирующий фактор!
• Стремиться к ранней мобилизации, по возможности без изоляции, усилить связь с реальностью (например, личные вещи, часы и т.п.); дать возможность слушать радио, смотреть телевизор, привлечь родственников, обеспечить приспособления для улучшения зрения и слуха, чтобы пациент мог воспринимать окружающую реальность; обратить внимание на ритм «сон-бодрствование» у пациента
• При ажитации и психотических проявлениях применить седацию и/или антипсихотические препараты (например, рисперидон, галоперидол, зипразидон, кветиапин); для предупреждения самоповреждения применяют фиксацию (внимание: юридические аспекты)
• Обеспечить адекватное лечение боли (а не только седацию!)
• При необходимости обеспечить достаточную подачу жидкости и питания (по показаниям парентерально), уравновесить электролитный баланс
• Уменьшить гипертермию
• Лечить гипертонию, например, клони-дин 75 мкг до 8 раз в сутки
• Отказ от алкоголя: клометиазол, восполнение витамина В, по показаниям профилактика судорожных приступов.

Общие принципы лечения:

• Поиск и коррекция причины (в случае необходимости ЭЭГ, ЛП, КТ или МРТ).
• Интенсивная базисная терапия, включающая регидратацию, контроль за электролитным балансом, состоянием сердечно-сосудистой системы, защиту слизистой желудка, профилактику пневмонии и тромбозов у обездвиженных пациентов.
• Следует отменить лекарственные препараты, способные вызвать делирий (прежде всего антихолинергические препараты), или, по крайней мере, уменьшить их дозу.

Внимание! Возможно падение артериального давления с ухудшением мозгового кровотока!

Лечение делирия неясного происхождения обычно проводится по тем же принципам, что и лечение алкогольного делирия, который встречается наиболее часто. Первые симптомы абстиненции появляются через 4—48 ч после отмены алкоголя, делирий развивается через 6—72 ч и продолжается от 2 до 5 дней. В Германии базисным препаратом для лечения алкогольного делирия является клометиазол (геминеврин).

Основной принцип: для того чтобы предотвратить развитие делирия, лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов абстиненции (тремор, гипергидроз, тахикардия, страх). Без лечения 15-20% больных с алкогольным делирием погибает, при проведении лечения этот показатель снижается до 5%.

Препараты следует дозировать таким образом, чтобы пациент пребывал в состоянии сна, но его при этом можно было бы разбудить. Необходимо помнить также о необходимости возмещения дефицита калия (например, с помощью калинора, 1 табл. 3 раза в день), так как практически во всех случаях наблюдается гипокалиемия. При малейшем подозрении на энцефалопатию Вернике показано введение тиамина (начальная доза 50 мг внутривенно, затем по 50 мг внутримышечно ежедневно до восстановления способности к самостоятельному передвижению).

Внимание! У больных алкоголизмом дифференциальная диагностика делирия затруднена. Состояние спутанности сознания может быть вызвано не только абстиненцией, но и травматическим внутричерепным кровоизлиянием или отравлением с целью самоубийства.

При делирии, вызванном иными причинами, принципы лечения те же. Если установлена связь делирия с приемом антихолинергических препаратов, назначают холиномиметики (например, физостигмин).

Лечение спутанности сознания и делирия легкой степени

Нарушение сна (как ведущий симптом)

• Кофеин
• пипамперон
• золпидем
• клометиазол

При умеренном психомоторном возбуждении (общие принципы: прием препаратов внутрь в малых дозах, постепенная коррекция дозы)

• Галоперидол
• Пипамперон
• Мелперон
• Диазепам
• Клометиазол

При выраженном психомоторном возбуждении (общие принципы: более высокие дозы, как правило, внутривенное введение)

• Галоперидол
• Диазепам
• Лоразепам

Лечения делирия тяжелой степени (прежде всего, алкогольного)

Пределириозные абстинентные симптомы

Седативные, противоэпилептические (после 3-го дня), вегетотропные средства:

• Карбамазепин (тегретол)

При возбуждении, вегетативных нарушениях

Возможно угнетение дыхания, нельзя применять при отравлении, только при абстиненции!

• Клометиазол (геминеврин)

Или

• Диазепам (реланиум)

При галлюцинациях, психотическом страхе

При абстинентном синдроме только в комбинации с противоэпилептическими препаратами (снижает судорожный порог!)

• Галоперидол

При симпатикотоническом возбуждении, прежде всего артериальной гипертензии

• Клонидин (клофелин)

Центральный антихолинергический синдром (например, отравление трициклическими препаратами)

• Физостигмин. Только в отделении интенсивной терапии, 1 мг в/в струй-но, в отсутствие побочного действия (брадикардия, потливость, слюноотделение) вводить каждые 20 мин, максимальная доза 0,4 мг/кг, антидот — атропин в/в.