Укусы насекомых: первая помощь, лечение

У большинства пациентов с тяжелой анафилаксией раньше не наблюдалось никаких серьезных аллергических реакций.

Осмотр раны. Возможно, в коже осталось жало насекомого, которое необходимо осторожно удалить. Пристально наблюдают за пациентом с целью как можно более раннего выявления симптомов анафилаксии (генерализованная крапивница и зуд, бронхоспазм, отек ротоглотки), требующих немедленного лечения.

Жалящие насекомые относятся к отряду Hymenoptera (перепончатокрылые) класса насекомых. Яды перепончатокрылых вызывают местную токсическую реакцию у всех людей и аллергическую реакцию только у ранее сенсибилизированных. Тяжесть зависит от дозы яда и степени предыдущей сенсибилизации. Пациенты, пострадавшие от нападения роя насекомых, и пациенты, имеющие высокий уровень ядспецифического IgE, наиболее подвержены риску анафилактического шока; многие дети никогда не избавляются от этого риска.

Неожиданно оказалось, что многие люди обращаются за медицинской помощью при укусах насекомых и их осложнениях после ураганов и других природных катастроф.

Наибольшие подгруппы перепончатокрылых:

• пчелы (например, медоносные пчелы, шмели);
• осоподобные;
• формициды.

Пчелы обычно не кусают без провокации, однако африканские медоносные пчелы (пчелы-убийцы), мигранты из Южной Америки, живущие в некоторых южных и юго-западных штатах США, особенно агрессивны, если их потревожить.

Пчелы обычно кусают 1 раз и оставляют жало в ране, вводя таким способом яд и убивают насекомое. Полагают, что причиной болезненности укуса является мелиттин. Яд африканских медовых пчел не сильнее, чем яд других медовых пчел, но вызывает более тяжелые последствия из-за того, что эти насекомые нападают целым роем производят и множественные укусы, что повышает дозу яда. В США укусы пчел вызывают в 5-4 раза больше смертей, чем укусы змей.

Осы. Жала ос мало зазубрены и не остаются в коже, поэтому они могут наносить множественные укусы. Их яд содержит фосфолипазу, гиалуронидазы и белок, обозначенный как антиген-5, наиболее аллергенный. Хотя осы также не кусают без провокации, но они гнездятся близко к жилищам и провоцирующие встречи случаются часто. Шершни вызывают наиболее часто аллергические реакции по сравнению с другими насекомыми в США.

Огненные муравьи водятся в южных штатах, особенно в районе побережья Мексиканского залива, где в городских районах они могут жалить до 40% населения, вызывая по крайней мере 30 смертей в год. Имеются несколько видов, но муравей огненный импортный красный преобладает и является причиной увеличения числа аллергических реакций. Муравей кусает, чтобы закрепиться на человеке и кусает повторно, сгибая тело в дугу вокруг укуса. Яд обладает гемолитическими, цитолитическими, антимикробными и инсектицидными свойствами; три или четыре маленьких водных белковых фракций, возможно, вызывают аллергические реакции.

Гусеницы кошачьего мотылька (Megalopyge opercularis) из отряда Lepidoptera (чешуекрылые бабочки), также известных как аспиды. Это одна из наиболее токсичных гусениц в Северной Америке. Эти гусеницы эндемичны на юге США и живут в тенистых деревьях и кустарнике вокруг домов, школ и в парках. Они имеют форму слезы и покрыты длинными шелковистыми волосками, напоминающими клочок ваты или меха. Их цвет варьируется от желтого или серого до рыжевато-коричневого. Ядовитые волоски прикасаются к коже, когда гусеница смахивается или придавливается.

Яд вызывает сильную пульсирующую боль, жжение и сыпь с эритематозными пятнами.У более чувствительных пациентов могут появиться волдырь, тошнота, боль в животе, головная боль, лимфаденопатия, лимфаденит, шок и нарушение дыхания. Боль в ранке обычно стихает через час, а зритематозные пятна исчезают через день.

Лечение при местной реакции включает прикладывание пластыря на рану и отдирание его для удаления прилипших волосков. Прикладывание пищевой соды, суспензии или лосьона от солнечных ожогов может успокаивать, а прикладывание кубика льда облегчает боль. Лечение системных реакций симптоматическое. Лечение острых реакций такое же как при укусах насекомых.

Симптоматика

Местные реакции на укус пчелы и осы - это немедленное чувство жжения, преходящей боли. Место укуса чешется, образуются участок эритемы, отек и уплотнение до нескольких сантиметров в поперечнике. Отек и эритема обычно достигают пика через 48 ч, могут оставаться в течение недели, а также могут вовлекать всю конечность. Такую местную химическую флегмону часто ошибочно принимают за вторичную бактериальную флегмону, которая более болезненна и не характерна для интоксикации ядом. Аллергические реакции проявляются крапивницей, ангионевротическим отеком, бронхоспаз-мом, упорной гипотензией или их сочетанием; сам по себе отек не является проявлением аллергической реакции.

Симптомы и признаки укуса огненного муравья - немедленная боль с последующим появлением волдыря и гиперемии, которые часто проходят через 45 мин с возникновением стерильной пустулы, которая разрывается через 30-70 ч. Ранка иногда инфицируется и может вести к сепсису. В некоторых случаях развивается повреждение, характеризующееся отеком, эритемой, зудом, волдырь при этом не появляется. Развитие анафилаксии из-за укуса огненного муравья возможно у <1% пациентов. Сообщалось о мононеврите и судорогах.

Диагностика

Диагноз ставится по клиническим признакам. Пчелиные укусы проверяются на наличие в ранке жала. Определяются признаки аллергии в верхних и нижних дыхательных путях. Вторичная бактериальная флегмона бывает редко, но принимается во внимание, когда эритема и отек возникают через день или два после укуса (немедленно возникают редко) и имеется значительная боль.

Лечение

• Парентеральное введение эпинефрина и антигистаминных препаратов при системных аллергических реакциях.
• Удаление каждого пчелиного жала.
• Обезболивающие и антигистаминные препараты для устранения местной реакции.

Если обнаруживается жало, его надо удалить как можно быстрее. Предлагаемые методы включают выцарапывание тонким тупым краем (например, краем кредитки, тупым концом скальпеля, тонким столовым ножом).

Боль, жжение и зуд можно уменьшить, быстро положив кубик льда на укус и давая перорально H₂ блокаторы, НПВП или оба. Другой эффективной мерой, применяемой местно, будет антигистаминовый лосьон с дифенгидрамином (димедрол) или трифениламином, лидокаиновый пластырь, эутектическая (легкоплавкая) смесь местных анестетиков в форме анестезирующего крема, внутрикожное введение 1% лидокаина (с эпинефрином 1:100 000 или без него), и среднеконцентрированные кортикостероидные кремы или мази (например, триамсинолон 0,1%). Большинство народных средств (например, прикладывание мяса) малоэффективно.

При аллергических реакциях внутривенно вводятся антигистаминные препараты; при анафилактической реакции вводится эпинефрин, внутривенно - растворы с вазопрессорными препаратами при необходимости.

Люди с известной им повышенной чувствительностью к укусам насекомых должны иметь при себе аптечку с шприцем, заранее заполненным эпинефрином. Они должны применить его как можно скорее после укуса и незмамедлительно обратиться за медицинской помощью. Люди с имевшейся ранее анафилаксией или аллергией на укусы насекомых должны носить предупреждающий браслет.

Предотвращение

Люди с анафилаксией в прошлом подвержены риску при повторных укусах. Им рекомендуется проведение десенсибилизарующей иммунотерапии. Ядоиммунотерапия высокоэффективна: снижает риск повторной анафилаксии от 50 до примерно 10% в течение 2 лет после терапии и приблизительно до 2% в течение 5-5 лет после терапии. Дети, получающие иммунотерапию ядом, имеют значительно меньший риск системной реакции на укусы через 10-20 лет после лечения. Иммунотерапия ядом представляется безопасной во время беременности. Терапия против одного яда будет достаточной. После начальной иммунотерапии необходимы поддерживающие дозы в течение срока до 5 лет.

Укусы насекомых: первая помощь

Местные реакции. Очищают рану от загрязнения.

• Прикладывают к месту укуса компресс со льдом.
• Проводят профилактику столбняка.
• При стабильном состоянии пациента можно отпустить домой с рекомендацией немедленно обратиться в лечебное учреждение при появлении одышки, затрудненного выдоха, сыпи, отека ротоглотки и распространенного зуда.
• Некоторые специалисты рекомендуют назначить пациентам с ослабленной иммунной системой (сахарный диабет, прием высоких доз глюкокортикоидов) антибактериальную профилактику (например, амоксиклав внутрь), однако целесообразность такого лечения не подтверждена.
• Особо тщательно проводят осмотр пациента, у которого раньше наблюдались системные реакции.

Системные реакции

• Обеспечивают проходимость дыхательных путей. При явно выраженной обструкции проводят интубацию трахеи и переводят пациента на ИВЛ. При отеке гортани или ларингоспазме, при невозможности проведения интубации трахеи, в качестве временной меры до прибытия анестезиолога, можно рекомендовать крикотиреотомию. Ее проводят с помощью катетера размером 14G или 16G, через который начинают инсуффляцию 100% кислорода.
• Проводят оксигенотерапию; в случае рефрактерной гипоксемии требуется интубация трахеи и ИВЛ.
• Вводят внутримышечно эпинефрин и при необходимости повторяют введение каждые 10 мин под контролем пульса и АД. Вначале назначают эпинефрин именно внутримышечно для того, чтобы не терять времени во время попытки катетеризации вены.
• Обеспечивают венозный доступ и начинают инфузионную терапию (при гипотензии показаны коллоидные инфузионные растворы). Если гипотензия сохраняется, подключают инотропную терапию.
• Внутривенное введение эпинефрина может потребоваться при наличии у пациента тяжелых гемодинамических нарушений. Вводят внутривенно медленно 500 мкг эпинефрина со скоростью 1 мл/мин и прекращают введение при повышении давления.
• Если состояние продолжает ухудшаться, начинают внутривенную инфузию аминофиллина. Эпинефрин может быть неэффективен у пациентов, принимающих (3-адреноблокаторы, поэтому им следует назначить внутривенную инфузию сальбутамола.
• Если после укуса у пациента возникает только бронхоспазм, назначают ингаляции сальбутамола с помощью небулайзера. Если бронхоспазм сопровождается системными реакциями, наиболее предпочтителен эпинефрин, который следует назначить внутримышечно.
• Вводят внутривенно гидрокортизон в дозе 100-300 мг или хлорфенирамин в дозе 10-20 мг.
• Продолжают введение блокаторов Н,-рецепторов гистамина (например, хлорфенирамин); более длительный прием антигистаминных средств требуется при сохраняющейся крапивнице и зуде.
• Не забывают о местной обработке раны.

Профилактика укусов насекомых

Если у пациента отмечают серьезные аллергические реакции на укусы насекомых, ему необходимо всегда иметь при себе специальный набор лекарственных средств для оказания самопомощи на случай укуса. Он состоит из заранее заполненного шприца с разовой дозой эпинефрина для внутримышечного введения и таблеток хлорфенирамина.

Поздние проявления

Их появление обусловлено местной токсической реакцией или инфекцией, реже — сывороточной болезнью, васкулитом, пурпурой Шенляйн-Геноха, гемолизом.

Проводят обработку раны и профилактику столбняка.

Особенно трудно отличить местную токсическую реакцию от инфекции. Рекомендуют одновременно назначить внутрь антигистаминный препарат и антибиотик.

При выраженном отеке придают конечности возвышенное положение, а при появлении флюктуации рассматривают необходимость дренирования.