Искусственное дыхание, способы и техника проведения

Применяется экспираторное искусственное дыхание и аппаратное искусственное дыхание.

Экспираторное искусственное дыхание

Противопоказания. Травмы лица, туберкулез, полиомиелит, отравления трихлорэтиленом. В последних трех случаях проведение экспираторного искусственного дыхания опасно для спасающего.

Методика.

1. перед началом искусственного дыхания необходимо очень быстро очистить рот пострадавшего двумя пальцами или пальцем, обернутым носовым платком, либо марлей, и освободить его шею и грудь от одежды. У утонувших удалить воду из легких невозможно;
2. одной рукой удерживать голову в запрокинутом состоянии, а другой — нижнюю челюсть так, чтобы рот был закрыт, и вдувать воздух либо широко открытым ртом в рот пострадавшего, либо слегка приоткрытым ртом в его нос;
3. так как обе руки заняты, то при вдувании воздуха в рот пострадавшего нос закрывают, прижав к его ноздрям свою щеку. Если воздух вдувают в нос, то рот у пострадавшего закрывают, прижимая нижнюю губу большим пальцем;
4. вдувают воздух 12—15 раз в минуту, выдох происходит пассивно. Во время выдоха пострадавшего спасающий поворачивает свою голову в сторону и вдыхает. Детям вдувают меньшие порции воздуха, и чаще при этом воздух попадает в желудок, и его нужно оттуда изгонять, надавливая рукой на подложечную область;
5. если дыхание проводится правильно, то грудная клетка при каждом вдохе приподнимается. Отсутствие этого эффекта требует либо улучшить проходимость дыхательных путей (увеличить разгибание головы, выдвинуть нижнюю челюсть), либо прекратить утечку воздуха через нос или рот, плотнее прижимая свой рот ко рту пострадавшего, а щеку к его носу;
6. после восстановления самостоятельного дыхания экспираторное искусственное дыхание нужно продолжать до тех пор, пока вдохи не станут достаточно глубокими и регулярными, чтобы обеспечить хороший газообмен. При этом искусственные вдохи должны совпадать с собственными, усиливая их, или вдувать воздух в промежутках между вдохами больного.

Достоинства и недостатки метода. Широкое распространение этот способ получил после того, как Сафар убедительными клиническими исследованиями доказал, что ручные методы искусственного дыхания в полевых условиях совершенно неэффективны. Проходимость дыхательных путей при выполнении экспираторного искусственного дыхания обеспечивается максимальным запрокидыванием головы; если при этом рот закрыт, а нижняя челюсть выдвинута, то дыхательные пути в 100% случаев свободны. Этот способ искусственного дыхания обеспечивает нормальное содержание кислорода и углекислоты в крови пострадавшего и не снижает их в крови спасающего. Он легко выполним и малоутомителен, так как не составляет большого труда вдувать за один вдох 1000—1500 мл воздуха. Если спасающий слишком форсирует дыхание — у него может появиться головокружение и онемение рта из-за кислородной недостаточности; но как только он снизит частоту и глубину дыхания, так его состояние быстро вернется к норме. Этот способ искусственного дыхания дает возможность следить за расправлениями грудной клетки.

Недостатками экспираторного искусственного дыхания являются его негигиеничность, неэстетичность и неудобное положение спасающего. Их можно несколько уменьшить, если рот и нос больного прикрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Пользуются также специальными трубками из плотной резины. Вначале была предложена S-образная трубка, состоящая из щитка-загубника со вставленными в него двумя воздуховодами-изгибами, обращенными в разные стороны: один воздуховод вводят в рот пострадавшего, через другой вдувают воздух. В последнее время S-образная трубка встречает возражения из-за неприменимости при сжатых зубах возможности вызывать спазм глотки и рвоту при поверхностной потере сознания, опасности повреждения зубов или десен с аспирацией отломков зубов или крови в дыхательные пути. Вместо нее предложена Т-образная трубка, имеющая только наружный воздуховод. Когда загубник мундштука Т-образной трубки вводят между губами и передними зубами пострадавшего, наружный конец воздуховода оказывается обращенным в сторону, а не к носу пострадавшего. Одной рукой придерживают трубку, губы и челюсть пострадавшего и зажимают его нос, второй рукой поддерживают голову в состоянии максимального разгибания. Т-образную трубку легче вводить при сжатых- зубах — исключается возможность повреждения десен и зубов, выдыхаемый воздух дует в сторону, а не в лицо спасающему. При проведении искусственного дыхания с помощью трубки спасающему удобнее всего стоять на ногах или на коленях у изголовья пострадавшего, так как при таком положении достаточно приподнять свою голову на несколько сантиметров, чтобы выдыхаемый пострадавшим воздух не попадал в лицо.

При наличии противопоказаний к проведению экспираторного искусственного дыхания проводят искусственное дыхание по модифицированному методу Сильвестра: под плечи пострадавшего подкладывают валик, чтобы голова его оставалась все время запрокинутой; пострадавший лежит на спине, а спасающий становится на колени у головы пострадавшего и берет его за предплечья у локтей; поднимает руки пострадавшего и вытягивает их за головой — происходит вдох; когда же руки пострадавшего прижимает к его груди, одновременно сжимая ее, — происходит выдох. Этим способом, при хорошей проходимости дыхательных путей, можно добиться вентиляции с дыхательным объемом около 300—700 мл.

Искусственное дыхание с помощью аппаратов

Применяют для оживления. Длительно искусственное дыхание при помощи аппаратов проводят при полиомиелите, миастенических кризах, при отравлениях барбитуратами, опиатами, окисью углерода, БОВ, послеоперационным, больным (операции на грудной клетке, мозгу), при тяжелых компрессионных ранениях грудной клетки и после черепно-мозговых травм. При всех этих заболеваниях непосредственным показанием для проведения искусственного дыхания являются парез и паралич дыхательных мышц, увеличение частоты дыхания вдвое и снижение ЖЕЛ до 25% должных величин, гипоксия, гиперкапния, увеличение углекислоты в выдыхаемом воздухе до 4,5—5%.

Противопоказаний нет. Но если есть непроходимость дыхательных путей, она должна быть устранена до того, как будет применен респиратор.

Виды дыхательных аппаратов. Способы искусственного аппаратного дыхания в основном делят на внешние и внутренние. При внешнем способе вдох совершается благодаря созданию отрицательного давления вокруг всего тела больного (танковый респиратор, или «железные легкие») или только вокруг его грудной клетки (кирасовые респираторы, дыхательная манжета) или используя гравитационный принцип (качающаяся кровать). Выдох при внешних способах искусственного дыхания может быть пассивным — спадение грудной клетки за счет ее эластичности, и активным — за счет создания положительного давления вокруг грудной клетки. При внутреннем способе аппарат подключен к дыхательным путям через маску, интубатор или трахеостому, и вдох происходит благодаря созданию в аппарате положительного давления, а выдох — либо пассивно, либо под отрицательным давлением. Аппаратами этого типа (кроме дыхательного мешка) можно вдувать не только атмосферный воздух, но и кислород различных концентраций. Третий тип аппаратов производит искусственное дыхание путем непосредственного раздражения электричеством нервов или мышц, участвующих в акте дыхания.

Аппараты искусственного дыхания, работающие по внутреннему способу (вдувания), бывают портативные — для работы в полевых условиях (на рудниках и шахтах, на химических заводах, для пожарных), и стационарные, рассчитанные для длительного проведения искусственного дыхания. Последние имеют всестороннюю регулировку (по объему, по давлению и по времени), работают автоматически и приводятся в движение электромотором или сжатым воздухом.

Ручные дыхательные аппараты представляют собой резиновый дыхательный мешок, заполненный пенопластом, или мех, имеющий клапаны; через один из них засасывается воздух из атмосферы или поступает кислород из баллона, а второй отделяет вдох от выдоха и соединен с маской интубатором или трахеостомической трубкой.

Недостатками ручных дыхательных аппаратов являются утомляющая спасателя необходимость постоянного приведения в действие и меньшая равномерность подачи газовой смеси, зато хорошо обученный спасатель может быстро приспособиться к потребностям пострадавшего, непрерывно наблюдать за его состоянием и уловить первые признаки появления у него собственного дыхания.

Из стационарных дыхательных аппаратов, работающих по частоте (по времени), лучшим признается шведский респиратор Энгстрема, применяющийся как для проведения длительного искусственного дыхания, так и для общей анестезии. Аппарат работает от электросети, электромотор приводит в движение компрессор. Число перемещений поршня компрессора соответствует числу дыханий, производимых аппаратом, и может быть установлено от 10 до 30 в 1 мин. Вдох происходит в результате вдувания воздуха в дыхательные пути больного из резинового дыхательного мешка через воздуховоды в интубатор или трахеостому. Дыхательный мешок помещен в герметическую стеклянную камеру, в которой компрессор создает попеременно положительное и отрицательное (20 см вод. ст.) давление. Во время разрежения воздуха вокруг дыхательного мешка он засасывает атмосферный воздух через клапан; при необходимости в него может подаваться кислород из баллона. На пути к дыхательным путям больного в воздуховод вставлен обогреваемый электричеством увлажнитель, создающий 100% насыщение. Выдох в первый момент происходит пассивно, а затем, как только поршень компрессора начинает двигаться влево, создается положительное давление для инжектора, отсасывающего воздух из дыхательных путей. Таким образом, отрицательное давление в камере и в отводящих воздуховодах создается одновременно. Работа респиратора отрегулирована так, что объем вдуваемого воздуха и МОД (минутный объем дыхания) остаются постоянными, несмотря на то, что положительное давление, необходимое для вдувания достаточного количества воздуха, может колебаться в зависимости от сопротивления дыхательных путей потоку воздуха. Положительной особенностью респиратора Энгстрема является плавное повышение давления и нарастания скорости в воздуховоде во время вдувания воздуха и плавное нарастание отсасывающего разрежения. Это приводит к равномерному распределению его в легких во время вдоха, а во время выдоха не происходит слипания стенок бронхов и бронхиол. Фаза вдоха занимает 1/3 дыхательного цикла, а фаза выдоха—2/3.

Отечественного производства объемный респиратор ВНИИМИО обеспечивает постоянный МОД, независимую регулировку частоты дыханий, правильное соотношение времени вдоха к времени выдоха, работает плавно и может быть применен для проведения длительного искусственного дыхания больным с отсутствующим собственным дыханием и воспалительными процессами в дыхательных путях.

РО-1 (респиратор ВНИИМИО с объемной регуляцией) работаете центробежной воздуходувкой, которая нагнетает воздух под колокол, в котором находятся мех вдоха и мех выдоха. Во время нагнетания воздуха под колокол воздух из меха вдоха устремляется в легкие больного (под давлением до 30 см вод. ст.), а из меха выдоха вытесняется в атмосферу. Во время отсасывания воздуха воздуходувкой из-под колокола меха расширяются, мех вдоха засасывает воздух из атмосферы, а мех выдоха отсасывает воздух из легких, создавая разрежение 15 см вод.

Недостатком аппарата является неравномерное распределение воздуха в легких — из-за недостаточно плавного нарастания скорости подачи воздуха и отсоса его.

Объемный респиратор спиромат (ФРГ) имеет объемную регуляцию с независимой частотой дыхания, колебания давления от +30 до —20 см вод. ст., соотношение времени вдоха к времени выдоха от 1 : 1 до 1 : 2, частоту дыхательных циклов от 10 до 40 в 1 минуту. Аппарат имеет ряд достоинств, но не обеспечивает плавности подачи воздуха и равномерного его распределения в легких и поэтому недостаточно надежен для длительной эксплуатации.

Шведские объемные респираторы Лундия-стандарт (производит только вдох) и Лундия-специаль (производит вдох и выдох) имеют плавную регулировку частоты дыхания от 20 до 30 в 1 минуту, величина давления устанавливается по одному вдоху, имеют предохранительный клапан, не допускающий чрезмерных величин положительного давления. Аппараты надежны в эксплуатации, но не обеспечивают необходимой плавности в подаче воздуха.

Работающий под давлением дыхательный прибор ДП-1 завода «Респиратор» приводится в действие сжатым газом из баллона или компрессором. Для осуществления вдоха кислород подается в инжектор, подсасывающий атмосферный воздух; смесь 40% кислорода и 60% воздуха поступает в дыхательные пути больного через маску или трахеотомическую канюлю при условии соблюдения герметичности. Частота дыхания и величина вентиляции регулируются изменением давления подводящегося газа. Вдувание газовой смеси происходит до тех пор, пока давление в легких не достигнет 120 см вод. ст., — тогда -аппарат автоматически переключается, и инжектор отсасывает газовую смесь из легких до тех пор, пока не создастся разрежение 7—12 см вод. ст. Увлажнение и нагревание вдыхаемого газа осуществляются сетчатым металлическим конденсатором, улавливающим тепло и влагу из выдыхаемого больным газа. Возможна раздельная регулировка не только положительного и отрицательного давлений, но и отношения времени вдоха к времени выдоха. Для расправления участков ателектаза повышают давление вдуваемого больному воздуха, одновременно увеличивается объем вдуваемого воздуха и учащается ритм работы респиратора. Респиратор снабжен устройством для отсасывания секрета из дыхательных путей. Недостатками аппарата являются зависимость частоты дыхания от давления газа в дыхательных путях, большой расход кислорода (5 баллонов в сутки), кратковременность работы компрессора — не более 2  часов. ДП-1 применяют для оказания неотложной помощи, для кратковременного искусственного дыхания во время перевозки больных.

Дыхательный прибор ДП-2 — портативная модель ДП-1 без компрессора, с маленьким баллоном кислорода, хватающим на 30 минут работы; используется для неотложной помощи и во время перевозки больных с расстройством дыхания.

Аппараты «Горноспасатель» (ГС-2, ГС-5, ГС-6) портативные применяются для оказания неотложной помощи в шахтах. Аппараты имеют два инжектора, обеспечивающих движение газового потока по раздельным путям вдыхания и выдыхания; могут работать как с воздухом, подсасываемым из атмосферы, так и с одним кислородом.

Дыхательный аппарат ДП-8 завода «Респиратор» применяется для искусственного дыхания больным с хроническим расстройством дыхания. Он осуществляет только вдувание воздуха в легкие с независимой от объема вдуваемого воздуха частотой дыхательных циклов, выдох происходит под действием эластических свойств грудной клетки. Воздух из эластичного резервуара емкостью в 1,5 л подается в дыхательные пути больного под давлением + 15, +20 см вод. ст. до тех пор, пока этот резервуар не сожмется. Если давление начинает превышать предельное — происходит частичный сброс воздуха через специальный клапан. Если больной жалуется на нехватку воздуха — клапан сброса следует прикрыть, а если больной ощущает избыток воздуха — клапан следует открыть, и в легкие поступит меньше воздуха. Соотношение вдоха к выдоху 1:2.

Шведский респиратор Гульбера также производит только вдох; его можно использовать для искусственного дыхания без герметизации трахеи, что позволяет больному говорить и избегнуть осложнений, связанных с продолжительным давлением надутой манжеты на слизистую трахеи.

Боксовый (танковый) респиратор, или «железные легкие», применяется для длительного искусственного дыхания, если дыхательные пути свободны, нет пневмонии, нет расстройств чувствительности, и тазовых органов, пролежней, так как за больным, находящимся в нем, затруднен уход. Туловище больного помещается в камере на специальных носилках, голова остается снаружи, вокруг шеи располагаются резиновые воротники, отделяющие полость камеры от окружающей среды. Внутри камеры имеются автоматическое электроотопление и освещение, автоматическая звуковая и световая сигнализация на случай нарушения герметизации. Камеру можно наклонять на 20° вокруг поперечной оси к голове для освобождения дыхательных путей от слизи, поворачивать вокруг продольной оси на ±10°, Боксовый респиратор «Аллигатор» имеет приспособление, позволяющее поворачивать больного на 180° и через люки в дне респиратора делать массаж грудной клетки сзади для предупреждения пневмоний и ателектазов. На открывающейся крышке камеры имеются окна из плексигласа и люки для рук персонала.
Колебания давления (±25 см вод. ст.) внутри камеры создаются при помощи мехов, приводимых в действие электромотором. Частота дыханий от 8 до 30 в 1 минуту. Положительное давление должно равняться 1/3 или 1/2 отрицательного, соотношение вдоха к выдоху 1 : 1,3. На передней стенке камеры на широком резиновом кольце установлен прозрачный резиновый колпак; когда его опускают на голову больного, автоматически включается искусственное дыхание в том же режиме, как и в камере. Колпаком можно пользоваться не более 20 минут на время проведения процедур или во время нарушения герметизации  камеры.

Кирасовый, или панцирный, дыхательный аппарат представляет собою выпуклую оболочку, края которой охвачены надувным резиновым поясом. Панцирь надевается на переднюю поверхность грудной клетки и живота и укрепляется ремнями и металлическими рычагами. Отечественный кирасовый аппарат ДП-3 имеет набор кирас разного размера. Отрицательное (до 30—35 мм рт. ст.) давление на вдохе и положительное на выдохе создается мехом, приводящимся в движение электромотором. Аппарат дает малую и неравномерную, преимущественно в передних отделах легких, вентиляцию и поэтому применяется только как вспомогательный респиратор во время перевозки, для отвыкания от искусственного дыхания в боксовом респираторе, для лечения больных с частичным параличом дыхательных мышц, во время бронхоскопии, для интубации под наркозом и при использовании релаксантов.

Длительное применение кирасовых респираторов приводит к эмфиземе передних отделов легких.

Пневматическая манжета АМ-1 надевается на грудную клетку больного, воздух в нее в ритме дыхания поступает из мехов, приводящихся в движение электромотором. Заполненная воздухом манжета сдавливает грудную клетку, усиливая выдох; вдох происходит пассивно. Аппарат АМ-1 создает очень слабую легочную вентиляцию и поэтому в последние годы не применяется.

Качающаяся кровать используется как вспомогательный метод искусственного дыхания для отвыкания от боксового респиратора. Больного укладывают на спину, коленные суставы приподнимают на 10—12 см, а голову — на 5—7 см, под поясницу и плечи подкладывают подушки. Наклон кровати при качании составляет 20°, но наибольший вентиляционный эффект происходит при качании под углом 40°. При опускании изголовья кровати содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму, и происходит выдох; при опускании ножного конца — вдох. В стадии выздоровления больные ночь проводят в боксовом респираторе, а день — в качающейся кровати.

Электрическая стимуляция дыхания либо непосредственно дыхательных мышц, либо диафрагмального нерва осуществляется электрореспираторами у больных с сохранившейся электровозбудимостью периферических нервов и мышц для кратковременного искусственного дыхания, а также для электрогимнастики дыхательных мышц. Основным достоинством метода электростимуляции дыхания является отсутствие вредного влияния на кровообращение, дыхание приближается к физиологическому. Но оказалось довольно трудно точно определить надлежащее место для стимуляции диафрагмального нерва, не удалось добиться полной синхронизации сокращений обеих половин диафрагмы из-за неодинакового контакта в местах наложения электродов, и, наконец, сравнительно быстро развивается устойчивость к электрическим импульсам.

Отечественная промышленность выпускает аппарат для электрической стимуляции дыхания ЭСД-1, представляющий собой двух-канальный источник импульсного тока, — один канал для стимуляции вдоха, другой — для стимуляции выдоха, в каждом канале 75 ма. Длительность серий импульсного тока устанавливают в соответствии с состоянием электровозбудимости Дыхательной мускулатуры больного. Как только прекращается ток в канале вдоха, возникает ток в канале выдоха.

Влияние искусственного дыхания на кровообращение. При естественном дыхании во время вдоха в легких создается отрицательное Давление (10—25 мм рт. ст.), способствующее венозному возврату крови в правое сердце. При искусственном дыхании, наоборот, — вдох всегда совершается под повышенным давлением, которое затрудняет венозный возврат, уменьшает систолический и минутный объем сердца. Компенсировать это можно либо удлинением фазы выдоха при пассивном выдохе, либо отсасыванием воздуха аппаратом и созданием таким образом отрицательного давления (в среднем — 10 мм. вод. ст)., либо тем и другим вместе. Наилучшие условия для кровообращения при искусственном дыхании создаются, если вдох занимает 1/3, а выдох а/3 дыхательного цикла и происходит под отрицательным давлением. Наихудшие условия для кровообращения могут создаться при использовании прстейших дыхательных аппаратов типа «дыхательного мешка», при помощи которых можно вдувать довольно большие объемы воздуха (1 л), но нельзя создать отрицательное давление. Проводя «ручную вентиляцию из мешка», следует избегать вдувания больших объемов воздуха и стараться соблюдать правильный ритм дыхания, чтобы не уменьшить венозный возврат, проявляющийся коллапсом: цианоз, холодный пот, нитевидный пульс, падение артериального давления, сонливость.