Тонзиллит: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Что такое тонзиллит

Тонзиллит — это инфекционное заболевание. Тонзиллит разделяют на острый (ангина) и хронический.

Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание, которое характеризуется выраженной интоксикацией и местными проявлениями.

Причины тонзиллита

Основными причинами ангины являются следующие:

• бактериальная инфекция;
• вирусная инфекция;
• грибковая инфекция;
• проявление системного заболевания.

Давайте рассмотрим каждую из причин.

При бактериальной ангине источником инфекции чаще всего является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), но могут быть также и стафилококки, пневмококки или атипичные бактерии. Именно БГСА является крайне опасной для любого организма (как для ребенка, так и для взрослого). Эта бактерия вырабатывает стрептолизин — антиген БГСА, который распространяется на коже и слизистых оболочках человеческого организма. Особенно выраженно он распространяется на органы мишени (то есть органы, которые страдают в первую очередь), которыми являются суставы (первыми чаще страдают большие суставы), сердце (клапаны сердца и сердечная мышца) и почки (острый нефрит, пиелонефрит). Именно на этот стрептолизин и вырабатываются специфические антитела (антистрептолизин-О), которые начинают бороться со всеми органами, где обнаруживается стрептолизин. Таким образом организм начинает сам себя разрушать, поэтому очень важно раннее и адекватное лечение острого тонзиллита.

При вирусной ангине источником инфекции чаще всего бывают: вирус герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус гриппа и парагриппа, вирус кори, риновирусы, энтеровирусы, аденовирусы, но самым тяжелым и неприятным из всех вирусов является вирус Эпштейна — Барр. При вирусной ангине не вырабатывается опасный стрептолизин, поэтому осложнения после такого заболевания наблюдаются реже, чем при бактериальной ангине. Как правило, вирусная ангина развивается после перенесенной ранее простуды или гриппа, в то время как бактериальной ангиной можно заболеть и без простуды или гриппа.

Ангина также может являться проявлением системного заболевания — заболевания крови (агранулоцитарная ангина, моноцитарная ангина, ангины при лейкозах) или периодического лихорадочного состояния (синдрома Маршалла). Но если по поводу заболеваний крови ситуация более-менее изучена, то по поводу синдрома Маршалла все обстоит гораздо хуже.

Синдром Маршалла является иммунопатологическим состоянием, которым болеют дети от 2,5 до 10 лет. По клинической картине заболевание очень схоже с классической ангиной (налеты на миндалинах, подъем температуры до 39-40 °С). Пациентам с данной патологией не помогает прием антибиотиков (во многих случаях врачи меняют два-три вида антибиотиков), а лихорадка не спадает под воздействием парацетамола и ибупрофена. Анализ крови показывает картину воспаления, но показатели воспаления будут выраженно повышены (лейкоцитоз 15-30x109/л, С-реактивный белок поднимается >20, ревматоидный фактор чаще остается в пределах нормы). Как правило, эпизоды приступов повторяются с интервалами от двух до восьми недель, чаще через каждые три недели.

Важно запомнить, что при данном заболевании помогает только прием кортикостероидов — как правило, преднизолон (1мг/1 кг/сутки), можно давать как в виде таблеток (для детей рекомендуется растолочь таблетки в порошок и давать ребенку с молоком), так и в виде уколов. После однократного приема препарата ребенок становится здоровым, как будто и не болел.

Нельзя закончить разговор об остром тонзиллите, не рассказав о разнице в клинической картине между классической (бактериальной) ангиной и атипичной (вирусной, грибковой или проявлением системного заболевания) формой ангины.

У классической ангины есть пять постоянных отличительных признака:

• Налеты симметричны (находятся на обеих нёбных миндалинах).
• Налеты не выходят за пределы нёбных миндалин и внешне напоминают островки на географической карте.
• Налеты желтоватого цвета и легко снимаются с миндалин.
• Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны.
• Температура тела доходит до фебрильных цифр (38,5 и выше).

У атипичной ангины этих признаков не будет.

В лечении классической ангины обязательно должно входить:

• Антибактериальный препарат — как правило, это защищенные пенициллины, но если на них аллергия, то макролиды (если ребенок до 18 лет) или респираторные фторхинолоны (от 18 лет и старше).
• Обильное и частое питье.
• Местная терапия для облегчения болевого синдрома (леденцы для рассасывания, спреи, антисептик).
• Антигистаминные препараты (для более быстрого купирования отека).

При атипичных формах лечение должно подбираться индивидуально, так как стандартной терапии нет.

Осложнения тонзиллита

Осложнения острого тонзиллита.

К местным осложнениям можно отнести:

1. Паратонзиллярный абсцесс — это осложнение, при котором отмечается гнойный очаг в околоминдальной клетчатке. Обязательно требуется назначение антибактериальных препаратов (цефалоспорины или респираторные фторхинолоны). После вскрытия абсцесса рекомендуется на протяжении последующих пяти дней несколько раз разводить края раны и обрабатывать гнойную полость растворами антисептиков. Вскрытие абсцесса возможно при его расположении спереди, сзади или вверху. При боковой локализации вскрытие невозможно, поэтому необходимо экстренно провести хирургическое лечение — абсцесстонзилл-эктомию (удаление миндалины на стороне абсцесса) и тонзиллэктомию с противоположной стороны. По современным стандартам, при любой локализации абсцесса рекомендуется удаление миндалин, так как наличие даже одного абсцесса является абсолютным показанием для хирургического лечения, потому что после единожды перенесенного абсцесса он с вероятностью 80% может повториться на этой же стороне или на противоположной.
2. Парафарингит. При данном осложнении рекомендуется экстренное проведение двусторонней тонзиллэктомии с ревизией (осмотром и очищением) бокового пространства глотки (парафарингиального пространства) с последующей антибактериальной и симптоматической терапией. При своевременно и на должном уровне проведенной операции исход благоприятный.
3. Флегмона. На начальном периоде флегмона лечится консервативно.
4. Отек гортани.
5. Кровотечения из миндалин — по сравнению с предыдущими осложнениями они бывают крайне редко.

Хронический тонзиллит — это продолжительный инфекционный процесс воспаления нёбных миндалин. Как правило, он является следствием перенесенных ранее ангин. В зарубежной литературе выделяют компенсированную форму хронического тонзиллита (когда организм справляется и контролирует течение воспалительного процесса) и декомпенсированную. В России используют иностранную классификацию.

Лечение тонзиллита

При хроническом тонзиллите есть четкие показания как к консервативной терапии, так и к хирургическому лечению.

Консервативная терапия направлена на купирование (улучшение) состояния. К сожалению, на сегодняшний день нельзя вылечить человека от тонзиллита консервативно. Почему? Постараюсь объяснить.

При многочисленных исследованиях инфекции, которая вызывает тонзиллит, специалисты выявили наличие биопленки. Биопленка — это ассоциация микроорганизмов на поверхности миндалин и внутри миндалин (в лакунах), которая выглядит как сеть (например, как рыболовная сеть). Можно подействовать антибиотиком на несколько видов инфекций, но часть сети (несколько инфекций) все равно останется, и тогда эта сеть очень легко себя достроит. Поэтому для лечения именно хронического тонзиллита назначение системных антибиотиков является бесполезной затеей.

Итак, что в себя включает консервативная терапия?

Консервативная терапия хронического тонзиллита включает очищение миндалин изнутри. Это достигается при помощи следующих процедур:

Ручное промывания нёбных миндалин — для этого используется специальная тупая канюля (неострая изогнутая трубка), к которой присоединяют шприц (в шприце, как правило, раствор антисептика). При помощи этого шприца промывается каждая лакуна. Для этого, как правило, выбираются 3-4 большие лакуны, которые и промывают. Человек сидит с лотком и все в него сплевывает.

Плюсом данной процедуры является ее техническая легкость (она не требует специального дорогого оборудования), и ее можно выполнять даже людям с очень сильным рвотным рефлексом.

Минусами этой процедуры является невозможность промыть все лакуны миндалин, слабый напор при промывании лакун миндалин, длительность процедуры и необходимость постоянного сплевывания.

Промывание лакун миндалин при помощи вакуум-отсоса — как правило, он является частью специального комбайна, который есть в большинстве ЛОР-кабинетов. Для этой процедуры используется специальная тонкая и длинная насадка из стекла (иногда она бывает из пластика), которой присасываются к миндалине. Происходит одномоментное промывание миндалин (вливание раствора и высасывание из лакун миндалин антисептика вместе с инфекцией), при этом благодаря вакууму промываются полностью все лакуны.

Плюсом данной процедуры является ее техническая часть (для проведения процедуры не требуется специального умения, аппарат все выполнит сам). Эта процедура не требует больших затрат времени, пациенту не нужно ничего сплевывать, поэтому ее можно проводить детям с 6-летнего возраста. Минусом является невозможность проведения такой процедуры при сильном рвотном рефлексе.

Промывание лакун миндалин при помощи аппарата «Тонзиллор». Это специальный аппарат, который, как правило, стоит отдельно. Он работает как вакуум-отсос, но вместе с ультразвуком, благодаря которому достигается очищение лакун миндалин на всю их глубину. При помощи такого аппарата также проводят и импрегнацию (когда всасывание происходит при помощи ультразвука) препаратов внутрь миндаликовой ткани.

Плюсом является высокая эффективность процедуры.

Минусом является невозможность проведения при рвотном рефлексе (даже при слабом, так как насадка для промывания достаточно большая), человеческий фактор (человек должен уметь владеть данным аппаратом), длительность проведения, возраст пациента должен быть от 12 лет и старше.

Проведение физиотерапевтических процедур используют в сочетании с промываниями. Как правило, УФО (ультрафиолетовое облучение) используют 1-2 раза за весь курс лечения, через каждые 5 промываний миндалин.

Местная терапия. При проведении курса терапии назначают полоскания растворами антисептиков (особенно после приема грубой пищи).

При проведении терапии необходимо избегать грубой пищи (твердой).

Консервативная терапия проводится единым комплексом. Промывания миндалин проводят от 5 до 10 процедур на курс. После проведения терапии пациента необходимо наблюдать: должно быть улучшение состояния минимум на 5-6 месяцев. Если миндалины начинают беспокоить раньше, то консервативная терапия считается неэффективной. При простой форме тонзиллита рекомендуется 2-3 курса промываний, при токсико-аллергической форме 1-й степени — 1 курс. При токсико-аллергической форме 2-й степени консервативная терапия противопоказана и требуется ТОЛЬКО хирургическое лечение. В данной книге я специально не рассматривал такие виды терапий, как лазерная лакунотомия, криотерапия лакун миндалин и т.д., так как эффективность данных процедур не доказана и является очень относительной. Лично я против данных процедур, так как по моим многолетним наблюдениям они не помогали никому, к тому же после этих процедур промывания лакун и вовсе неэффективны, и единственное, что можно сделать, чтобы помочь человеку, — это удалить миндалины. Если говорить о хирургических методах лечения, то их на сегодняшний день достаточно много. Общим для всех операций, как при хроническом тонзиллите, так и при синдроме обструктивного апноэ во сне, является то, что эти операции проводятся только под наркозом (подробнее о них мы поговорим в данной части книги в главе № 4, которая посвящена операциям на горле).

Клинический пример

Пациент 20 лет

Жалобы на периодическое першение в горле по утрам, чувство дискомфорта в горле, частый неприятный запах изо рта, наличие пробок в миндалинах (пациент сам их видит в зеркале).

Анамнез заболевания: данные жалобы беспокоят с детского возраста (со слов родителей, еще с двух лет, а сам пациент стал отмечать их с 7 лет). Пациент неоднократно наблюдался амбулаторно, ему проводили 3 курса промывания лакун миндалин ручным способом (по 6 процедур), но эффект от процедуры наблюдался только 1-1,5 месяца.

Пациенту был проведен стандартный ЛОР-осмотр и эндоскопия носа, носоглотки и гортани (использовался гибкий фиброскоп), фарингоскопия. При осмотре носа и носоглотки выраженной патологии не выявлено. Осмотр глотки (фарингоскопия) показал следующее.

ГЛОТКА: подчелюстные, шейные, заушные лимфоузлы безболезненны, подвижны. Слизистая полости рта не изменена. Зев розовый, мягкое нёбо симметричное, язычок мягкого нёба нормальных размеров. Нёбные миндалины 2-й степени гипертрофии, лакуны расширены, особенно выраженно в верхней части миндалин, частично склерозированы, при надавливании на миндалины отмечается уплотнение миндаликовой ткани, на отделяемого нет (пациент перед осмотром даже отмечал неприятный запах во рту). Передние и задние нёбные дужки отечны, частично спаяны с миндалинами. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, отечна. Зубы верхней и нижней челюстей без выраженных явлений кариеса, язык без налета.

ГОРТАНЬ: надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая розовая, голосовые складки розовые, голосовая щель широкая, в области задней части слизистой отмечаются умеренная гиперемия и отечность, при фонации и дыхании подвижность сохранена в полном объеме, подскладочное пространство свободное.

Учитывая жалобы пациента, анамнез заболевания и данные его осмотра, был выставлен диагноз: хронический тонзиллит, рефлюксная болезнь без эзофагита.

Данному пациенту промывания лакун миндалин и любая другая консервативная терапия не принесет длительного эффекта — максимум лишь до первой простуды. Так как при ОРВИ миндалины всегда реагируют (увеличиваются сами миндалины, а вслед за ними расширяются и лакуны миндалин), то из миндалин опять начнет выходить инфекция, и извне туда будет попадать пища (закрывать большую лакуну миндалин с обеих сторон тоже не имеет большого смысла, так как инфекция не сможет выйти из миндалины, и пациенту будет только хуже). В данном случае имеет место только следующее лечение:

• плановая операция на горле (двусторонняя тонзиллэктомия под наркозом);
• соблюдение в течение двух месяцев специальной диеты при рефлюксной болезни.

О специальной диете при рефлюксной болезни я уже рассказывал ранее, но повторю еще раз:

• избегать потребление кофеина, а также продуктов и напитков, содержащих кофеин (например, кофе, чай, шоколад, пепси-кола, кока-кола, спрайт, севен-ап и т.д.). Если на упаковке
  указано, что продукт или напиток не содержит кофеина, то его можно употреблять в разумных количествах;
• избегать острых специй, а также продуктов, которые содержат привкус мяты. Например, жевательная резинка, освежители дыхания, мятные чаи, конфеты и т.п.;
• избегать приема жирной и жареной пищи;
• увеличить количество приемов пищи, но уменьшить порции;
• не пить и не есть за 2-3 часа до сна;
• не ложиться сразу после еды;
• ограничить прием цитрусовых и томатов на три месяца.