Операции на горле

В настоящее время все операции на горле специалисты стараются проводить под общей анестезией (то есть когда человек спит). Но есть небольшие операции, которые можно проводить под местной анестезией при условии, что у человека невыраженный рвотный рефлекс. К таким операциям относятся увулотомия и пиларопластика.

Выделяют следующие операции на горле:

Увулотомия

Увулотомия — это операция, при которой подрезают увеличенный язычок мягкого нёба (язычок подрезается на 2/3). Данная операция может проводится как под местной анестезией (в этом случае проводится анестезия в среднюю область язычка и его основание), так и под наркозом (при этом местная анестезия не нужна, так как пациент спит и ничего не чувствует). Показанием для данной операции является гипертрофированный язычок, который доходит до корня языка. Данную операцию можно проводить с помощью скальпеля, а после отрезания прижечь послеоперационную область. Можно подрезать язычок, используя монополярный коагулятор (в этом случае одновременно отрезается ткань и проводится коагуляция ткани), можно также подрезать язычок при помощи лазера. В большинстве случаев при проведении данной операции под наркозом после отрезания язычка проводят прошивание его спереди назад. Таким образом, раневая поверхность прикрывается собственной тканью, и благодаря этому после операции почти нет болевых ощущений. Данная операция проводится и как самостоятельный этап, но может также входить в состав комплексной операции по поводу храпа и СОАС.

Палатопластика

Палатопластика — это операция на мягком нёбе, при которой проводят рассечение мягкого нёба, его частичное удаление и сшивание. Показанием для данной операции является атоническое (провисшее) мягкое нёбо. Как правило, данная операция проводится вместе с увулотомией или входит в комплексную операцию по поводу храпа и СОАС. Выделяют следующие виды палатопластики:

• классическая палатопластика проводится при помощи монополяра: иссекается 1/3 мягкого нёба вместе с язычком, далее проводят ушивание нёба спереди назад (проводится только под общим наркозом);
• коагуляционная палатопластика — это упрощенный вариант предыдущей операции: в данном случае при помощи биполярного пинцета коагулятора мягкое нёбо прожигают в трех местах — с двух сторон от язычка и над основанием язычка снизу вверх, чтобы мягкое нёбо подтянулось на рубцах;
• пиларопластика проводится с использованием специальных пистолетов-пиларов. Эти пистолеты заправлены титановой нитью и на конце имеют острие (по типу гарпуна). Для проведения операции используют три пистолета (два по бокам от язычка, один над основанием язычка). Суть данной операции заключается в том, что, выстреливая в мягкое нёбо из пилара, по ходу движения нити происходит рубцевание мягкого нёба, за счет чего мягкое нёбо подтягивается.

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия — это операции, при которых проводят частичное удаление нёбных миндалин (тонзиллотомия) или полное удаление нёбных миндалин (тонзиллэктомия).
Тонзиллотомия показана пациентам с гипертрофией нёбных миндалин третьей степени, у которых нет жалоб на горло (никогда не беспокоит горло, никогда не было ангин, по биохимии крови: АСЛО, СРБ, ревматоидный фактор в пределах нормы). Как правило, данную операцию проводят в детском возрасте — взрослым ее делают очень редко. Операция чаще проводится под наркозом. Ее суть заключается в удалении увеличенной части нёбной миндалины, которая выходит за пределы нёбной дужки. После удаления проводят коагуляцию некоторых участков миндалин, чтобы снизить риск кровотечений. После операции человек может быть отпущен домой уже через 2-2,5 часа.
Тонзиллэктомия всегда показана пациентам с токсико-аллергической формой второй степени. При первой степени она показана, если один курс консервативной терапии не дал улучшения, а при простой форме — если не дали улучшения два курса консервативной терапии. Суть операции заключается в полном удалении нёбных миндалин. Операцию можно проводить под местной анестезией, но это достаточно кровавое хирургическое вмешательство, поэтому такую операцию постепенно уже перестают делать под местной анестезией и делают ее под общим наркозом (это наиболее предпочтительный вид анестезии для пациента любого возраста).

Существует несколько видов тонзиллэктомии:

Классическая тонзиллэктомия

Классическая тонзиллэктомия — операция достаточно кровавая, как под местной анестезией (в этом случае во время операции кровотечение бывает меньше, так как мышцы в тонусе), так и под общей (в этом случае кровотечение бывает сильнее, так как мышцы пациента расслаблены). Техники выполнения операции под местной анестезией и под общим наркозом очень похожи, но под местной анестезией больше внимание уделяется анестезии, и пациент сам держит лоток перед собой, а при общем наркозе пациенту ставится роторасширитель (на данном этапе больной уже спит) и проводится анестезия, чтобы снизить кровоточивость тканей. Следующим этапом миндалина берется на зажим и оттягивается в сторону, при помощи скальпеля делается разрез между миндалиной и передней нёбной дужкой (так называемая sulcus pretonisllaris), затем при помощи распатора (специальный неострый инструмент) нёбная миндалина отделяется от передней мышцы (передней нёбной дужки) и освобождается ее верхний полюс, а затем миндалина. Далее миндалина перехватывается зажимом (берется и оттягивается ее верхняя часть) и при помощи острой ложки отделяется от задней мышцы (задней нёбной дужки). После отделения миндалины от мышц она удаляется петлей. Затем останавливается кровотечение. Как правило, кровь идет из передних и задних мышц в месте отсечения петлей. Минусом данной техники является ее кровоточивость, плюсом — незначительный отек после операции (а значит, и несильные боли). Данную операцию могут делать практически в любом медицинском учреждении, так как она не требует дорогостоящей техники.

Радиоволновая и коагуляционная тонзиллэктомия

Радиоволновая и коагуляционная тонзиллэктомия — ее, как и классическую тонзиллэктомию, можно делать под местной или общей анестезией. Первый этап аналогичен предыдущей методике, но дальше начинается самое интересное. Вместо скальпеля используют монополяр, биполярный пинцет или биполярные ножницы (при коагуляционной тонзиллэктомии) и радиоволновый нож (при радиоволновой тонзиллэктомии). При этом кровотечение доходит, как правило, только до 20 мл (при классической операции потеря крови бывает более 100 мл), так как отделение миндалины от мышц и прижигание тканей проводятся одновременно. В случае коагуляционной тонзиллэктомии мы воздействуем непосредственно на ткани и не глубже, а при радиоволнах происходит воздействие не только на ближайшие ткани — волна проходит также и вглубь тканей, и в этом случае можно задеть достаточно большие сосуды, которые дадут обильное кровотечение.

У этих операций есть два минуса:

• в ряде случаев после операции отмечается более выраженный отек, чем при классической операции (это объясняется воздействием высокой температуры, при этом при коагуляционной технике отек бывает сильнее, чем при радиоволновой);
• для проведения таких операций требуется специальная дорогостоящая техника;

Из плюсов можно выделить:

• минимальную кровоточивость (до 20 мл);
• сухое операционное поле;
• пациента можно отпустить домой уже через 2-3 часа наблюдения;

Лазерная тонзиллэктомия

Лазерная тонзиллэктомия аналогична предыдущим видам операции, только для ее проведения вместо биполяров и радиоволны используется лазер. Плюсы аналогичны предыдущей технике. Минусы: отек после операции может быть более выраженным, чем при коагуляционной технике, и для проведения операции требуется более дорогостоящая техника;

Коабляционная (холодноплазменная) тонзиллэктомия

Начальные этапы этой операции схожи с предыдущими. Для проведения данной операции используется специальный коаблятор — трубка, которая действует холодной плазмой, вызывая разрушение тканей на молекулярном уровне. Из-за того, что воздействие производится холодом, после операции практически не бывает отека мягких тканей, а соответственно и болей.

Данную операцию технически можно разделить на два вида:

• в первом виде операции производится удаление миндаликовой ткани, как было описано ранее;
• во втором виде операции миндаликовую ткань не удаляют, а выжигают плазмой. Далее, уже после операции, ткань будет поэтапно сходить, и в итоге будет сформирована нормальная миндаликовая ниша. Значимым плюсом данной операции (помимо плюсов, которые были описаны в предыдущих техниках) является практически полное отсутствие отека (соответственно и боли) после операции. Но, на мой взгляд, отсутствие болей также является и минусом, так как спустя уже три дня после такого хирургического вмешательства человек уже забывает, что ему делали операцию, и начинает нарушать все данные ему врачебные рекомендации. Из 100 пациентов, которых оперировали данной методикой, почти 30% пациентов возвращались с кровотечениями именно из-за нарушений рекомендаций, при этом после коагуляцинной тонзиллэктомии, проведенной более чем 200 пациентам, с кровотечениями возвращалось не более 10%.

Выше были описаны все виды операций на горле. Операция по поводу храпа является комбинацией ранее указанных и проводится пациенту одномоментно. После всех операций на горле нужно строго соблюдать следующие рекомендации, особенно после тонзиллэктомии и комбинированной операции по поводу храпа и СОАС:

1. В течение одних суток после операции нужно строго соблюдать постельный режим и максимально минимизировать самостоятельное хождение без сопровождения.
2. На три недели необходимо ограничить следующие физические нагрузки: подъем тяжестей более 1,5 кг, тренажерный зал и все действия, которые ведут к повышению артериального давления.
3. На срок до трех недель исключить горячее питание и питье: температура употребляемой пищи и напитков должна быть не выше 24 °С.
4. Динамическое наблюдение: повторный осмотр через 4 дня после операции и на 10-й день.
5. Активный голосовой режим.
6. Избегать приема твердой пищи до 14 дней после операции, далее — поэтапный переход к обычному питанию. До 14 дней рекомендуется мягкое (в виде пюре), неострое и некислое питание (данная рекомендация относится и к питью).
7. Гимнастика для ротовой полости: активные движения языком в трех направлениях и максимальное открывание рта.
8. Для местного обезболивающего эффекта можно использовать местные обезболивающие леденцы до 4-5    раз в день, до 10 дней.
9. Для системного выраженного обезболивания можно использовать системные обезболивающие препараты, но не НПВС — до 3-4 раз в день, до 10 дней использование НПВС в несколько раз увеличивает риск кровотечений после операций.
10. После операции рекомендуется также провести 5-дневный курс антибактериальной терапии.

Клинический пример

Пациентка, 25 лет.

Жалобы на частые ангины с выраженной интоксикацией (до 6-7 раз в год, сопровождаются выраженной слабостью, подъемом температуры до 39-40 °С и налетами в горле), постоянный дискомфорт в горле, периодическую болезненность и першение в горле, периодическую слабость, разбитость. Во время ангин у пациентки периодически болят коленные суставы.

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоят с детского возраста (по словам родителей, с 6 лет), однако педиатры не рекомендовали удалять миндалины, указывая на возможные проблемы с бронхами в будущем (на момент осмотра у пациентки уже был диагностирован хронический бронхит). Пациентке проводились курсы консервативной терапии (три курса ручного промывания лакун миндалин по 8 процедур и один курс аппаратного промывания 10 процедур), но состояние не улучшалось.

Пациентке был проведен стандартный ЛОР-осмотр и эндоскопия носа, носоглотки и гортани (использовался гибкий фиброскоп), фарингоскопия.

При осмотре носа патологии не выявлено.

Осмотр глотки (фарингоскопия) показал следующее: подчелюстные, шейные, заушные лимфоузлы безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Слизистая полости рта не изменена. Зев розовый, мягкое нёбо симметричное, язычок мягкого нёба нормальных размеров. Нёбные миндалины второй степени гипертрофии, лакуны расширены умеренно, частично склерозированы, спаяны с нёбными дужками, при надавливании на миндалины миндаликовая ткань умеренной плотности, визуализируются казеозные пробки. Передние и задние нёбные дужки отечны, застойно гиперемированы. Задняя стенка глотки розовая.

При осмотре гортани и ушей патологии не выявлено.

В анализе биохимии крови АСЛО — 300 Ед/мл (в норме до 200), СРВ — 7мг/мл (в норме от 0 до 5), ревматоидный фактор — 15 МЕ/мл (в норме до 14).

С учетом жалоб, результатов осмотра и лабораторных анализов, выставлен диагноз: хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма 1-й степени.

Пациентке была проведена двусторонняя коагуляционная тонзиллэктомия под наркозом. Через три часа после операции она была отпущена домой с рекомендациями.

На эндоскопических фотографиях можно увидеть состояние горла до операции и на первые, пятые и десятые сутки после нее.

И вот теперь, когда очередная часть повествования о ЛОР-заболеваниях закончена, можно с уверенностью сказать, что вы узнали много нового и полезного о строении ЛОР-органов, о болезнях носа, носоглотки, околоносовых пазух и горла. Теперь нам осталось совсем немного, а именно узнать много интересной и полезной информации о заболеваниях ушей.