Носовые кровотечения: причины, лечение, симптомы, признаки, первая помощь

Заболеванием носовые кровотечения назвать нельзя: они могут быть симптомом общего заболевания, либо быть проявлением временной слабости сосудистых стенок, хрупкости сосудов.

Носовое кровотечение может быть обильным или слабым, не влиять на общее состояние больного или быть жизнеугрожающим. При попадании крови в желудок происходит раздражение его стенок, вследствие чего может возникнуть рвота.

Распространены наиболее часто в очень молодом и очень старом возрасте. Протекают как привычная повторяющаяся проблема или как острая ситуация, при которой больной не может контролировать кровотечение. Последний случай часто рассматривается как незначительное кровотечение по клиническим меркам, но может создать не соответствующий ситуации уровень тревоги. В редких случаях длительное носовое кровотечение вызывает значимую гиповолемию, особенно у лиц пожилого возраста.

Патофизиология носовых кровотечений

Опасны кровотечения из задней половины носа (костная часть носовой перегородки и носовые раковины). Как правило, такого рода кровотечениям подвержены больные атеросклерозом, с заболеваниями крови.

Причины носовых кровотечений

Частые причины:

• спонтанные кровотечения (из зоны Киссельбаха-Литтла; может усугубляться при ковырянии в носу и чихании);
• носовые инфекции и изъязвления;
• прием лекарств, например антикоагулянтов;
• аллергический ринит (и атрофический ринит);
• артериальная гипертензия (часто вместе с атеросклерозом).

Возможные причины:

• назальные спреи, например кортикостероиды;
• гранулемы и перфорации носовой перегородки;
• тяжелые заболевания печени;
• опухоли носа и/или пазух;
• анатомические нарушения: искривление носовой перегородки;
• травмы: перелом костей носа.

Редкие причины:

• лейкозы;
• тромбоцитопения;
• коагулопатии: гемофилия, болезнь Кристмаса, болезнь Виллебранда;
• дефицит витаминов С и К;
• наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

Сравнительная таблица

Местные: травматические повреждения, атрофический ринит, изъязвление слизистой при специфических воспалительных процессах. Локальные проявления обусловлены изменениями в сосудистой стенке, возможно при наличии сосудистых опухолей носа.

Предрасполагающие факторы: форсированное сморкание, перегревание, травмирование при манипуляциях в носу пальцем, физическая нагрузка.

Наиболее частыми причинами носовых кровотечений являются: травмы носа, сухость слизистой полости носа. Существует ряд более редких причин. Артериальная гипертензия также может спровоцировать носовые кровотечения.

Кровотечением, и довольно сильным, может обернуться даже незначительная травма носа. Случается, что у детей носовые кровотечения возникают даже без травмы. Зачастую такое кровотечение возникает во время сна. Среди причин носового кровотечения следует назвать резкие перепады давления в атмосфере, а также резкие изменения температуры воздуха. Влажность воздуха тоже имеет значение. Практика показывает, что в условиях повышенной влажности воздуха носовые кровотечения случаются реже. Когда же воздух сух, вероятность кровотечений из носа становится больше. Обусловлено это реакцией кровеносных сосудов на изменения условий внешней среды. Одной из важнейших функций носа является увлажнение вдыхаемого воздуха. Если вдыхаемый воздух имеет достаточную влажность, то сосуды носа работают в обычном режиме, но если воздух становится сухим, просвет кровеносных сосудов носа расширяется, к слизистой носа приливает кровь, вследствие чего становится более интенсивным процесс испарения с поверхности слизистой. Механизм, который мы описали, очень важен, но у этой медали есть обратная сторона: резкий прилив крови может вызвать кровотечение. У гипертоников носовые кровотечения бывают чаще, чем у других людей. Повышена вероятность носовых кровотечений при таких болезнях, как атеросклероз, гепатиты, цирроз печени, эндокринные вазопатии, геморрагические диатезы, гиповитаминоз С, гиповитаминоз Р и т.д. При названные болезнях имеют место изменения в стенках сосудов, что и приводит к кровотечениям. Еще важная причина частых носовых кровотечений — нарушение коагуляционных свойств крови.

Симптомы и признаки носового кровотечения

Возможна кровавая рвота, она пугает пациента и дезориентирует врача, так как создается ложное представление о кровопотере.

При обильном кровотечении — слабость, чувство страха, растерянность, бледность, холодный пот, слабый, частый пульс, изменяются показатели крови, снижается гемоглобин и гематокрит с угрозой гибели пациента.

Диагностика носовых кровотечений

Методы обследования

Основные: не требуются (MHO, если принимает варфарин).

Дополнительные: OAK, исследование свертываемости крови.

Вспомогательные: исследование функции печени, рентгенография носовых пазух, КТ.

• OAK: проверить наличие тромбоцитопении или других изменений крови.
• Оценка функции печени: тяжелые заболевания печени (например, алкогольное поражение) могут вызывать нарушения свертываемости крови.
• Повышенное MHO может указывать на тяжелые заболевания печени или передозировку варфарина.
• Исследования свертываемости крови проводятся при подозрении на гемофилию или болезнь Виллебранда.
• Рентгенография носовых пазух/КТ (обычно на вторичном этапе): при возможном наличии опухоли.

Полезные советы

Экстренные вызовы к детям с острым носовым кровотечением могут быть решены четкими, спокойными и авторитетными рекомендациями по телефону. Приемы первой помощи также рекомендованы и для пожилых больных, но может оказаться необходима госпитализация, так как кровотечения бывают значительными и их сложнее остановить.

При осмотре детей успокойте родителей. Часто главная причина обращения — не жалобы на то, что симптом причиняет беспокойство, а страх перед заболеваниями крови, такими как лейкемия.

У больных молодого и среднего возраста с повторяющимися кровотечениями и изъязвлениями причиной может быть злоупотребление кокаином.

Взрослые с повторяющимися носовыми кровотечениями могут ожидать, что вы будете измерять им давление. Измерьте его или (если совершенно очевидно, что причина не в гипертонии) объясните пациентам, почему им это не нужно.

В случае тяжелых носовых кровотечений, не купируемых стандартными приемами первой помощи, лучшим выходом будет госпитализация, особенно у пожилых больных. Срочно направляйте в ЛОР-отделение или в отделение неотложной помощи.

Если повторяющиеся носовые кровотечения сочетаются с пурпурными гематомами, срочно проведите OAK и коагулограмму.

Опасайтесь недавно начавшихся упорных односторонних кровянистых выделений у лиц среднего и пожилого возраста. Возможны злокачественные опухоли носа, носоглотки и пазух.

У больных, принимающих варфарин, следует немедленно исследовать MHO и пересмотреть необходимую дозировку.

Диагностика: оценить состояние, измерить PS; АД; анамнез; причину. Выявить величину кровопотери, длительность, риноскопия — локализация кровотечения в полости носа, лабораторное исследование крови: Hb, Ht, время свертывания.

Анамнез

В анамнезе заболевания необходимо указать, с какой половины носа началось кровотечение, отметить длительность кровотечения, что ему предшествовало, какие меры по остановке кровотечения предпринимал больной. Перед началом кровотечения больные могут чувствовать заложенность носа, боль в области лица. Необходимо также отметить количество предыдущих кровотечений и их исход.

Необходимо также уточнить, были ли кровотечения другой локализации (кровь в моче, кровотечение из десен).

При сборе анамнеза жизни необходимо отметить, есть ли заболевания крови (в т. ч. в семье), опухолевые заболевания, цирроз; принимал ли пациент лекарства, влияющие на реологию крови?

Общий осмотр пациента

В случае повышения давления на фоне носового кровотечения необходимо проводить терапию по его снижению одновременно с остановкой кровотечения.

Во время кровотечения осмотр пациента затруднен, необходимо в первую очередь остановить кровотечение. Затем проводят осмотр полости носа при помощи носорасширителя и рефлектора.

Осмотр необходимо проводить на предмет локализации места, откуда началось кровотечение. Если при осмотре ничего не было обнаружено и отмечалось 1-2 незначительных кровотечения, то дальнейшее обследование не требуется; в случае, если кровотечения обильные, необходимо проведение фиброскопического исследования полости носа.

Характерные признаки носового кровотечения

При осмотре следует обратить внимание на:

• признаки гиповолемического шока,
• прием антикоагулянтов,
• наличие петехий и экхимозов на коже,
• кровотечение не останавливается при прижатии или использовании гемостатической губки,
• рецидивирующие носовые кровотечения неясной этиологии.

Трактовка полученных данных

Как правило, существует четкая взаимосвязь между триггерным фактором и носовым кровотечением.

Методы диагностики

Лабораторные методы исследования не требуются. При подозрении на коагулопатию исследуют свертывающую систему крови.

КТ исследование показано при подозрении на инородное тело в полости носа, опухоль или синусит.

Лечение носовых кровотечений

Кровотечение из передних отделов полости носа: пациент должен сидеть прямо, при незначительном кровотечении можно прижать крылья носа. В случае, если кровотечение не прекращается, устанавливают ватную турунду, пропитанную кровоостанавливающим средством в обе половины носа. Затем при визуализации места, откуда началось кровотечение, можно провести прижигание данного участка нитратом серебра. Данную манипуляцию необходимо проводить с осторожностью во избежание прожигания слизистой. При неэффективности можно применить различные баллоны для компрессии кровоточащих участков. В качестве крайней меры применяют переднюю тампонаду марлевой турундой с вазелином. Данная манипуляция достаточно болезненна для пациента и проводится под местной анестезией.

Носовое кровотечение из задних отделов полости носа: такие кровотечения крайне трудно контролировать. Специальные назальные баллоны в данной ситуации достаточно удобны и позволяют быстро остановить кровотечение. Задняя тампонада достаточно эффективна, но плохо переносится пациентом. При необходимости процедуру проводят под местной анестезией.

Инструкция по применению баллона, как правило, прилагается.

Для задней тампонады используют плотно свернутый тампон из шелковых нитей, пропитанный антибактериальной мазью и соединенный с 2 плотными нитями. Нити привязывают к катетеру, проведенному через нос в ротовую полость. Затем катетер удаляют через нос, и по мере его удаления тампон устанавливается в носоглотке. Вторую нить фиксируют ниже уровня мягкого неба так, чтобы в последующем удалить тампон. Потом  делают переднюю тампонаду носа, растампонирование пациента проводят через 4-5 дней. Антибактериальная терапия назначается в целях профилактики инфекционных осложнений. Задняя тампонада снижает уровень кислорода в крови, вследствие чего пациентам показана оксигенотерапия.

Крайне редко применяется перевязка внутренней верхнечелюстной артерии и ее ветвей. Доступ к артерии осуществляется через верхнечелюстную пазуху под контролем эндоскопа. Альтернативой является эмболизация сосудов под контролем рентгеновского излучения.

Заболевания, сопровождающиеся кровотечением. При синдроме Ренбю - Олсер - Вебера дерматопластика носовой перегородки позволяет уменьшить количество кровотечений и снизить степень анемии. Во время операции возможно одновременное проведение лазерного прижигания сосудов. Селективная эмболизация показана при неэффективности хирургического лечения или при противопоказании к общему наркозу.

При носовых кровотечениях у детей мероприятия первой помощи следующие. Какое-то время ребенку нужно пребывать в состоянии неподвижности. Ребенка следует посадить, запрокинуть ему голову назад и приложить к затылку холодный компресс, также рекомендуется приложить что-нибудь холодное к переносице, например, целлофановый пакетик с холодной водой, кусочки льда, снег и пр. При воздействии холода происходит рефлекторное сокращение просвета сосудов. В нос можно закапать какой-нибудь раствор, обладающий сосудосуживающим действием — адреналин, нафтизин, галазолин, эфедрин, мезатон. При кровотечении из зоны Киссельбаха рекомендуется попробовать прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке и подержать так несколько минут. В литературе можно встретить рекомендацию выпить подсоленной воды. Когда же носовые ходы заполнены кровяными сгустками, высмаркиваться не надо. Многие авторитетные врачи полагают, что сгустки, покрывая кровоточивую зону, весьма способствуют прекращению кровотечения. Принимается во внимание и то, что во время высмаркивания не исключено дополнительное травмирование слизистой оболочки, выстилающей полость носа, и это приводит к возобновлению кровотечения. Но другие доктора, напротив, советуют освобождать полость носа от сгустков крови. Они объясняют данную рекомендацию тем, что образовавшиеся сгустки препятствуют сокращению просвета кровоточащего сосуда и тем самым способствуют продолжению кровотечения. Как бы то ни было, но при носовом кровотечении следует высмаркиваться с максимальной осторожностью. Если носовое кровотечение, несмотря на предпринятые меры, не прекращается, желаемого эффекта можно добиться введением в передний отдел носа ватного или марлевого тампона, смоченного раствором (2%-ным) перекиси водорода; смачивать тампон нужно обильно. После прекращения кровотечения не рекомендуется есть ничего горячего.

Основной способ остановки носового кровотечения — тампонада. Правильно выполнена тампонада может быть только ЛОР-врачом; поэтому, если кровотечение после всех предпринятых мер доврачебной помощи не прекращается, следует изыскать возможность как можно быстрее доставить больного к ЛОР-врачу. В зависимости от локализации источника кровотечения делают переднюю или заднюю тампонаду. Если кровотечение является следствием какого-либо общего заболевания, проводят лечение этого заболевания (при гипертонической болезни вводят внутримышечно раствор магния сульфата, назначают дибазол, папаверин; при кровотечениях тромбопластических показаны преднизолон или гидрокортизон). Если же причина носового кровотечения в нарушении свертываемости кров,и, прибегают к трансфузионной терапии.

Советы практического врача. Тем, у кого часто бывают носовые кровотечения, следует обратить внимание на эти советы. Если носовые кровотечения бывают у ребенка, мама должна сделать здесь закладку:

1. При частых кровотечениях из носа нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и препараты, ее содержащие (акофин, аскафф, аскофен, аспирин аспирин УПСА, асфен, кофицил, новасан, нрвоцефальгин, седалгин и др.). Кроме того, следует избегать включать в пищевой рацион продукты, содержащие аспириноподобные вещества, — виноград, вишню, ежевику, клубнику, малину, кофе, чай и т.п.
2. Нужно разнообразить меню блюдами из овощей и фруктов. Витамин С, который содержится в этих продуктах, хорошо укрепляет сосудистую стенку.
3. При повторяющихся носовых кровотечениях необходим прием внутрь и препаратов железа. Пищевой рацион рекомендуется разнообразить продуктами, являющимися для организма источниками этого минерала.
4. Больным, страдающим гипертонией, важно следить за давлением, ограничить прием продуктов, содержащих холестерин (желток куриного яйца, жирная свинина, икра, мозги, печень), поменьше употреблять жидкостей и поваренной соли.
5. Необходимо следить за тем, чтобы малыш чистил нос осторожно. Иногда дети, не имеющие определенного навыка, травмируют слизистую оболочку носа пальцем. Вероятность травмирования увеличивается, если ногти у ребенка не острижены достаточно коротко или после остригания не обработаны пилкой.
6. Если у ребенка часто бывают носовые кровотечения, нельзя позволять ему чересчур подвижные игры: дело в том, что от активных движений в организме повышается кровяное давление.
7. У детей с частыми носовыми кровотечениями нужно исследовать кровь на свертываемость. Если свертываемость крови у ребенка понижена, рекомендуется давать ему больше плодов рябины черноплодной (другое известное название — арония черноплодная). Принимать плоды этого растения можно в любом виде: свежие, протертые с сахаром, сушеные, в виде компота или варенья. Можно также пить сок, отжатый из плодов черноплодной рябины. Вещества, содержащиеся в плодах этого растения, оказывают гипотензивное действие и, что очень важно, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров (особенно в присутствии аскорбиновой кислоты). Рекомендуется принимать внутрь отвар листьев крапивы двудомной, настой травы тысячелистника обыкновенного.