Лазерное лечение храпа (лазерная увулопалатопластика)

Прежде чем рассмотреть хирургическую методику с применением лазера и критерии отбора пациентов на такие операции, необходимо объяснить, что такое лазер и каков принцип его действия.

Слово лазер ассоциируется с могущественными пришельцами с других планет, схватившимися в смертельной битве на световых мечах, испускающих смертоносные лучи. На самом деле, лазер — это устройство, вырабатывающее концентрированный световой пучок, подобно сильному увеличительному стеклу, собирающему солнечные лучи в маленькую точку.

Свет представляет собой электромагнитные волны, распространяющиеся в пространстве. Световая волна характеризуется длиной, определяемой как расстояние между соседними пиковыми значениями этой волны. Человеческий глаз различает длины световых волн как разные цвета. Красный свет, например, имеет большую длину волны, чем синий.

Всем хорошо знакомы такие источники света, как солнце или электрическая лампа накаливания, вырабатывающие световые волны широкого спектра, распространяющиеся во всех направлениях. Если солнечный свет сфокусировать в точку, например, при помощи увеличительного стекла, лучи солнца, концентрируясь, начинают вырабатывать тепло. Этот процесс можно использовать для разведения костра или прожигания отверстий в кусочке дерева. Принцип действия лазера заключается в получении мощной световой энергии за счет концентрации всех лучей, поступающих от источника света, на небольшой поверхности. В действительности, даже при помощи небольшого лазера на малом расстоянии можно получить свет, по яркости намного превышающий солнечный.

Световая энергия в лазерных устройствах получается за счет электрического возбуждения газа, например, углекислого. Частицы газа, совершая быстрое движение, излучают фотоны, которые, многократно отражаясь от зеркал, размещенных в трубке лазера, приводят в движение другие световые частицы. Высвобождаясь, эти параллельные световые пучки усиливаются, вырабатывая большое количество тепловой энергии.

Кому может помочь лазерная хирургия?

Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) показана людям, страдающим храпом, не поддающимся консервативному лечению и не ослабляющимся самостоятельно. Несомненно, перед любой хирургической операцией, в том числе и перед ЛУПП, пациенту необходимо пройти всестороннее медицинское освидетельствование. Оно должно включать подробное описание характера сна пациента, истории перенесенных им ранее заболеваний, полное обследование верхних дыхательных путей, проводимое отоларингологом, и комплексное исследование процесса ночного сна, если в нем имеется необходимость.

Всем пациентам, страдающим храпом, должна быть предоставлена возможность пройти курс консервативного лечения, включающий изменения в образе жизни, снижение веса, позиционную терапию и лечение заложенности носа. Из тех людей, чей храп продолжает беспокоить домашних, ЛУПП показана следующим:

• Пациентам, страдающим сильным храпом, несмотря на то, что в процессе комплексного исследования процесса сна у них не выявляется никаких нарушений. В эту группу пациентов входят и те, у кого выявлен синдром нарушения проходимости верхних дыхательных путей.
• Ряду пациентов, ранее прошедших увулопалатофарингопластику (УПФП), у которых храп возобновился из-за провисания тканей глотки.
• Отдельным пациентам, страдающим апноэ, в настоящее время применяющих аппарат поддержания положительного давления, которым для раскрытия верхних дыхательных путей требуется чрезмерно большое давление. Лазерное удаление части ткани позволяет расширить дыхательные пути таких пациентов и повысить переносимость ими аппарата поддержания положительного давления.

Кому не назначается ЛУПП?

Лазерная увулопалатопластика, первоначально разработанная для удаления излишков ткани мягкого нёба и нёбного язычка, одновременно способствует и укреплению этих тканей. По этой причине люди, страдающие храпом, сопровождающимся тяжелыми формами непроходимости носовых ходов, вызванной любыми причинами, должны устранить это нарушение прежде, чем проходить ЛУПП. В настоящее время лазер может быть использован для удаления отечных тканей из полости носа, не поддающихся лечению противоотечными средствами, аэрозолями для носа и противоаллергическими препаратами.

Пациентам с увеличенными миндалинами и утолщенным языком также не поможет операция на мягком нёбе. Однако лечение увеличенных нёбных миндалин можно проводить с использованием лазера. При помощи методики, называемой лазерной коагуляцией лакун миндалин, поверхность миндалин выжигается в несколько приемов под местной анестезией. Таким образом размер нёбных миндалин постепенно уменьшается. И хотя такая методика считается более безопасной, чем традиционная тонзиллектомия, лазерная коагуляция лакун миндалин является довольно болезненной процедурой, к тому же длительной.

Пациенты с неконтролируемым рвотным рефлексом могут плохо переносить лазерную хирургию глотки, проводимую под местной анестезией. Однако мой опыт показывает, что если пациента соответствующим образом убедить, если он находится в расслабленном состоянии и если местная анестезия выполнена надлежащим образом, рвотный рефлекс не мешает проведению операции. Тризм (судорожное сведение челюстей, при котором пациент не может широко раскрыть рот) может ограничить доступ к нёбному язычку и мягкому нёбу.
Поскольку любое хирургическое вмешательство в области горла может отразиться на голосе пациента, профессиональным певцам, актерам и музыкантам, играющим на духовых инструментах, следует соглашаться на ЛУПП с большой осторожностью. По той же причине люди, говорящие на языках, в которых активно задействовано мягкое нёбо, таких как арабский, русский, иврит или фарси, после операции могут испытывать определенные трудности с произношением.

И, видимо, больше всего споров вокруг лазерной увулопа-латопластики вызывает утверждение, которое можно услышать в некоторых медицинских кругах, что ЛУПП способна заменить традиционную увулопалатофарингопластику. Этот ажиотаж способствует неприятию ЛУПП некоторыми специалистами в области расстройств сна. На самом деле, ЛУПП является достаточно безопасным, но вместе с тем консервативным хирургическим методом, не показанным к применению в случаях «загроможденного» зева или для лечения любых форм апноэ.

Как проводится ЛУПП?

Лазерная увулопалатопластика может производиться в амбулаторных или клинических условиях. Пациенту обычно рекомендуют ничего не есть и не пить в день операции.
Пациент садится в кресло с прямой спинкой, и хирург, объяснив ему суть процедуры, замораживает горло пациента аэрозольным средством. Затем он вводит небольшое количество анестезирующего средства, что несколько напоминает подготовку к лечению зубов у стоматолога.

Согласно требованиям техники безопасности при работе с лазерным инструментом, хирург должен быть в защитных очках, маске и перчатках. Весь персонал, находящийся в операционной, включая пациента, также должен иметь защитные очки.

Лазерное испарение тканей начинается с создания «готических арок» по обе стороны нёбного язычка. Затем укорачивают сам язычок и изменяют его форму. Все эти действия производятся при помощи лазерного устройства, снабженного так называемым экраном, предназначенным для защиты прилежащих структур от случайного воздействия лазерных лучей.
После этого рот пациента промывается болеутоляющим раствором, ему даются указания относительно режима питания и физических нагрузок, рекомендуемых медикаментов и мер по уходу за полостью рта, и он покидает кабинет врача.

После ЛУПП у пациента неизбежны боли в горле. Эти неудобства, нередко сопровождающиеся болями в ухе, длятся 1 — 2 недели; для их смягчения можно применять болеутоляющие средства в умеренных количествах и анестезирующие полоскания. В этот период пациенту рекомендуется воздерживаться от употребления пищи, содержащей кислоту в больших количествах, например, цитрусовых и других тропических фруктов.

Заживление наступает через несколько недель. В ходе заживления вокруг нёбного язычка и мягкого нёба образуется рубцовая ткань, сокращающая и укрепляющая эти структуры, создавая таким образом эффект, необходимый для устранения храпа.

Хотя лазерная увулопалатопластика является безопасной процедурой, вызывающей минимум осложнений, могут быть побочные действия: сухость во рту, боли в ухе и временные изменения голоса. Кроме того, в очень редких случаях могут возникать кровотечения или инфекции.

Необходимы ли повторные ЛУПП?

В оригинальном описании ЛУПП доктор Камами упоминает о сериях операций, проводимых с использованием лазера, включающих от трех до пяти хирургических вмешательств, проводимых с интервалами около одного месяца. Многие американские хирурги придерживаются этой методики, предусматривающей повторные операции.

По мере накопления опыта в области выполнения ЛУПП некоторые хирурги пытаются производить лазерное иссечение нёбного язычка и мягкого нёба за один прием. Подобную методику называют одноступенчатой лазерной реконструкцией мягкого нёба. Но даже при таком радикальном подходе примерно 10 % пациентов требуется повторная операция; и очень немногим может потребоваться проведение более двух вмешательств.

Результаты ЛУПП

Лазерная хирургия нёбного язычка и мягкого нёба начала применяться не более пяти лет назад. Следовательно, первые результаты, даже многообещающие, могут не отражать долгосрочного эффекта.

В одной из первых статей на эту тему Йозеф Креспи описывает результаты применения ЛУПП у 280 пациентов: 84 % удалось избавиться от храпа; у 7 % наблюдалось некоторое улучшение; у оставшихся 9 % либо не наблюдалось никаких улучшений, либо они прервали лечение.

За время моей собственной врачебной практики я выполнил ЛУПП более чем 1000 пациентам, и результаты этих операций были схожими с описанными выше: операции принесли облегчение (полностью избавили от храпа или снизили его до приемлемого уровня) 93 % пациентам.

У пациентов с диагнозом синдром нарушения проходимости верхних дыхательных путей наблюдался такой же процент излечивания храпа; дневная сонливость у таких пациентов снижалась в 90 % случаев.

Однако доподлинно неизвестно, какое значение имеет ЛУПП для лечения остановки дыхания во сне. На сегодняшний день в медицинской литературе было опубликовано сравнительно мало отчетов о результатах применения ЛУПП.

Регина Уолкер из Университета Лойола приводит результаты обследований после операций с применением лазера. 33 пациента, прошедших ЛУПП, были подвергнуты комплексному исследованию процесса сна. У 48 % после операции был отмечен индекс расстройства дыхания (ИРД) на уровне ниже. 10; у 64 % наблюдалось снижение ИРД на 50 % и более. Даже на этой ранней стадии, при столь малом числе пациентов, прошедших лечение, уже можно сделать вывод, что в определенных случаях, когда апноэ носит сравнительно легкие формы, успех применения ЛУПП сопоставим с аналогичными показателями для традиционной хирургической методики УПФП.

Непредвзятый взгляд на веши

После появления в средствах массовой информации и отчетах ряда компаний, первыми начавших применение лазерной хирургической методики в Соединенных Штатах, целой лавины восторженных публикаций, правительственным организациям, таким как Американская ассоциация расстройств сна, было поручено выявить показания к применению, уровень риска и возможные осложнения для ЛУПП.

Собрав группу медицинских специалистов, Ассоциация в лице своего Комитета медицинских стандартов в декабре 1994 года выработала следующие рекомендации:

• В рассмотренных медицинских публикациях отсутствует объективная информация относительно эффективности использования ЛУПП для лечения расстройств дыхания, возникающих в процессе сна. [Примечание: В настоящее время такое заявление нельзя считать точным.]
• Кандидаты на проведение ЛУПП перед операцией должны пройти всестороннее медицинское обследование. В случае, когда возникает подозрение на остановку дыхания во сне, обследование должно включать объективное измерение характеристик дыхания пациента.
• Пациент должен быть поставлен в известность, что в настоящее время степень риска, эффект и возможные осложнения, связанные с ЛУПП, до конца не установлены.
• Пациенты, применение ЛУПП для которых планируется с целью лечения храпа, должны быть проинформированы, что при наличии у них остановки дыхания во сне в результате этой операции она может приобрести скрытую форму. По этой причине им следует пройти соответствующее медицинское обследование на общих основаниях.

Эти рекомендации привели в некоторое замешательство как пациентов, так и врачей. Как следствие, специалисты в области расстройств сна стали с осторожностью назначать ЛУПП своим пациентам, в то время как отоларингологам высокая эффективность этого метода и небольшой процент осложнений по-прежнему внушают энтузиазм.

Настало время наладить связь между специалистами, участвующими в процессе лечения расстройств дыхания, возникающих во время сна. Специалисты в области расстройств сна, получившие образование по таким специальностям, как пульмонология и неврология, как правило, отдают предпочтение консервативным, нехирургическим методам; хирурги же — люди действия, и они ищут готовых решений возникающих клинических проблем.

Мне думается, что лазерная увулопалатопластика не является ни чудом, ни панацеей. Однако ее можно рассматривать как еще одно мощное оружие в войне с храпом и его более темной и зловещей стороной — обструктивной остановкой дыхания во время сна.