Симптоматическое лечение онкологических больных

«Паллиативное лечение — это активный всесторонний уход за больным с далеко зашедшим неизлечимым заболеванием, устранение в первую очередь боли.

Цель паллиативного лечения — облегчить жизнь больному и его близким».

Большинство солидных опухолей с метастазами у взрослых неизлечимы, поэтому цель лечения в таких случаях — устранить тягостные симптомы заболевания и по возможности облегчить жизнь больного. Узнав о своем диагнозе, многие больные испытывают страх перед страданиями и тем, что им предстоит пережить. Для оптимизации лечения необходимо, чтобы оно с момента постановки диагноза проходило комплексно, с участием специалистов разного профиля. Степень участия этих специалистов в ходе лечения меняется.

Тем не менее, можно выделить следующие цели паллиативного лечения:

обеспечить максимальную пользу для больного от участия всех специалистов благодаря оказанию ему медицинской, психологической, социальной и духовной помощи на всех стадиях онкологического заболевания;
уменьшить по возможности отрицательное психологическое воздействие и переживания у больного при переходе от «активного» лечения к паллиативному;
помочь больным «примириться со своей болезнью» и суметь по возможности активно прожить до конца своей жизни;
поддержать больного и лиц, ухаживающих за ним, в период лечения, а после смерти — помочь семье справиться с утратой.

В следующих далее разделах освещены трудности, усугубляющие страдания больного.

«Система»

Специалисты, оказывающие помощь больному, объединяются в группу, обладающую сложной организацией и обеспечивающую весь процесс диагностики, уточнения стадии заболевания и лечения. Однако именно это обстоятельство часто ставит в тупик больного и его родных, особенно если больница базируется в нескольких корпусах или возникает необходимость перевода больного в специализированный центр либо диагноз окончательно не установлен. Недостатки, связанные с относительной автономностью отделений, необходимостью делать пространные записи в истории болезни и прочим, уменьшились с появлением многопрофильных бригад и в их составе врачей новой специальности — по уходу за больными. Благодаря такой организации труда улучшается преемственность в работе разных специалистов, больным меньше приходится повторяться, когда их опрашивают, они лучше представляют цель каждого визита врача и знают, к кому им обратиться, если они почувствуют себя «затерянными в этой системе».

Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия

Сообщение печального известия всегда вызывает у больного и членов его семьи отрицательные эмоции и неудовлетворенность. Многие больные уходят от врача, не пожелав выслушать подробнее свой диагноз и прогноз, не узнав, какие достижения существуют в области лечения их заболевания, или, наоборот, желают получить больше информации, чем им сообщили. Вольных, которые предпочитают меньше знать, доверяясь полностью своему врачу, немного (возможно, меньше 5%). Больные, не удовлетворенные объемом сообщенной им информации, труднее привыкают к своему диагнозу, чаще испытывают тревогу и впадают а депрессию. Важно знать, в каком объеме информации нуждается больной на той или иной стадии своего заболевания. Информацию дозируют с учетом особенностей больного и его заболевания.

Хорошее известие укрепляет доверие больного к врачу, уменьшает неопределенность и позволяет больному и его семье лучше подготовиться в практическом, психологическом и эмоциональном плане к лечению. В случае печального известия дело не ограничивается его сообщением. Это процесс, при котором известие нередко повторяют, объясняют диагноз, информируют больного и его близких о положении дел в данной области и, возможно, готовят их к смерти близкого им человека.

Сообщение печального известия — десять ступеней

Этот подход можно использовать как общую схему и адаптировать его к конкретным ситуациям. Помните, что больной имеет право, но не обязан выслушать печальное известие.

Подготовка. Ознакомьтесь с фактами. Назначьте встречу. Выясните, у больного, кому он разрешает присутствовать. Позаботьтесь о том, чтобы вам не мешали (выключите сотовый телефон).
Выясните, что больному уже известно. Как врач, так и близкие больного обычно недооценивают степень его информированности.
Выясните, нуждается ли больной в дополнительной информации.
Не мешайте больному отрицать ваше известие. Отрицание — это способ преодоления. Дайте больному контролировать объем информации.
Предупредите больного, что собираетесь сообщить неприятное известие. Это даст ему время собраться с мыслями и понять, может ли он выслушать вашу информацию.
Объясните больному ситуацию, если он об этом просит. Говорите проще и яснее. Избегайте резких заявлений и медицинского жаргона. Проверьте, правильно ли больной понял вас. Будьте по возможности оптимистичнее.
Выслушайте озабоченного больного. Избегайте преждевременного подбадривания.
Не препятствуйте излиянию чувств больного.
Обобщите сказанное и составьте план, это позволит избежать замешательства и неопределенности.
Выразите готовность помочь больному. Сообщение печального известия — процесс. Дайте время больному, чтобы он мог задать вам вопросы; желательно вручить ему письменную информацию с указанием специалиста по уходу, к которому в дальнейшем может обратиться больной. Уточните время, место и цель следующей встречи с больным или следующего исследования.

Неопределенность

Неопределенность — одно из психологических состояний, которые особенно тяжело переживает человек. Это состояние, при котором большинство больных с онкологической патологией пребывают с момента появления у них опасных симптомов и начала обследования до окончания лечения. Перед врачом также встает дилемма, когда он пытается подбодрить тревожного больного и сообщить ему о его болезни с неопределенным прогнозом. Это особенно трудно, когда необходимо получить информированное согласие больного на клинические исследования или методы течения, эффективность которых проблематична.

В таких случаях всегда возникают опасения дискомфорта, обезображивания, инвалидизации, зависимости, смерти.

Большинство больных, которым сообщают о наличии у них злокачественной опухоли, уже сталкивались в прошлом с подобным заболеванием у родственников или друзей. Желательно, чтобы врач знал о том, как повлиял такой опыт на больного. Можно подбодрить его. Ошибочные представления следует исправить. При обоснованных опасениях их следует признать и постараться устранить связанную с ними тревогу.

Психологическая поддержка в отдаленном периоде

Парадоксально, но больные нередко испытывают большую потребность в поддержке после завершения лечения, когда им необходимо переоценить свою жизнь и преодолеть предстоящие трудности, связанные с выживанием. Они часто получают психологическую поддержку в рамках программ наблюдения и могут почувствовать себя беспомощными, когда прекращается регулярный контакт со специалистами. Эта проблема усугубляется тем, что существует лишь несколько излечимых злокачественных опухолей у взрослых, поэтому больным приходится жить, преодолевая страх рецидива.

Симптоматическое лечение

На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.

Симптомы могут быть различными:

непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.

Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.

Устранение боли

Устранение боли — важная часть как паллиативного, так и радикального лечения онкологического больного. Приблизительно в 80-90% случаев боль можно устранить назначением внутрь обычных обезболивающих препаратов в сочетании с препаратами других групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Неэффективное обезболивание может усугубить другие симптомы, в частности повышенную утомляемость, анорексию и тошноту, запор, депрессию и чувство безвыходности. Боль может стать также препятствием для регулярного приема химиопрепаратов и своевременного посещения врача. Облегчение боли ценой усиления побочных эффектов в большинстве случаев неприемлемо, поэтому возникает необходимость в разработке эффективных мер.

Наиболее частыми причинами трудно устранимой боли у онкологических больных могут быть следующие.

Упрощенный подход к обследованию, не позволяющий установить истинную причину боли и ее тип, выявить и оценить общий неблагоприятный фон. снижающий порог болевого восприятия. Если не учесть такой фон, назначением одних анальгетиков не удастся устранить боль. Необходима коррекция психологического фона.
Отсутствие систематического подхода к обезболиванию, включая непонимание трехступенчатой схемы лечения боли у онкологических больных, предложенной ВОЗ, роли адъювантных анальгетиков и титрования дозы опиоидов. «Паническое назначение» анальгетиков часто приводит к развитию побочных эффектов.

Идеальное лечение болевого синдрома предполагает воздействие на его причину. Поэтому на первом месте стоит правильно подобранная паллиативная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия. При паллиативном лечении применение анальгетиков — общепризнанный критерий оценки ответа на терапию. Однако даже если больному назначают курс противоопухолевой терапии, применение анальгетиков не утрачивает смысл, так как обезболивающий эффект терапии наступает не сразу и, кроме того, бывает неполным и непродолжительным.

Категории боли при онкологических заболеваниях

Роль внимательно собранного анамнеза в лечении боли трудно переоценить, так как он позволяет врачам уточнить ее механизм, а следовательно, подобрать оптимальную обезболивающую терапию.

Боль острая или хроническая?

Злокачественная опухоль у больного не всегда вызывает боль. Внезапная боль может быть следствием острого осложнения как самой опухоли, так и противоопухолевой терапии, а иногда и вовсе бывает связана с другими причинами. Примерами таких причин могут служить патологический перелом кости, приводящий к необходимости ортопедического лечения, острая патология органов брюшной полости, требующая срочного хирургического обследования, или мукозит, развившийся на фоне проводимой лучевой терапии или после нее.

С другой стороны, хроническая нарастающая боль может указывать на прогрессирование опухоли и инфильтрацию мягких тканей и нервных корешков.

Каков тип боли?

Соматическая боль, например при метастазах в кости, флегмоне, имеет локализованный и постоянный характер.

Висцеральная боль обычно имеет нечеткую локализацию, изменчивый характер и часто сопровождается тошнотой и другими симптомами (например, при метастазах в печень или лимфатические узлы брюшной полости).

Невропатическая боль, классически описанная как «стреляющая», обычно локализуется в зоне иннервации пораженного нерва (например, боль при сдавлении нервного корешка).

Как больной интерпретирует боль?

Боль имеет выраженный эмоциональный компонент и подвержена значительному влиянию настроения и морального состояния. Понимание того, как больной интерпретирует свою боль, может помочь в составлении более реалистичного плана ее устранения. Например, вызывает ли появление «новой» боли тревогу у больного, снижает ли его общую активность, считает ли больной ее предвестником терминальной стадии своего заболевания. Устранение гнева, страха или раздражения способствует достижению более эффективного обезболивания.

Медикаментозное лечение боли

Принципы трехступенчатой схемы лечения боли заключаются в следующем.

Анальгетик подбирают в зависимости от интенсивности боли, а не от стадии опухолевого процесса.
Анальгетики при длительном применении назначают с целью предупреждения боли. Необходимо иметь наготове также анальгетики для быстрого облегчения боли при ее усилении.
Назначение одного обезболивающего препарата редко оказывается достаточным.
Следует начинать лечение с назначения быстродействующего анальгетика, а затем перейти на препараты длительного действия и поддерживать стабильную дозу.
Спиоиды обычно применяют в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
Адъювантные анальгетики обычно назначают с учетом причины и типа боли.

Первая ступень. Аналгезия ненаркотическими препаратами

Парацетамол — ненаркотический анальгетик. Он служит также жаропонижающим средством, но не оказывает противовоспалительного действия. Побочные эффекты при назначении в терапевтической дозе возникают редко. В качестве альтернативы можно назначить препараты из группы НПВС, например ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в сутки, хотя это приводит к необходимости одновременного назначения гастропротекторов и контроля выделительной функции почек. Парацетамол можно применять в сочетании с НПВС, не опасаясь серьезных осложнений.

Вторая ступень. Аналгезия слабыми опиоидами

Больные должны продолжать лечение ненаркотическими анальгетиками. Если обезболивающий эффект оказывается недостаточным, назначают слабый опиоидный препарат. Назначения кодеина в субтерапевтических дозах, в которых он нередко присутствует в безрецептурных препаратах, следует избегать.

Третья ступень. Аналгезия сильнодействующими опиоидами

Если боли не прекращаются, базисную обезболивающую терапию ненаркотическими анальгетиками следует продолжать, но слабые опиоиды при этом заменить на сильнодействующие. Лечение начинают с быстродействующего препарата, назначаемого каждые 4 часа, с удвоенной дозой на ночь. Обезболивающий эффект наступает приблизительно через 30 мин, достигает максимума на 60-й минуте и длится 4 ч, если доза подобрана правильно. Доза, назначаемая «по требованию» при усилении боли, должна составлять шестую часть суточной дозы препарата. Следует одновременно назначать слабительные и иметь наготове противорвотные средства.

Морфин в растворе или таблетках (быстродействующий препарат):

10 мг каждые 4 ч (например, в 6 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 20 мг в 22 ч);
доза «по требованию» — 10 мг;
назначение внутрь более предпочтительно, хотя препарат можно вводить также подкожно и внутривенно;
лечение морфином проводят на фоне одновременного приема слабительных, при необходимости больному дают противорвотные препараты;
базисная терапия включает также прием парацетамола в сочетании с НПВС или без них.

Подбор дозы опиоидов

Дозу морфина корректируют каждые 24 ч, пока не будет подобрана оптимальная доза. Доза «по требованию», полученная в течение предшествующих суток, должна быть включена в откорректированную дозу. Например, если за прошедшие сутки больной получил «по требованию» 30 мг морфина, помимо назначенных в качестве базисной терапии 60 мг, проводят следующую коррекцию:

разовую дозу повышают до 15 мг;
дозу, принимаемую на ночь, доводят до 30 мг;
дозу «по требованию» устанавливают 15 мг.

После стабилизации дозы (т.е. когда «по требованию» больной получает препарат не более 1 раза в сутки), морфин назначают, например, в дозе 10 мг каждые 4 ч и в дозе 20 мг в 22 ч.

Суммарная суточная доза составляет 60 мг.
Морфин продленного действия в дозе 30 мг 2 раза в сутки.
«По требованию» назначают морфин быстрого действия в дозе 10 мг. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет приблизительно 30%.

Значительная его часть метаболизируется (эффект первичного прохождения) и выводится вместе с метаболитами почками. Доза морфина подвержена значительным индивидуальным колебаниям. С течением времени ее приходится несколько повышать. У морфина есть важная особенность — пропорциональная зависимость между суммарной суточной дозой и дозой, принимаемой «по требованию». Клинический опыт и результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что нет боли, которую невозможно купировать с помощью опиоидов, вопрос лишь в дозе препарата. Однако при некоторых типах боли эта доза оказывается слишком большой и потому неприемлемой из-за побочных эффектов, например седативного. В таких случаях, например при невропатической боли, особенно важную роль играют адъювантные анальгетики.

Токсичность опиоидов.

Тошнота и рвота: метоклопрамид в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки или галоперидол 1,5-3 мг на ночь.
Запор: регулярный прием ко-дантрамера или ко-дантрузата.
Сонливость: обычно степень выраженности этого эффекта уменьшается к 3-му дню после очередного повышения дозы.
Сухость во рту: неограниченная возможность принимать жидкости, уход за полостью рта.
Галлюцинации: галоперидол в дозе 1,5-3 мг внутрь или подкожно в острой ситуации.
• Угнетение дыхания возникает лишь в тех случаях, когда доза препарата превышает дозу, необходимую для достижения аналгезии, или при аккумуляции препарата, например вследствие нарушения выделительной функции почек.
Зависимость (физическая и психическая) и привыкание.

Альтернативные препараты сильнодействующих опиоидов при хронической боли.

Диаморфин: применяют, когда необходимо парентеральное введение анальгетика.
Фентанил: больные с хронической постоянной болью назначают трансдермальную форму препарата (фентаниловый пластырь), при усилении боли вводят морфин. Седативный эффект и способность вызывать запор менее выражены. При аппликации первого пластыря одновременно вводят альтернативный опиоид.
Метадон: можно применять вместо морфина, назначают внутрь, токсические эффекты такие же, хотя аналгетический менее предсказуем. При нарушении функций печени лечение метадоном более безопасно.

Рекомендации по применению наркотических анальгетиков, переходу от одного препарата к другому и эквивалентные дозы приведены в Британском национальном формуляре.

Адъювантные анальгетики

Необходимость в применении адъювантных анальгетиков может возникнуть на любом этапе устранения боли. Для оптимального выбора препаратов важно понять механизм боли, но, назначив препарат, нужно быть готовым также отменить его, если он недостаточно эффективен. В противном случае у больного накопится множество препаратов, назначение которых трудно будет регулировать, а эффективность лечения будит низкой. К адъювантным анальгетикам относят следующие препараты.

Глюкокортикоиды. Эти препараты целесообразно применять при повышенном внутричерепном давлении, компрессии нервных стволов и корешков, пере-растяжении глиссоновой капсулы (при метастазах в печень), инфильтрации мягких тканей. Часто назначают дексаметазон в дозе до 16 мг/сут в острых ситуациях, однако ее следует часто корректировать и по возможности снизить до поддерживающей. К побочным эффектам относят задержку жидкости, раздражение слизистой оболочки желудка, гипоманию, гипергликемию и ятрогенный синдром Кушинга.
Трициклические антидепрессанты особенно показаны при лечении невропатической боли. Амитриптилин назначают в дозе 2 мг на ночь и постепенно повышают в зависимости от эффекта. К побочным эффектам относят седацию, сухость во рту, запор, головокружение и задержку мочи.
Противосудорожные препараты. Габапентин — единственный препарат, разрешенный к применению при всей типах невропатической боли. Эффективен также карбамазепин, хотя его можно назначать лишь в тех случаях, когда трициклические антидепрессанты не помогают, так как одновременное назначение этих препаратов чревато серьезными побочными эффектами.
Анксиолитики. Бензодиазепины показаны при тревоге, возбуждении, беспокойстве и бессоннице — состояниях, способствующих усилению боли. Они обладают также седативным и противорвотным свойством, их можно применять для предупреждения тошноты.
Нейролептики, например галоперидол, обладают противорвотным и седативным действием. Они особенно показаны при галлюцинациях, вызываемых опиоидным анальгетиками.
Бисфосфонаты. Клинические испытания с двойным слепым контролем показали, что бисфосфонаты уменьшают боль при метастазах в кости у больных раком молочной железы, легкого, простаты и уменьшают частоту осложнений, связанных с метастатическим поражением костей, например патологических переломов. Они находят применение и при миеломе. Аналгетический эффект начинает проявляться в течение 2 нед. Роль этих препаратов в лечении других опухолей неясна. Бисфосфонаты в настоящее время вводят внутривенно [например, памидроновую кислоту (памидронат медак) или золендронат с интервалами 3—4 нед], хотя ведут работы по созданию лекарственных форм для применения внутрь. При лечении бисфосфонатами необходим контроль функций почек и содержания кальция в сыворотке крови (риск гипокальциемии).

Другие методы лечения

Методы обезболивания

При некоторых злокачественных опухолях, например раке поджелудочной железы, прорастающем в соседние ткани, прибегают к блокаде чревного сплетения. При опухолевой инфильтрации нервных стволов в подмышечной впадине для устранения боли выполняют блокаду плечевого сплетения.

При патологических переломах, когда выполнить хирургическую фиксацию отломков невозможно, показана перидуральная анестезия.

При интенсивных болях, не поддающихся обычным методам лечения, следует привлечь специалистов по обезболиванию

Паллиативная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия может помочь при болях, связанных с локальной опухолевой инфильтрацией, например метастатическим очагом в кости. Однако следует помнить, что максимального обезболивающего эффекта при лучевой терапии достигают в течение нескольких недель. Кроме того, сначала облучение может усилить боль. Обезболиванию в процессе лучевой терапии и после нее следует уделять должное внимание.

Применение радиоизотопов, накапливающихся в костях, например стронция, оправдано при диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами, при которых обычные обезболивающие средства неэффективны. Радиоизотопы особенно активно поглощаются в очагах с интенсивным обменом кости. При этом методе лечения существует опасность выраженной миелосупрессии

Поддерживающая терапия

Существует также ряд других методов лечения, дополняющих обезболивающую терапию.

К ним относят следующие:

чрескожная электронейростимуляция;
трудотерапия;
физиотерапия;
иглотерапия, ароматерапия и другие методы рефлексотерапии;
релаксационная терапия, включая массаж и гипноз;
психотерапия и обучение больного.

Устранение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота возникают приблизительно у 70% больных с далеко зашедшей стадием рака. Как и при лечении боли, для устранения этих симптомов также необходимо понимание их механизмов.

Ятрогенный. Назначение опиоидов может стать причиной появления тошноты. Химиотерапия в начале лечения или в процессе него может вызвать тошноту и рвоту. Лучевая терапия, особенно если в зоне облучения оказываются головной мозг или тонкая кишка, может вызвать тошноту.
Метаболический. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может сопровождаться дегидратацией, запором, болью в животе и спутанностью сознания. У части больных возникают тошнота и рвота без сопутствующих симптомов. При уремии также возникает тошнота, часто без каких-либо других симптомов. При подозрении на метаболический механизм возникновения тошноты и рвоты необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением содержания кальция в сыворотке и функций почек.
Повышение внутричерепного давления, связанное с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек. В диагностике играет роль анамнез (изменение характера головной боли). Необходимо исследовать глазное дно для исключения отека дисков зрительных нервов.
Подострая или острая кишечная непроходимость, особенно если у больного диагностирована злокачественная опухоль органов брюшной полости. Установить предположительный уровень обструкции можно на основании анамнеза [время появления тошноты и рвоты, содержимое рвотных масс (неизмененная пища, каловая рвота), наличие стула и отхождения газов, боли в животе]. Для уточнения диагноза и возможности устранения кишечной непроходимости выполняют КТ живота и интубационную энтерографию.
Псевдообструкция кишечника. При подозрении на эту патологию следует наряду с другими исследованиями выполнить также пальцевое ректальное исследование. Если больной отмечает появление водянистого стула на фоне симптомов кишечной непроходимости, то он, скорее всего, связан с тем, что жидкость в расширенной кишке обтекает каловые массы в области завала.
Боль. Недостаточно эффективное обезболивание может стать причиной тошноты.

В механизме развития тошноты и рвоты участвуют многие рецепторы нейромедиаторов. Большинство из них расположено в различных областях ЦНС. Однако существенную роль играют также периферические рецепторы и нервные пути. Для оптимального выбора противорвотного препарата необходимо понимание механизмов тошноты и знание точки приложения препарата.

Противорвотный препарат подбирают с учетом наиболее вероятной причины и означают наиболее приемлемым путем.
Если из-за рвоты прием препарата внутрь невозможен, его назначают сублингвально, буккально, ректально, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Особенно эффективно длительное подкожное введение препарата с помощью перфузионного насоса.
Противорвотные препараты больные должны принимать регулярно.
Если тошнота и рвота не исчезают в течение 24 ч, назначают препарат второй линии.
Устранение тошноты и рвоты включает меры, направленные на коррекцию каждой из причин этих симптомов (гиперкальциемия, выделительная функция почек, лечение препаратами, способными вызывать рвоту, кишечная непроходимость).
Метоклопрамид относят к прокинетикам. Его можно с осторожностью назначать при нарушении эвакуации желудочного содержимого или подострой кишечной непроходимости, но при усилении рвоты или коликообраной боли в животе препарат следует отменить. При полной кишечной непроходимости назначать метоклопрамид нельзя. Циклизин нивелирует эффект метоклопрамида, поэтому назначать сразу оба препарата не следует.
Следует помнить, что причин, вызывающих тошноту и рвоту у онкологического больного, может быть несколько. Если они неизвестны или терапия первой линии неэффективна, целесообразно назначить левомепразин, действующий сразу на несколько типов рецепторов. Благодаря широкому спектру фармакологической активности этот препарат часто бывает эффективным даже в тех случаях, когда не помогает сочетанная терапия противорвотными препаратами избирательного действия. Анксиолитические свойства левомепразина делают предпочтительным его назначение у этой категории больных, хотя при назначении в дозе более 6,25 мг/сут он часто оказывает выраженное седативное действие.

Устранение запора

Причины запора

Причин запора у онкологических больных много.

Препараты, особенно опиоидные анальгетики и некоторые противорвотные, например блокаторы 5-НТ₃-рецепторов.
Дегидратация, связанная с недостаточным приемом жидкости, частой рвотой или диуретической терапией.
Анорексия: недостаточный прием пищи и изменение ее качественного состава.
Сниженная двигательная активность и общая слабость.
Гиперкальциемия, особенно если она сочетается с дегидратацией, тошнотой, болью в животе, спутанностью сознания, хотя перечисленные сопутствующие симптомы могут и отсутствовать.
Компрессия спинного мозга: обычно запор — позднее проявление.
Кишечная непроходимость, связанная со спаечным процессом вследствие опухолевой инфильтрации, хирургического вмешательства или лучевой терапии, а также обтурацией опухолью кишки или сдавлением опухолью тазовых органов.

Клинические проявления

Задержка стула или его отсутствие.
Тошнота и рвота.
Боли в животе, обычно коликообразные.
«Парадоксальная диарея» (появление на фоне запора водянистого стула).
Задержка мочи.
Острый психоз.

Диагностика

Анамнез: опрос больного особенно важен для выявления способствующих факторов и устранимых причин запора, например связанных с трудностями ухода за больным в домашних условиях.

Пальцевое ректальное исследование.

Рентгенография живота показана лишь в тех случаях, когда необходимо дифференцировать кишечную непроходимость от псевдообструкции.

Анализ крови: содержание кальция в сыворотке крови.

Лечение

Немедикаментозное.

Употребление большего количества жидкости и пищи, богатой клетчаткой.
Увеличение двигательной активности.
Возможность уединения. Уважение чувства собственного достоинства больного.

Медикаментозное.

Профилактика. Например, начиная лечение опиоидными анальгетиками, всегда назначают слабительные (обычно размягчающие или стимулирующие). Способность вызывать запор у фентанилового пластыря менее выражена, чем у морфина. При стабилизации интенсивности боли желательно перейти на лечение трансдермальной формой фентанила.
Осмотические слабительные. Гиперосмолярные смеси, не всасывающиеся в ЖКТ, удерживают воду в просвете кишечника, повышая тем самым объем кишечного содержимого и стимулируя перистальтику. К побочным эффектам этой группы препаратов относят схваткообразные боли в животе, жажду, повышенное газообразование в кишечнике (например, при применении магния сульфата или лактулозы — синтетического дисахарида, который не переваривается.
Стимулирующие слабительные. Наиболее часто из слабительных этой группы назначают препараты сенны. Они действуют в основном на транспорт электролитов в слизистой оболочке кишечника и усиливают перистальтику. Могут вызывать схваткообразные боли в животе. Другим стимулирующим слабительным служит дантрон, применяемый лишь при паллиативном лечении. Он особенно эффективен при запоре, вызываемом опиоидными анальгетиками. При назначении дейтрона больных следует предупредить о появлении красного оттенка мочи. Препарат применяют только в сочетании с размягчающими слабительными, например кодантамером или кодантрузатом.
Размягчающие слабительные. Препараты этой группы, например докузат, уменьшают поверхностное натяжение каловых масс, способствуя проникновению в них воды.
Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, показаны больным с относительно удовлетворительным состоянием, у которых способность нормального питания почти не нарушена. При употреблении этих препаратов (например, подорожника блошного семян) необходимо принимать до 2-3 л жидкости в сутки.
Ректальные препараты: глицерол (свечи с глицерином) размягчают кал и служат смазкой для пальпируемой в прямой кишке каловой пробки; клизмы с арахисовым маслом для размягчения кала: ставят перед сном, а утром делают высокую фосфатсодержащую клизму для стимуляции стула.

Лечение кахексии и анорексии

Кахексия

Под кахексией понимают не зависящее от воли усиление потребления энергии, приводящее к резкому уменьшению массы как мышечной, так и жировой ткани.

Возникает более чем у 85% больных раком в развернутой стадии.
Часто сочетается с анорексией, однако кахексия отличается от голодания, так как похудание невозможно предотвратить одним лишь увеличением поступления питательных веществ.
Наиболее часто кахексия развивается у больных с запущенными солидными опухолями, особенно при раке легкого и органов ЖКТ.
Механизмы развития кахексии неясны, хотя очевидна роль циркулирующих в крови цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывающий нарушение метаболизма, в частности распад белков, липолиз, и усиливающий глюконеогенез.
Кахексия — основная причина симптомов, появляющихся в финале заболевания и приводящих к физическому бессилию, психологической и социальной дезадаптации. Она мучительна как для больного, так и для его родных.

Анорексия

Снижение или отсутствие аппетита.

Может сочетаться с повышенной утомляемостью и кахексией при далеко зашедшем опухолевом процессе и не иметь другой специфической причины.

Тем не менее, при обследовании следует помнить о возможных устранимых причинах анорексии:

недостаточно эффективное обезболивание;
тошнота;
запор;
депрессия;
метаболические нарушения, например повышение содержания кальция в крови, уремия;
инфекция, например кандидоз полости рта;
кишечная непроходимость, асцит.

Лечение

Следует по возможности устранить причину. Принимаемые меры обычно не влияют на кахексию.

Меры общего характера

Оптимизация питания. Рекомендуют есть часто, малыми порциями, принимать пищу, когда появляется чувство голода. Пища должна быть высококалорийной, иметь относительно небольшой объем. Для возбуждения аппетита можно употреблять небольшое количество алкоголя.

Необходимо сделать так, чтобы еда доставляла больному удовольствие и не вызывала отрицательных эмоций. Лицам, ухаживающим за больным, не следует проявлять излишнюю настойчивость.

Необходимо по возможности стимулировать активность больного.

Медикаментозное лечение

Пищевые добавки. Высококалорийные белковые смеси (например, Ensure). Глюкокортикоиды (например, преднизолон в дозе 25 мг 1 раз в день) могут улучшить аппетит и общее состояние, уменьшить тошноту, но не увеличивают мышечную массу.

Прогестерон улучшает аппетит, хотя убедительных данных о том, что он вызывает прибавку в массе тела, пока нет.

Иногда на фоне активной противоопухолевой терапии целесообразно энтеральное и парентеральное питание, но при прогрессировании опухоли оно не оправдано.

Устранение симптомов поражения органов дыхания

Причины одышки у онкологических больных

Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.

Легочные причины.

Опухоль легкого.
Пневмония.
Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
Карциноматозный лимфангит.
Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.

Сердечно-сосудистые причины.

Выпот в полость перикарда.
Застойная сердечная недостаточность.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Обструкция верхней полой вены.
Анемия.
Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.

Психологическое состояние больного.

Страх, тревога.

Лечение

По возможности устраняют причину одышки

Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.

Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.

Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.

Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.

Лечение лимфедемы

Нарушение оттока лимфы приводит к чрезмерному накоплению интерстициальной жидкости, называемому лимфедемой. Наиболее часто лимфедема возникает на конечностях. Она представляет собой плотный отек, при котором после надавливания пальцем на ткани ямки не образуется, ограничивает активность больного и трудно поддается лечению. Причины лимфедемы таковы:

опухолевая инфильтрация лимфатических сосудов;
нарушение целостности лимфатической системы, связанное с иссечением лимфатических узлов, и изменения в ней, вызываемые лучевой терапией.

Лимфедему конечности следует дифференцировать от отека, связанного с громботической или опухолевой окклюзией глубоких вен. Очень важно отличать эти состояния, так как лечение их разное.

Профилактика лимфедемы

Профилактика лимфедемы более рациональна и эффективна, чем лечение. Важно дать больному правильное представление об этом осложнении. При необходимости можно обратиться к специалисту по лечению лимфедемы. Массаж и физические упражнения.

Важно избегать травмирования и инфицирования пораженной конечности ношение защитных перчаток при работах на садовом участке, защита от солнечных лучей выполнение венепункции на здоровой конечности). Энергичное лечение при инфицировании кожи.

Лечение

Ежедневный уход за кожей. Самомассаж и физические упражнения. Ношение эластических чулок.

При рефрактерном отеке, прежде чем подобрать эластические чулки, может понадобиться эластическое бинтование конечности. Препаратов для лечения лимфедемы нет.

Психологическая поддержка и коррекция психических расстройств

Оценка психического состояния, оказание психологической поддержки и коррекция психических расстройств должны быть неотъемлемой частью лечения онкологического больного. Психологические проблемы могут, быть связаны с такими эмоциями и состояниями, как:

отрицание и замешательство;
гнев;
тревога;
печаль и депрессия;
чувство потери;
отчуждение;
недостаточное управление своим состоянием.

Врачи должны знать, что психологические проблемы больного часто остаются без внимания, и выделять время для исследования психического статуса. Необходимо всегда внимательно относиться к проблемам больного и ухаживающих за ним лиц. Оценить психическое состояние больного можно с помощью различных оценочных шкал и систем.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Функциональная оценка эффективности лечения рака.
Функциональный жизненный показатель у онкологических больных.
Европейский опросник для оценки качества жизни.

Лечение

Самопомощь. Следует привлекать больных к контролю лечения, помогать им ставить реалистичные цели и формировать стратегию преодоления.

Неформальная поддержка. Желательно поделиться с больным наблюдениями, дать ему возможность выразить свои чувства, рассказать о физических, психологинеских и социальных последствиях онкологических заболеваний и их лечении — это поможет уменьшить чувство отчуждения и изоляции. Можно рекомендовать больному воспользоваться помощью в местных группах поддержки, а также источниками «формации, такими как Cancer BACUP и Canceriink. Многим больным оказывает духовную поддержку и практическую помощь их религиозная община.

Формальная поддержка. Больные имеют возможность обратиться за помощью к опытному консультанту в поликлинике или информационном центре при больнице. Специалисты, осуществляющие паллиативное лечение, имеют возможность при необходимости обращаться за помощью к психологу и психиатру.

Психотерапия. При выраженной тревоге и депрессии у больного целесообразно проведение поведенческой и непродолжительной психотерапии.

Психиатрическое лечение. Лечащий врач онкологического больного должен вовремя распознать психические расстройства, требующие консультации психиатра и медикаментозной коррекции (например, антидепрессантами или анксиолитиками). Психотропные препараты помогают приблизительно 25% онкологических больных, страдающих тревогой и депрессией.

Помощь при терминальном возбуждении

Оценка состояния больного

Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.

Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:

недостаточно эффективное обезболивание;
задержка мочи или стула;
тошнота;
одышка;
страх;
побочные эффекты препаратов.

Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.

Лечение в терминальной стадии рака

Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.

Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.

Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.

Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.

Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли — дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.

Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается. В таких случаях дополнительно назначают левомепразин". обладающий седативным свойством. Сначала вводят сразу 25 мг подкожно, затем дополнительно еще 50 мг в течение 24 ч. В зависимости от эффекта дозу можно увеличить. Эффективен также галоперидол. назначаемый в дозе 5 мг подкожно по требованию.

Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.

Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту — неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса. Обычно сразу вводят подкожно гиосцина гидробромид в дозе 400 мкг или добавляют препарат в шприц перфузионного насоса. Вместо гиосцина гидробромида можно назначить также гликопирроний. Побочные эффекты у этих препаратов такие же, как у М-холиноблокаторов.

Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу. Время, проведенное у постели умирающего больного, позволит родным с большим пониманием и без гнева и подозрений пережить утрату и оставит у них меньше вопросов, касающихся последних часов его жизни.

Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.

Комплексное симптоматическое лечение

Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.