Саркомы мягких тканей: лечение, прогноз, симптомы, причины, признаки

Эпидемиология

Саркомы мягких тканей встречают редко В Соединенном Королевстве ежегодно регистрируют приблизительно 1200 случаев заболевания.

Распределение больных по возрасту зависит от гистологического типа саркомы:

• рабдомиосаркома возникает у детей и лиц молодого возраста;
• синовиальную саркому встречают у молодых людей.

Причины

Генетическая предрасположенность:

• нейрофиброматоз типа I предрасполагает к развитию злокачественных опухолей из оболочек нервов;
• наследственная ретинобластома;
• синдром Ли-Фраумени (мутация гена р53 в половых клетках). Полученная в прошлом лучевая терапия.

Иногда прослеживают связь с воздействием некоторых химических веществ, например винилхлорида, гербицидов, диоксинов.

Несмотря на сложность гистологической классификации, принципы определения стадии заболевания и выбора тактики лечения при саркомах мягких тканей почти одинаковы. Определение степени злокачественности опухоли на основании гистологического исследования имеет решающее значение. Саркомы низкой степени злокачественности метастазируют редко, растут медленно с образованием псевдокапсулы; при этих опухолях лечение может ограничиться лишь хирургическим вмешательством. Саркомы высокой степени злокачественности характеризуются инвазивным ростом, после хирургического удаления могут рецидивировать и часто метастазируют гематогенным путем в легкие. На долю высокозлокачественных опухолей приходится 50% сарком мягких тканей, и половина этих больных умирают от метастазов. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен и больше присущ эпителиоидной или синовиальной саркоме или рабдомиосаркоме. Цитогенетические особенности опухоли, устанавливаемые при исследовании свежих препаратов, также учитывают в классификации сарком мягких тканей.

Симптомы и признаки

В большинстве случаев больные жалуются на появление безболезненного опухолевидного образования.

В 45% случаев оно расположено на нижних конечностях, в 15% случаев — на верхних конечностях, в 10% случаев — в области головы или шеи, в 15% случаев — в забрюшинном пространстве.

Любое опухолевидное образование, расположенное под собственной фасцией тела, следует рассматривать как потенциальную саркому.

Тем не менее, до 30% сарком мягких тканей локализовано подкожно.

Методы исследования

МРТ позволяет определить размеры опухоли, ее отношение к соседним анатомическим образованиям, включая сосуды и нервы.

Рентгенография и КТ грудной клетки призваны исключить метастазы в легкие.

Перед тем как решиться на хирургическое удаление подозрительного на злокачественную опухоль образования мягких тканей, следует выполнить биопсию и сканирование одним из методов.

В планировании лечения должны участвовать специалисты разного профиля: морфолог, рентгенолог и лучевой терапевт, хирург, химиотерапевт.

Стадии заболевания

Стадию заболевания определяют с учетом степени злокачественности опухоли, ее размера и признаков метастазирования.

Первичную опухоль в зависимости от размера в наибольшем измерении относят к одной из двух категорий:

• Т1 <5 см;
• Т2 >5 см.

Лечение сарком мягких тканей

Хирургическое лечение

В идеале локализованную саркому мягких тканей следует полностью иссечь в пределах здоровых тканей единым блоком с биопсийным каналом с гистологическим контролем краев иссеченного материала. При локализации саркомы на конечностях хирургическое вмешательство классифицируют в зависимости от его объема.

• Внутриочаговое, или интракапсулярное, удаление — граница удаления проходит в пределах опухоли, риск рецидива достигает 100%. Чаще всего такие вмешательства осуществляют, не зная о природе опухоли и не выполнив предоперационных визуализационных исследований. Таких больных следует срочно направить в онкологический центр, где им будет проведена более радикальная операция после предварительного уточнения стадии опухолевого процесса.
• Удаление опухоли через псевдокапсулу — частота рецидивов в зависимости от гистологического типа опухоли колеблется в пределах 20-70%.
• Удаление опухоли путем иссечения, отступя от ее видимых границ.
• Радикальное иссечение — удаление опухоли единым блоком с фасциальным ложем и находящимися в нем мышцами. Метод приводит к значительному нарушению функций оперируемой конечности.
• Ампутация конечности. Эту операцию часто выполняют в тех случаях, когда полное иссечение опухоли не представляется возможным без инвалидизации больного.

При большинстве сарком, локализованных в других частях тела, хирургическое вмешательство остается основным методом лечения. Если выполнение операции при саркоме с местно-распространенным опухолевым процессом проблематично, сначала прибегают к предоперационной лучевой или химиотерапии, чтобы облегчить резекцию. Хирургическое вмешательство часто бывает показано и при местном рецидиве опухоли или ее метастазировании (в частности, при одиночном метастазе в легком).

Химиотерапия

У взрослых большинство сарком мягких тканей характеризуется умеренной чувствительностью к химиопрепаратам. Наиболее активны из них доксорубицин и ифосфамид. Ответ на эти препараты, как при назначении в виде монотерапии, так и в сочетании друг с другом, при распространенном опухолевом процессе отмечают у 10-30% больных. Мнения о роли адъювантной химиотерапии противоречивы. При некоторых опухолях (например, саркоме Юинга или примитивной нейроэктодермальной опухоли) влияние химиотерапии на выживаемость больных значительна Роль химиотерапии при других саркомах у взрослых неясна. По данным метаанализа результатов лечения более 1500 больных, адъювантная терапия, хоть и снижала риск рецидива опухоли (на 10% за 10 лет), на выживаемость существенно не влияла. Окончательный ответ на этот вопрос дадут проводимые в настоящее время клинические испытания.

Лучевая терапия

Наиболее эффективно облечение в режиме адъювантной лучевой терапии после хирургического удаления опухоли, особенно после обширной операции при саркоме высокой степени злокачественности. Даже если контрольное гистологическое исследование границ иссеченных тканей подтверждает полноту удаления опухоли, в фасциальном ложе могут оставаться микроскопические фрагменты резидуальной опухоли. Послеоперационную лучевую терапию можно проводить с уменьшением объема облучения (например, в первой фазе лучевой терапии подводят к тканям 50 Гр в 25 фракциях, а во второй фазе — 10-15 Гр). Вдоль конечности следует оставлять полосу необлученных тканей, чтобы сохранить пути для оттока лимфы от конечности и тем самым предупредить развитие лимфедемы. После удаления сарком забрюшинного пространства лучевую терапию проводят в более низкой дозе (например, 50 Гр на 25 фракций), что связано с ограниченной толерантностью к лучевой нагрузке органов брюшной полости. Проводят ряд исследований эффективности интраоперационной лучевой терапии после удаления саркомы некоторых локализаций.

Новые методы лечения

Гастроинтестинальные стромальные опухоли — наиболее частые саркомы ЖКТ, на их долю приходится 5% сарком мягких тканей.

• Заболеваемость этими опухолями составляет 10-20 на 1 млн населения.
• 20-30% стромальных опухолей бывают злокачественными.
• Наиболее часто они локализуются в желудке или тонкой кишке.
• У большинства больных происходят активирующие мутации протоонкогена KIT, кодирующего мембранный рецептор фактора стволовых клеток.
• Экспрессию протоонкогена КГГ можно выявить иммуногистохимическим методом с помощью CD117.
• Иматинаб ингибирует тирозинкиназу KIT
• Основным методом лечения стромальных опухолей ЖКТ служит хирургическое вмешательство
• При нерезектабельных рецидивах или метастазах опухоли, не поддающихся традиционной химиотерапии, медиана выживаемости составляет 10-20 мес.
• Объективные признаки улучшения при лечении иматинибом отмечают приблизительно у 50% больных.
• Препарат сопровождается легкими или умеренно выраженными побочными эффектами — отеком, анемией, тошнотой, сонливостью, диареей, кожными высыпаниями.

Результаты лечения и прогностические факторы

Результаты лечения хуже в следующих случаях:

• размер опухоли большой;
• опухоль расположена глубоко;
• степень злокачественности ее высокая;
• внутриочаговое иссечение;
• поражение внутренних органов и забрюшинных тканей.

Общая 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 70%, при этом у Зольным с III и IV стадиями опухолевого процесса она равна 50% и 20% соответствен-нс Больных, у которых в отдаленном периоде развивается одиночный метастаз, можно прооперировать с целью его удаления.