Саркома Капоши: стадии, лечение, симптомы, диагностика, прогноз, признаки, причины

Наиболее частой злокачественной опухолью, выявляемой у больных СПИДом, бывает саркома Капоши.

Это неизлечимая саркома мягких тканей, имеющая сосудистое происхождение и характеризующаяся мультифокальным ростом и большим разнообразием клинических проявлений. Типичны поражение кожи и медленно прогрессирующее течение, однако возможно также агрессивное течение опухоли с поражением внутренних органов, тяжелым течением и ранним смертельным исходом.

Саркома Капоши (CK) - это мультицентрическая сосудистая опухоль, вызванная вирусом герпеса человека 8 типа (далее ВГЧ-8). Она может возникнуть в классической, ассоциированной со СПИДом, эндемической и ятрогенной формах. Диагноз ставится на основании гистологических данных. Лечение поверхностных безболезненных образований можно проводить с применением криодеструкции, электрокоагуляции, иссечения или облучения электронным пучком. Лучевая терапия используется при более распространенных стадиях заболевания. При ВИЧ-ассоциированной форме антиретровирусные препараты обеспечивают наиболее выраженный положительный эффект.

Саркома Капоши развивается из эндотелиальных клеток в ответ на инфицирование ВГЧ-8. Иммуносупрессия (в особенности при СПИДе и при приеме препаратов реципиентами трансплантатов органов) значительно увеличивает вероятность развития СК у инфицированных ВГЧ-8 пациентов. Опухолевые клетки напоминают гладкомышечные клетки, фибробласты и миофибробласты.

Саркома Капоши: классификация

Классическая СК. Эта форма чаще всего развивается у пожилых (>60 лет) мужчин итальянского, еврейского или восточноевропейского происхождения. Заболевание развивается медленно, и процесс обычно ограничивается несколькими очагами поражения на коже нижних конечностей; поражение внутренних органов бывает менее чем у 10% больных. Эта форма заболевания обычно жизни не угрожает.

Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом (эпидемическая). Эта форма ассоциирована со СПИДом и протекает более агрессивно, чем классическая СК. Обычно на коже имеются множественные высыпания, часто поражающие кожу лица и туловища. Часто наблюдается поражение ЖКТ. Иногда СК является первым проявлением СПИДа.

Эндемическая СК. Выделяют два основных типа:

препубертатная лимфаденопатическая форма: эта форма заболевания преимущественно поражает детей; опухоли главным образом развиваются в лимфатических узлах с поражением кожи или без такового. Течение обычно фульминантное и фатальное;
взрослая форма: эта форма напоминает классическую саркому Капоши.

Ятрогенная (иммуносупрессивная) СК. Эта форма обычно развивается спустя несколько лет после трансплантации органа. Течение более или менее фульминантное в зависимости от степени иммуносупрессии.

Эпидемиология и причины саркомы Капоши

Различают четыре клинических варианта саркомы Капоши.

Классический — поражает преимущественно конечности и возникает у пожилых людей — уроженцев стран Средиземноморья, Ближнего Востока, а также Восточной Европы. Часто имеет вялое течение.
Эндемический (африканский) — предшествует появлению симптомов ВИЧ-инфекции. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Течение может быть как вялым, так и агрессивным.
Ятрогенный — встречают у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, например у реципиентов трансплантированных органов обычно спустя 1-2 года после операции. При снижении дозы иммунодепрессантов опухоль может регрессировать. Этот вариант саркомы Капоши также чаще возникает у мужчин.
Эпидемический (СПИД-ассоциированный) — в настоящее время в развивающихся странах это наиболее частый клинический вариант саркомы Капоши. В западных странах этот вариант развивается главным образом у мужчин с гомосексуальной ориентацией. Эндемический вариант саркомы Капоши ассоциирован с инфекцией, вызываемой вирусом герпеса типа 8, предшествующей появлению опухоли, хотя роль вируса герпеса в патогенезе ее неясна. Передача инфекции, по-видимому, происходит как при половых сношениях, так и неполовым путем. В клетках саркомы Капоши, сперме, крови и смывах с бронхов выявлена ДНК вируса герпеса типа 8. С внедрением ВААРТ заболеваемость саркомой Капоши снизилась. Однако повысилась частота и тяжесть осложнений, а также летальность, связанные с этой опухолью. Саркома Капоши внутренних органов становится причиной смерти каждого четвертого ЕИЧ-инфицированного с гомосексуальной ориентацией.

Все варианты саркомы Капоши имеют сходные морфологические признаки, включая ангиогенез, микрогеморрагии, отложение гемосидерина, пролиферацию веретеновидных клеток и воспалительную инфильтрацию. Характерный признак, имеющий диагностическое значение, — интрадермальная пролиферация патологических сосудистых структур, выстланных крупными веретеновидными эндотелиальными клетками.

Симптомы и признаки саркомы Капоши

Высыпания на коже представлены бессимптомными пурпурными, розовыми или красными пятнами, которые могут объединяться с образованием бляшек от сине-фиолетового до черного цвета. Может выявляться некоторая отечность. Иногда узелки прорастают или пенетрируют мягкие ткани и поражают кости.

Поражение кожи.

Множественные безболезненные багровые узелки.
Бляшки и папулы с отеком.
В типичных случаях страдает кожа верхней части туловища, лица и ног.

Системные проявления.

Легочные — кашель, одышка, иногда кровохарканье.
ЖКТ — похудание, боль в животе, симптомы кишечной непроходимости, кровотечение.

Методы исследования саркомы Капоши

Гистологическое исследование.
Биопсия кожи.
Бронхоскопия, если подозревают локализацию саркомы Капоши в легком.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия при подозрении на поражение ЖКТ.

Диагноз подтверждается по результатам панч-биопсии. Больные со СПИДом или иммуносупрессией требуют обследования для исключения патологии внутренних органов с проведением КТ. Если результаты КТ отрицательны, а симптомы поражения легких или ЖКТ присутствуют, нужно провести бронхоскопию или ЖКТ.

Стадии опухолевого процесса саркомы Капоши

Классификация саркомы Капоши (ACTG)

Опухоль: Поражение только кожи с вовлечением лимфатических узлов или без него, возможно, с поражением ограниченных участков слизистой оболочки полости рта. Отек и изъязвление, обширное поражение слизистой оболочки полости рта, поражение внутренних органов.
Иммунная система: Количество лимфоцитов CD4 >200 в 1 мкл. Количество лимфоцитов CD4 <200 в 1 мкл.
Системные заболевания: Общие симптомы отсутствуют, оценка по шкале Карновского >70%. Оппортунистические инфекции, например кандидоз, общие симптомы, оценка по шкале Карновского <70%.

Лечение саркомы Капоши

Хирургическое иссечение, криодеструкция или электрокоагуляция при поверхностно расположенных образованиях.
Локальная лучевая терапия при множественных образованиях или поражении лимфатических узлов.
Антиретровирусная терапия или иногда внутривенные инфузии интерферона-альфа при СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.
Снижение дозы иммуносупрессантов при ятрогенной соркоме Капоши.

Бессимптомные высыпания часто не требуют лечения. Одно или несколько поверхностных высыпаний можно удалить путем иссечения, при помощи криодеструкции или электрокоагуляции. Также эффективно внутриочаговое введение винбластина или интерферона-альфа.

Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом, хорошо поддается высокоактивному лечению противовирусными препаратами (ВААРТ), возможно, за счет увеличения содержания CD4+ клеток и снижения вирусной нагрузки; однако имеются некоторые доказательства того, что ингибиторы протеаз при такой схеме лечения могут блокировать ангиогенез. Больных со СПИДом можно лечить внутривенными инфузиями интерферона-альфа. Больным с более распространенным заболеванием или поражением внутренних органов можно назначать липосомальный доксорубицин. Если при применении такой схемы лечения эффект не наступает, пациентам можно назначить паклитаксел. Также исследуется применение таких адьювантных препаратов, как ИЛ-12, десферриоксамин и пероральные ретиноиды. Лечение саркомы Капоши не продлевает жизнь у большинства больных СПИДом, поскольку клиническое течение заболевания определяет инфекция.

Ятрогенная саркома Капоши лучше регрессирует при прекращении приема иммуносупрессивных препаратов. У реципиентов трансплантированного органа уменьшение дозы иммуносупрессанта часто приводит к уменьшению высыпаний саркома Капоши. Если снижение дозы невозможно, используются обычные методы локальной и системной терапии, назначаемые при других формах саркомы Капоши.

Лечение эндемической саркомы Капоши сложно и обычно носит паллиативный характер.

Лечение — паллиативное и направлено на то, чтобы приостановить рост опухоли и облегчить состояние больного.

Местное лечение и коррекция косметического дефекта

Криодеструкция и лазерная деструкция опухоли, особенно если ее размер не превышает 1 см.

Аппликационная терапия, например 9-цис-ретиноевой кислотой (алитретиноин). Эффект лечения может проявиться через 4-8 нед. Преимущества такого лечения — возможность проведения его самим больным и отсутствие токсичности (наиболее существенный побочный эффект — местно-раздражающее действие препарата).

Обкалывание опухоли, например винбластином. Инъекция в саркоматозный узел приводит к непродолжительной регрессии опухоли у 75% больных. Эффект такой паллиативной терапии длится в среднем 3-4 мес.

Лучевая терапия. Эффект при лечении обкалыванием можно усилить, предварительно облучив опухолевый узел однократной дозой 8 Гр. Лучевую терапию можно повторить при возникновении рецидива или если регрессия опухоли недостаточно выражена. Саркому Капоши, локализующуюся на небе, лечат иридиевой проволокой.

Системное лечение

Системное лечение показано при распространенном поражении кожи или внутренних органов.

ВААРТ Приблизительно у 60% больных достигают эффекта при коррекции иммунодефицита. Саркоматозные узлы могут частично или полностью рассосаться, а вирусы герпеса типа 8 исчезнуть из крови. Если ВААРТ комбинировать с химиотерапией, можно добиться эффекта у большего количества больных.

Химиотерапия. Показания к химиотерапии возникают при распространенном опухолевом процессе, когда ВААРТ недостаточно эффективна. Липосомные антрациклины, например пегилированный липосомный доксорубицин (Келикс), служат препаратами выбора для химиотерапии первой линии. Ответ на лечение отмечают у 30-60% больных, а при комбинировании с ВААРТ — у еще большего количества больных. Больные обычно хорошо переносят химиотерапию, а кардиотоксическое действие новых липосомных форм препаратов менее выражено, чем при применении традиционных лекарственных форм антрациклинов. Отдельным больным можно назначить также химиотерапию второй линии паклитакселом (Таксоном).

Биологическая терапия.

Иммунотерапия ИФН альфа наиболее эффективна при отсутствии поражения саркомой Капоши внутренних органов и при количестве лимфоцитов CD4 в крови более 200 в 1 мкл. Ответ на терапию ИФН альфа отмечают у 20-40% больных. К побочным эффектам относят гриппоподобный синдром, миелосупрессию и депрессию.
Ингибиторы ангиогенеза изучены лишь в небольших клинических испытаниях. Ответ на терапию тапидомидом отмечают приблизительно у 40% больных.
Иматиниб (Гливек) — ингибитор тирозинкиназы, назначаемый внутрь. Этот препарат также недостаточно изучен.

Поддерживающее лечение.