Рак эндометрия матки (тела и шейки): симптомы, стадии, лечение, диагностика, прогноз, причины, признаки, профилактика

Обычно проявляется постменопаузальным маточным кровотечением. Диагностируется с использованием биопсии.

Рак эндометрия более распространен в развитых странах, где многие употребляют пищу с высоким содержанием жиров.

Развитию рака эндометрия, как правило, предшествует гиперплазия эндометрия. На аденокарциному приходится >80% случаев рака эндометрия. Остальные виды включают папиллярную серозную, светлоклеточную, сквамозную и муцинозную карциному, а также саркомы.

Причины рака эндометрии матки (тела и шейки)

Неуравновешенные эстрогены (высокие уровни эстрогенов при низких уровнях прогестерона или при его отсутствии) могут быть связаны с ожирением, отсутствием родов, поздней менопаузой, эстрогенпродуцирующими опухолями, ановуляцией (овуляторной дисфункцией) и терапией эстрогенами без прогестерона.

Симптомы и признаки рака эндометрии матки (тела и шейки)

Большинство (>90%) женщин страдают от патологических маточных кровотечений (постменопаузальные кровотечения, периодические пременопаузальные метроррагии). Выделения из влагалища могут наблюдаться в течение недели или месяца перед постменопаузальным кровотечением.

Диагностика рака эндометрии матки (тела и шейки)

• Биопсия эндометрия.
• Хирургическое стадирование.

Признаки рака эндометрия:

• постменопаузальное кровотечение;
• аномальное кровотечение у женщин в пременопаузе;
• рутинный тест Папаниколау (Пап-тест), выявляющий эндометриальные клетки у женщин в периоде постменопаузы;
• рутинный Пап-тест, выявляющий атипичные эндометриальные клетки у всех женщин.

При подозрении на рак выполняется биопсия эндометрия амбулаторно; точность этого исследования >90%.

Стадирование рака эндометрии матки (тела и шейки)

Определение стадии заболевания основывается на гистологической дифференциации (от 1-й степени [наименее агрессивное течение] до 3-й [наиболее агрессивное]) и распространенности заболевания, включая данные о глубине инвазии, вовлеченности цервикального канала. Определение стадии заболевания путем хирургического вмешательства, как правило, выполняется посредством лапаротомии, но может быть также использована лапароскопия или роботизированная хирургия.

Редкие типы рака эндометрии

Важно знать о существовании этих нозологий, не внесенные в классификацию и иногда могут затруднять дифференциальную диагностику.

• Перстневидноклеточный рак.
• Переходноклеточный рак.
• Стекловидноклеточный рак.
• Муцинозная аденокарцинома кишечного типа.
• Лимфоэпителиомоподобный рак.
• Эндометриальный рак с трофобластической дифференцировкой.

Такие формы, как перстневидноклеточный или стекловидноклеточный рак, отличаются агрессивным течением.

Смешанная аденокарцинома. К смешанным относятся аденокарциномы, в которых более 5% опухоли составляет другой гистологический тип. Если более 25% эндометриоидной аденокарциномы представляет серозный компонент, то прогноз такой опухоли будет аналогичен «чистой» серозной аденокарциноме.

Недифференцированный рак. Рак, утрачивающий какие-либо черты гистологической дифференцировки.

Аденокарцинома эндометрия и беременность

Среди злокачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста рак женских половых органов встречается наиболее часто, а в сочетании с беременностью, по данным литературы, выявляется с частотой примерно 1:1000. Постепенное увеличение распространенности и частоты обнаружения подобных случаев напрямую связано с повышением материнского возраста, который является наиболее мощным фактором риска развития рака. Данная тенденция представляет собой существенную проблему в результате конфликта между необходимостью проведения полноценной терапии онкологической патологии и желанием сохранить беременность, не угрожая жизнеспособности плода.

Рак эндометрия, хотя и считается одной из наиболее распространенных локализаций злокачественных опухолей женских половых органов, очень редко выявляется в сочетании с беременностью. Этот факт можно объяснить тем, что главные факторы риска рака эндометрия непосредственно связаны с бесплодием.

Интервал, позволяющий считать новообразование действительно связанным с беременностью, не определен. В литературе, изданной с 1927 г., описано около 30 наблюдений сочетания рака эндометрия с беременностью, которые включают в себя как случаи, выявленные во время беременности, так и установленные постфактум, спустя 2 мес. и более после беременности.

Вопрос относительно временных рамок для появления рака эндометрия и возможных механизмов онкогенеза остается открытым, поскольку во всех описанных случаях нет морфологических свидетельств о состоянии эндометрия до наступившей беременности. Исследования рецепторного статуса опухолевых клеток, выявившие невосприимчивость их к прогестерону, в свете известного протективного эффекта высокого уровня прогестерона могут объяснить гормональный парадокс сосуществования рака эндометрия и беременности. Не исключено, что сохранение чувствительности опухолевых клеток к прогестерону при существующей беременности сдерживает прогрессирование онкологического заболевания. Такая чувствительность проявляется наличием децидуоподобной реакции стромы опухоли и эозинофильной трансформацией клеток, а также экспрессией PgR. Косвенным свидетельством в пользу данного предположения служит и тот факт, что в абсолютном большинстве описанных наблюдений была диагностирована именно высокодифференцированная аденокарцинома. Случаи сочетания рака эндометрия и маточной беременности имеют благоприятный прогноз с 5-летней выживаемостью более 96,1 %.

Синхронный рак эндометрия и яичников

При одновременном поражении эндометрия и одного или двух яичников всегда встает вопрос, являются ли эти новообразования первичной опухолью, метастазом или представляют собой первично-множественный синхронный рак. Дифференциальная диагностика может быть крайне сложна, особенно если опухоли похожи друг на друга, но не идентичны. При этом установить правильный диагноз чрезвычайно важно, поскольку случаи с первично-множественным раком имеют лучший прогноз.

Существуют гистологические характеристики, которые позволяют отличить первичный процесс от метастатического. Прежде всего, это наличие предраковых процессов, доказывающих, что опухоль развивалась на этом месте. Для эндометриоидной аденокарциномы тела матки таким процессом является атипическая гиперплазия. С другой стороны, при серозном раке эндометрия далеко не всегда удается выявить структуры SEIC. Потенциальными предраковыми процессами в яичнике являются эндометриоз. Различные гистологические типы опухолей (но не степень дифференцировки) также свидетельствуют в пользу первично-множественного рака. Вместе с тем сходная гистологическая структура не может служить доказательством метастатического поражения. В 15-25% случаев высокодифференцированных яичниковых опухолей эндометриоидного типа наблюдается поражение эндометрия. Почти все такие случаи оказываются первично-множественным раком и имеют хороший прогноз. В пользу метастатического поражения яичников свидетельствует также расположение опухоли на поверхности яичника, а не в глубине, где чаще развиваются первичные опухоли. В яичники чаще метастазируют опухоли высокозлокачественные, такие как низкодифференцированные эндометриоидные аденокарциномы тела матки, карциносаркомы и серозные аденокарциномы. Необходимо помнить, что встречаются и метастазы опухолей яичника в эндометрии. Как правило, они представляют собой поверхностные серозные аденокарциномы яичника. Метастаз в эндометрии характеризуется поверхностным расположением и выглядит как четко отграниченный узел. Впрочем, такие случаи редки.

Иммуногистохимическое исследование может помочь прояснить природу опухолей. Так, установлено, что транскрипционный фактор WT1 редко (< 10%) экспрессируется в серозных аденокарциномах эндометриального происхождения. Напротив, при серозном раке яичника, маточной трубы и брюшины он выявляется в 90% случаев. Однако практическое применение WT1 ограничивается высокой частотой гетерогенного окрашивания, что сильно затрудняет интерпретацию результатов. Имеются сообщения о возможности применения СА-125 для диагностики первичного рака яичника. Молекулярно-генетическое исследование не имеет ценности в определении первичного или метастатического характера опухоли, поскольку независимые опухоли могут иметь одинаковые генетические аномалии, в то время как клетки в метастазе могут приобретать новые геномные нарушения, отличающие их от первичной опухоли.

Таким образом, в определении первичного или метастатического характера опухоли нужно сперва основываться на клинической картине и тщательное морфологическое исследование операционного материала.

Прогноз при раке эндометрии матки (тела и шейки)

Прогноз хуже при опухолях высокой степени злокачественности, с более обширным распространением и у пациенток старшего возраста.

Лечение рака эндометрии матки (тела и шейки)

• Обычно выполняют тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию.
• Удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов при глубокой инвазии (>50% миометрия) рака 1-й, 2-й и 3-й степени.
• Лучевое воздействие на тазовую область, возможно в сочетании с химиотерапией для стадий II или III.
• Комбинированная индивидуализированная терапия для стадии IV.

При раке 1-й степени в стадии I без глубокой инвазии в миометрий вероятность наличия нераспознанных метастазов в лимфоузлы <2%. Лечение обычно включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию лапаротомическим либо лапароскопическим доступом или роботизированное хирургическое вмешательство.

При раке 1-й или 2-й степени с поражением >50% миометрия или раке 3-й степени также выполняется полное удаление тазовых и пара-аортальных лимфоузлов. Должно ли иссечение парааортальных лимфоузлов проводиться до уровня нижней брыжеечной артерии или до уровня почечных сосудов, является предметом дискуссий.

При раке в стадии II или III необходимо проведение лучевой терапии органов тазовой области, возможно, в сочетании с химиотерапией. Лечение рака в стадии III должно быть индивидуализированным, хирургическое вмешательство является одним из вариантов; как правило, для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению вместе с лучевой терапией, прогноз является более благоприятным.

Лечение рака стадии IV варьирует и должно быть индивидуализировано, но, как правило, включает хирургическое вмешательство вместе с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда также рекомендуется гормональная терапия.

Гормональная терапия прогестинами приводит к регрессии заболевания до 3 лет у 20-25% пациентов. Возможна регрессия легочных, влагалищных и медиастинальных метастазов.

Эффективны также некоторые цитотоксические препараты (особенно карбоплатин в сочетании с паклитакселом). Как правило, назначаются пациенткам с метастатическим или рецидивирующим раком. При приеме в течение месяца доксорубицина в комбинации с цисплатином суммарная эффективность может достигать >50%.

Лечение гиперплазии эндометрия включает прием прогестинов или хирургическое вмешательство (например, дилатацию и кюретаж). Если пациентка молодого возраста с опухолью 1-й стадии без инвазии в миометрий (согласно МРТ) хочет сохранить репродуктивную функцию, можно ограничиться терапией прогестинами. Приблизительно у 46-80% пациенток полный ответ на лечение достигается в среднем через 3 мес. Через 3 мес следует выполнить дилатацию и кюретаж (более предпочтительно, чем биопсия эндометрия).