Опухоль шейки матки: симптомы, лечение, причины, признаки

Поэтому ее анатомическое строение адаптировано для выполнения этой функции — стенка матки сформирована непроизвольными мышечными волокнами. Они образуют структуру в виде « елочки», что позволяет производить расширение и сокращение. При сокращении мышечные волокна действуют как живые лигатуры, пережимающие кровеносные сосуды стенки. Матка покрыта брюшиной и выстлана железистым эпителием, предоставляющим возможность для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Опухолевидные образования матки:

• связанные с беременностью;
• не связанные с беременностью или связанные с анатомическими образованиями.

Они могут быть доброкачественными и злокачественными, последние обычно первичные, хотя иногда встречают вторичные злокачественные опухоли матки.

Опухолевидные образования матки, связанные с беременностью

Нормальная беременность

Самая частая причина опухолевидного образования матки — беременность. Эту причину нужно всегда иметь виду у женщины репродуктивного возраста, особенно при аменорее или нарушениях менструального цикла в анамнезе. Размер зависит от гестационного возраста, но обычно, начиная с 12 нед беременности, матку уже возможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Гестационная трофобпастическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь объединяет полный и частичный пузырный занос, трофобластическую опухоль плацентарной площадки и хориокарциному. Возможные проявления — кровотечение в I триместре беременности, неукротимая рвота беременных или симптомы сдавления маткой большего размера, чем срок беременности. Избыточное количество человеческого (β-хорионического гонадотропина (р-ХГЧ) — «опухолевый маркер» для контроля регрессии/прогрессирования опухоли. Хориокарцинома возникает после пузырного заноса в 50% случаев и крайне чувствительна к химиотерапии. При адекватном лечении имеет превосходный прогноз даже при наличии метастазов.

Диагностические исследования при гестационной трофобластической болезни — УЗИ, которое выявляет типичную картину «снежной бури», и повышенные уровни (J-ХГЧ в моче и сыворотке крови.

Задержка сгустков в полости матки

Сгустки в полости матки задерживаются после спонтанного или медицинского аборта, после родов — результат неадекватно сокращения матки, которое не прерывает кровоснабжение плацентарной площадки в] полости матки. Кровотечение продолжается явно или скрыто. В таком случае необходимо опорожнение полости матки.

Опухолевидные образования матки, не связанные с беременностью

В зависимости от возраста женщины опухолевидные образования матки имеют различные проявления. Диагноз обычно устанавливают на основании данных анамнеза и физического обследования. Основной метод визуализации — УЗИ, хотя для определения объема операции при раке эндометрия информативна MPT. При поступлении пациентки с аномальным вагинальны кровотечением возможна гистероскопия с | биопсией эндометрия.

Доброкачественные

Пороки развития мюллеровых протоков

В отличие от женщин других возраста групп девочки-подростки обращаются к гинекологу с опухолевидными образован ми матки, возникшими в результате пороков развития мюллеровых протоков — неперфорированной девственной плевы, агенезии влагалища при нормальной матке и функционирующем эндометрии, удвоении влагалища с обструкцией продольной перегородки и обструкцией рогов матки. Причины нарушения оттока остаются бессимптомными до начала менархе. Опухолевидное образование матки — результат развития гематометры (растяжение матки кровью) и/или гематокольпоса (растяжение влагалища кровью) вследствие скопления менструальной крови. Частое проявление обструкции половых путей — первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками и циклической болью в животе. Обычно аномалии половых путей проявляются тяжелой дисменореей, диспареунией, бесплодием, рецидивирующим выкидышем, эктопической беременностью и акушерскими осложнениями при возникновении беременности.

Инструментальные исследования при аномалиях мюллеровых протоков оценивают наружный и внутренний контуры матки при УЗИ и часто МРТ. Иногда необходимы гистеросальпингография, гистероскопия и даже лапароскопия.

У подростков в качестве причины опухолевидного образования матки всегда нужно рассматривать беременность, в отличие от лейомиом матки, которые редко встречают у женщин моложе 30 лет, хотя самой юной наблюдаемой пациентке было 13 лет.

При наличии любых сомнений окончательный диагноз устанавливают по данным физического исследования, УЗИ таза и уровня р-ХГЧ в сыворотке. Во всех возрастных группах основной диагностический метод при опухолевидных образованиях матки — УЗИ. При неубедительных данных — компьютерная томография брюшной полости/ таза и/или МРТ таза.

Фибромиомы

При исключении беременности в репродуктивном возрасте другая наиболее распространенная причина опухолевидных образований матки — фибромиомы (лейомиомы), самые распространенные доброкачественные опухоли генитального тракта. Чаще всего их встречают у женщин среднего возраста афро-карибского происхождения. Опухоль имеет рецепторы и к эстрогенам, и к прогестерону, и ее поведение зависит от синтеза гормонов в организме. При беременности и приеме эстрогенов опухоль увеличивается, при назначении аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона уменьшается. Фибромиомы представляют собой плотные округлые узлы, часто множественные.

Клинические проявления зависят от размера, локализации и числа узлов. Самые частые симптомы:

• боль;
• ощущение опухоли в малом тазу/ брюшной полости;
• чувство давления; патологическое маточное кровотечение из-за увеличения площади эндометрия.

Лейомиомы в зависимости от положения по отношению к миометрию разделяют на четыре основные категории.

• Чаще встречают интрамуральные лейомиомы, и при больших размерах они изменяют контур матки с образованием большого неровного опухолевидного образования. Этот тип миомы вызывает проблемы с менструацией и осложнения беременности.
• Субмукозные лейомиомы даже малого размера вызывают кровотечение из-за компрессии покрывающего эндометрия и нарушения его кровоснабжения. При увеличении размера они выбухают в полость эндометрия, увеличивая ее площадь. Фертильность нарушена, возникают осложнения беременности — спонтанный аборт, преждевременный разрыв плодных оболочек, дистоция, выворот матки и послеродовое кровотечение. В редких случаях у этого типа миомы появляется ножка, при этом возникает пролапс миомы через шейку матки.
• Субсерозные лейомиомы развиваются под брюшиной, покрывающей наружную поверхность матки, и имеют широкое основание или ножку, которая может перекрутиться, инфицироваться, а миома — отделиться от матки. Отделенная опухоль может присоединиться к другой тазовой структуре, что приводит к образованию «паразитирующей лейомиомы».
• Межсвязочные миомы развиваются между передним и задним листка-1 ми брюшины широкой связки. Эти миомы сдавливают соседние органы, вызывая кишечные или мочевые симптомы — запор вплоть до развития кишечной непроходимости, частое мочеиспускание, ургентное недержание или задержку мочи, возможна обструкция мочеточников.

Все типы миом могут подвергаться дегенеративным изменениям. Субмукозные миомы часто изъязвляются и кровоточат. Некроз и кровоизлияние обнаруживают в больших миомах, сочетающихся с беременностью, или при лечении большими дозами прогестинов. При кистозной дегенерации лейомиомы часто подвергаются выраженному кальцинозу и видны на обзорной рентгенограмме брюшной полости. По сообщениям, злокачественное перерождение миом встречают в 0,1% случаев. Диагноз подтверждают при физическом обследовании и УЗИ тазовых органов.

Аденомиомы — ограниченное узловое скопление гладких мышц, желез и стромы эндометрия, расположенное в миометрии, — напоминают лейомиомы матки. При бимануальном исследовании определяют объемную болезненную матку. Аденомиоз и аденомиомы трудно клинически дифференцировать от лейомиом. Для диагностики перед операцией информативны УЗИ и МРТ. Окончательный диагноз устанавливают по данным гистологического исследования.

Другие доброкачественные причины

Среди инфекционных причин опухолевидных образований матки заслуживает упоминания туберкулезный эндометрит — вторичное проявление системной инфекции Mycobacterium tuberculosis у женщин репродуктивного возраста.

Эндометрий — второе частое место инфицирования в женском половом тракте после маточных труб. Инфекция распространяется гематогенно из первичного очага в легких и ЖКТ. Инфекция в матку обычно проникает при прямой передаче из маточных труб. Заболевание проявляется болью в нижних отделах живота и сопутствующим опухолевидным образованием матки. Однако это может напоминать злокачественное новообразование яичников.

У пожилых женщин встречают стеноз шейки матки вследствие атрофии. Обычно он протекает бессимптомно, но на рентгенограмме видна расширенная полость матки. В этом возрасте гематометра (кровь в полости матки) или пиометра (гной в полости матки) требует дальнейшего обследования — обычно расширения шейки матки, опорожнения и биопсии шейки матки/ эндометрия для исключения злокачественного новообразования. В этих случаях женщина жалуется на боли из-за растяжения матки, и это подтверждают при физическом обследовании.

Стеноз шейки матки встречают и у молодых пациенток. Причины — рубцевание шейки матки из-за травмы, хирургическое вмешательство и лучевая терапия первичного рака шейки матки.

Доброкачественные полипы эндометрия тоже приводят к увеличению матки.

Злокачественное новообразование (первичное и вторичное)

Встречают саркому матки, имеющую менее благоприятный прогноз. Обычно встречают эндометриоидную карциному, но приблизительно 10% аденокарцином составляют серозные карциномы. Частота их рецидивов 50%, и они имеют плохой прогноз, аналогичный низкодифференцированным карциномам эндометрия.

Злокачественная опухоль матки обычно проявляется патологическим маточным кровотечением, чаще у женщин в постменопаузе, болью или дискомфортом в нижних отделах живота. Обследование — определение толщины эндометрия при УЗИ и биопсия/цитологическое исследование эндометрия. Возможна биопсия под гистероскопическим контролем. Гистероскопия дает информацию о размере и локализации опухоли, УЗИ и МРТ — о глубине инвазии, которая необходима для планирования хирургического вмешательства. При МРТ оценивают состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

Основа лечения — тотальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. Роль расширенного хирургического вмешательства и адъювантной терапии противоречива и является объектом мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований.

Вторичную злокачественную опухоль матки встречают реже первичной. Чаще всего в матку происходит прямая инвазия опухоли шейки матки и реже метастазирует другой первичный рак генитального тракта. Ведущие места занимают гематогенные метастазы рака молочной железы и лимфомы.

Опухоли шейки матки

Шейка матки — нижняя часть матки, состоящая в основном из фиброзной ткани. Эктоцервикс выстлан многослойным плоским эпителием, эндоцервикс - цилиндрическим эпителием. Положение перехода многослойного плоского в цилиндрический эпителий зависит от возраста женщины. Во время полового созревания, репродуктивного возраста и беременности размер шейки матки увеличивается, а в постменопаузе уменьшается.

Опухолевые образования шейки матки можно разделить по категориям.

Физиологические (наботовы фолликулы)

Наботовы кисты — встречают очень часто. Они образуются в результате спонтанного «заживления» выворота шейки путем плоскоклеточной метаплазии, покрывающей железы эндоцервикса и затрудняющей их опорожнение. Эти ретенционные кисты могут быть большими и полиповидными. При осмотре такая шейка напоминает рак. Большие множественные кисты приводят к возникновению гипертрофии шейки матки — клинический диагноз, который никакого лечения не требует.

Реактивные

Заболевание возникает в результате химического раздражения, использования внутриматочных контрацептивов, содержащих медь, некорректного использования тампонов, вагинальных суппозиториев, хирургических манипуляций и терапевтического воздействия.

Стеноз шейки матки возникает по различным причинам, приводящим к образованию гематометры или пиометры, от этого шейка может стать увеличенной и отечной. У пожилых женщин стеноз шейки матки — результат атрофии.

Гематометра или пиометра у пожилой женщины всегда подозрительна на сопутствующую злокачественную опухоль.

Диагностика основана на анамнезе и при необходимости — биопсии.

Инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые)

Острые и хронические инфекционные поражения шейки матки (острый и хронический цервицит) часто вызывают некоторое набухание. Самые частые возбудители острого воспаления шейки матки: Candida albicans, Trichomonas vaginalis. Neisseria gonorrhoeae и Herpes simplex virus. При остром воспалении шейка матки отечна и гиперемирована, часто со слизисто-гнойным отделяемым из наружного зева. При герпесе выделения могут быть и некротическими. Диагноз подтверждают при взятии мазков из влагалища и цервикального канала.

Остроконечные кондиломы шейки матки — редкая находка, обычно возникающая в результате заражения папилломавирусом человека (ВПЧ) 6 и 11 типов. Они могут быть результатом воздействия онкогенных типов ВПЧ (16 и 18), и необходимо выполнять биопсию, поскольку в их основании может быть цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

К специфическим формам хронического цервицита, который приводит к некоторой отечности шейки матки, относят туберкулезный цервицит и поражение шейки при шистосомозе. В Великобритании туберкулез шейки матки встречают редко, но он может быть результатом распространения поражения из вышележащих отделов генитального тракта, которое, в свою очередь, возникает в результате легочного туберкулеза. Клинические проявления преимущественно гипертрофические или язвенные и их можно принять за рак. Подобные изменения шейки матки возникают и при неказеозном гранулематозном туберкулезе, сифилисе, паховой гранулеме и венерической лимфогранулеме.

Диагноз основан на клинических симптомах и гистологическом исследовании биопсийного материала. Дифференциальную диагностику осуществляют только по исследованию срезов ткани шейки матки, окрашенной по Цилю—Нильсену, посеву или заражению животных.

Геморрагические

Эндометриоидные кисты шейки матки могут возникать изолированно или как часть клинической картины эндометриоза. Диагноз устанавливают на основании биопсии.

Доброкачественные опухоли

Полипы эндоцервикса. Их размер колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда цервикальный полип настолько большой, что выходит далеко за пределы зева шейки матки, тогда его принимают за рак. По определению полип — опухоль на ножке без указания на ее происхождение, Несколько различных типов поражений шейки напоминают цервикальный полип, и их можно классифицировать только гистологически.

• Мезодермальный стромальный полип, известный так же как псевдоботриоидная саркома, — доброкачественная экзофитная опухоль, практически всегда наблюдаемая во влагалище и шейке матки беременных. Его можно спутать со злокачественной ботриоидной саркомой.
• Децидуальный псевдополип. Во время беременности в эктоцервиксе могут возникать децидуальные изменения, имеющие вид возвышенной бляшки или псевдополипа, вследствие чего его можно принять за инвазивный рак. Он может возникать и в эндоцервиксе, что приводит к образованию протрузии полипа из наружного зева.
• Цервикальная лейомиома (фиброма) — миома шейки матки, обычно единичная; вызывает увеличение и деформацию шейки матки с удлинением и сужением цервикального канала. Дифференциальный диагноз: лейомиома, возникающая из мышечно-фиброзной ткани шейки, и лейомиома на ножке, возникающая субмукозно в теле матки и удлиняющаяся настолько, что выходит из канала шейки матки.
• Папиллярная аденофиброма -доброкачественная опухоль шейки матки, наблюдаемая у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Название произошло из-за сходства опухоли с аденофибромой яичника.
• Аденомиома.
• Фиброаденома.
• Грануляционная ткань очень хрупкая и обычно возникает после некоторых хирургических вмешательств.

Все эти образования в зависимости от размера проявляются выделениями, контактными кровотечениями (посткоитальными и межменструальными) или симптомами сдавления. Однако абсолютное большинство этих образований протекает бессимптомно, и обычно их обнаруживают случайно по время обычного цитологического обследования шейки матки. Окончательный диагноз устанавливают после удаления образования по данным гистологического исследования.

Злокачественные опухоли

Первичные

Большая часть рака шейки матки — плоскоклеточный рак. Опухолевый рост обычно экзофитный по типу цветной капусты или в виде типичных эпителиоматозных язв с сопутствующим некрозом и кровотечением. Малые или ранние поражения клинически неотличимы от цервицита или эктопии. При росте раковой опухоли она полностью замещает шейку матки объемной, неровной и рыхлой опухолевой массой с деформацией прилегающих влагалищных сводов при их прорастании. Такие поражения часто проявляются межменструальными и посткоитальными выделениями, а также увеличением количества выделений из влагалища. Боль — поздний симптом рака. При эндофитном типе плоскоклеточного рака или аденокарциномы опухолевый рост направляется в эндоцервикальный канал, часто с глубокой инвазией стромы шейки матки. При этом шейка матки увеличивается, становится плотной и бочкообразной.

Большинство пациенток поступают по поводу опухоли шейки, но они могут предъявлять жалобы и на вагинальное кровотечение и выделения. Обычно шейка диффузно увеличена и имеет бочкообразную форму. Реже опухоль может выглядеть как полиповидное эндоцервикальное образование, выдающееся из наружного зева. Иногда лимфомоподобное поражение (псевдолимфома) — выраженное распространенное воспаление шейки — можно принять за лимфопролиферативное заболевание, и дифференциальная диагностика возможна только по результатам гистологического исследования. Очень редкие опухоли шейки матки — различные типы сарком Садено-саркома. эмбриональная рабдомиосаркома, карциносаркома и лейомиосаркома).

Другая редкая опухоль шейки матки с плохим прогнозом — злокачественная меланома. При этом первоначально устанавливают ошибочный диагноз (в основном при непигментных формах), и заболевание обнаруживают в запущенной стадии. В этом случае полезно иммуногистохимическое исследование. Точная диагностика возможна только при иммуногистохимическом исследовании и исключении других первичных очагов меланомы.

Вторичные

В шейке матки встречают вторичные опухоли, однако обычно они возникают из других отделов генитального тракта. Изолированная вторичная опухоль другого происхождения встречается редко.