Неэпителиальные опухоли шейки матки: что это такое, прогноз, лечение, причины, симптомы, признаки

Мезенхимальные опухоли и опухолеподобные процессы

• Доброкачественные
  • Леоймиома
  • Рабдомиома
  • Другие
• Злокачественные
  • Лейомиосаркома
  • Рабдомиосаркома
  • Альвеолярная саркома мягких тканей
  • Ангиосаркома
  • Злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов
  • Другие саркомы    
    
    • Липосаркома
    • Недифференцированная эндоцервикальная саркома
    • Саркома Юинга
  • Опухолеподобные поражения    
  • Послеоперационный веретеноклеточный узел    
  • Лимфомоподобное поражение

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли

• Аденомиома
• Аденосаркома
• Карциносаркома

Меланоцитарные опухоли

• Голубой невус
• Меланома

Герминогенные опухоли

• Опухоль желточного мешка 

Опухоли лимфоидной и миелоидной тканей

• Лимфомы    
• Миелоидные опухоли    

Вторичные опухоли

Доброкачественные опухоли

Лейомиома

Синонимы: миома, фиброид.

Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток с коллагенизированным межклеточным матриксом. В шейке матки обнаруживается у 8% женщин, имеющих лейомиомы тела матки, и протекает, как правило, бессимптомно, хотя изредка может вызывать кровотечения.

Макроскопически опухоль представлена плотным узлом белесоватого цвета, волокнистого вида на разрезе.

Микроскопически идентичны леоймиомам тела матки, однако имеют большую склонность к отеку, кровоизлиянию и поверхностному эрозированию. В зоне поверхностных эрозий может наблюдаться повышенная митотическая активность, хотя даже в этой зоне число митозов не превышает 4 на 10 полей зрения. Может наблюдаться липоматозная дифференцировка.

Рабдомиома

Редкая доброкачественная опухоль нижних отделов женского полового тракта. Представлена солитарным узловым или полипоидным образованием, обычно менее 3 см в диаметре. При микроскопическом исследовании выявляются зрелые рабдомиобласты, разделенные прослойками фиброзной или отечной стромы. Митозы и некроз нехарактерны.

Злокачественные опухоли

Лейомиосаркома

Первичные саркомы составляют менее 1 % злокачественных опухолей шейки матки, самая распространенная из них — лейомиосаркома. Обычно возникает в перименопаузе, однако описан клинический случай лейомиосаркомы у женщины 34 лет.

Макроскопически представлена полиповидным образованием, однако в отличие от лейомиомы имеет больший размер, мягкую консистенцию, нечеткие границы, при миксоидном варианте может быть студенистой. Чаще встречаются участки кровоизлияния и некроза.

Микроскопически лейомиосаркома представлена плотно переплетающимися пучками веретеновидных гладкомышечных клеток с гиперхромными укрупненными ядрами, наличием митозов. Могут выявляться атипичные митозы, их наличие коррелирует с высоким уровнем нестабильности генома, подтверждаемой цитогенетическим и молекулярным методами. Описаны различные варианты, включая миксоидный, эпителиоидный и др. Диагностические критерии лейомиосаркомы шейки матки совпадают с таковыми в теле матки.

Дифференцировать лейомиосаркому шейки матки необходимо прежде всего с эндометриальной стромальной саркомой. Для уточнения гистогенеза опухоли применяют иммуногистохимическое исследование. Для лейомиосаркомы характерна экспрессия десмина, α-актина и кальдесмона.

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности

Редкая опухоль шейки матки, аналогичная таковой в теле матки. Чаще развивается из очагов эндометриоза, не включена в последнюю классификацию ВОЗ. Ее необходимо дифференцировать с распространением первичной эндометриальной стромальной саркомы тела матки на шейку матки. Микроскопически выявляются пучки вытянутых и округлых клеток с гиперхромными мономорфными ядрами. Опухоль напоминает цитогенную строму эндометрия пролиферативной фазы цикла. Митозы единичные. Границы опухоли нечеткие, с заметным инфильтративным ростом в окружающую ткань.

При иммуногистохимическом исследовании выявляются CD10, ингибин, кальретинин, фокально — α-актин, характерно отсутствие десмина.

Недифференцированная эндоцервикальная саркома

Опухоль редко встречается в шейке матки, в литературе описано 12 наблюдений. Возраст пациенток варьирует от 29 до 72 лет (средний — 54 года). У всех больных отмечались кровянистые выделения из влагалища.

Макроскопически опухоль формирует полиповидное образование, выбухающее в наружный зев, с выраженным инфильтративным ростом в стенку шейки матки. Часто выявляются поверхностное изъязвление и кровоизлияние.

Микроскопически опухоль построена из мелких веретеновидных или угловатых клеток с плохо различимыми границами.

Рабдомиосаркома

Опухоль чаще возникает во влагалище, но может встречаться и в шейке матки.

Опухоль формирует красноватое полиповидное образование мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, напоминающее гроздь винограда.

Микроскопически в поверхностных отделах под эрозированным эпителием и вокруг эндоцервикальных желез выявляются участки повышенной клеточности (камбиальный слой). Клетки опухоли веретеновидные, округлые или отростчатые, с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В строме может наблюдаться выраженное воспаление, маскирующее неопластический процесс. Большинство ботриоидных сарком имеет в своем составе рабдомиобласты. Это крупные вытянутые клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующие десмин, миоглобин и миогенин. Глубже камбиального слоя наблюдаются выраженный отек и миксоматоз стромы с различной клеточностью. Митозы редки, однако в разных участках опухоли их число может варьировать от 2 до 12 в 10 полях зрения. В 50% случаев выявляются очаги хондроидной дифференцировки.

Дифференциальный диагноз. Опухоль необходимо дифференцировать с аденосаркомой и отечным мезодермальным цервикальным полипом (ботриоидной псевдосаркомой). В аденосаркоме также выявляется значительное количество клеток под поверхностным эпителием и вокруг желез, напоминающих камбиальный слой ботриоидной саркомы. В отличие от рабдомиосаркомы строма в аденосаркоме фиброзирована и редко подвергается миксоматозу. Если в ботриоидной саркоме обнаруживаются зрелые железы, они имеют разрозненный характер и как будто замурованы в опухоли в отличие от аденосаркомы, в которой доброкачественные железы являются полноценным компонентом.

Отечный мезодермальный полип шейки матки представляет собой солитарное образование, диаметр которого редко превышает 1,5 см. В строме могут наблюдаться отек и миксоматоз, однако отсутствует камбиальный слой рабдомиобластов.

Ботриоидная саркома шейки матки менее агрессивна, чем аналогичная опухоль влагалища. При наличии изолированного поражения без глубокой инвазии в строму шейки матки возможно органосохраняющее лечение.

Альвеолярная саркома мягких тканей

Редкая саркома неизвестного гистогенеза, описано всего 6 наблюдений альвеолярной саркомы мягких тканей шейки матки. Возраст пациенток составил 30-40 лет. Микроскопически опухоль относительно хорошо отграничена и представлена гнездами крупных полигональных клеток с гранулированной эозинофильной цитоплазмой, формирующих солидные и альвеолярные структуры. Имеется хорошо сформированная сосудистая сеть, разделяющая гнезда опухолевых клеток.

Альвеолярная саркома не имеет специфического иммуногистохимического профиля, в опухолевых клетках экспрессируются TFE3, S-100, десмин, мышечно-специфический актин, NSE. В результате слияния генов ASPL/TFE3 выявляется t(X;17).

Дифференциальный диагноз включает метастазы почечноклеточного рака, светлоклеточную аденокарциному и параганглиому.

Ангиосаркома

Злокачественная мезенхимальная опухоль из эндотелиальных клеток.

Макроскопически выявляется плоское или слегка приподнятое синюшное бляшковидное образование с кровоточащими изъязвленными участками. При микроскопическом исследовании обнаруживаются инфильтративные анастомозирующие сосудистые русла, чередующиеся с солидными плохо дифференцированными участками. Опухолевые клетки плоские или кубические, с атипичными ядрами и скудной цитоплазмой, митозы многочисленные. Характерны очаги кровоизлияния и некроза. Особый вариант ангиосаркомы — эпителиоидный, представлен округлыми эпителиоидными эндотелиальными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками.

Иммуногистохимический профиль включает эндотелиальные маркеры: CD34, CD31, Fli-1, ERG, FVIII.

Ангиосаркома отличается агрессивным клиническим течением, ранним метастазированием и высокой смертностью.

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки

Аденомиома

Представлена эндоцервикальными муцинозными железами, окруженными гладкомышечными элементами. Железы различных формы и размера, частью кистозно расширены и могут быть окружены скоплением более мелких желез, формирующих дольки.

Дифференциальный диагноз включает злокачественную аденому.

Аденосаркома

Представлена сочетанием доброкачественного эпителиального и злокачественного мезенхимального компонентов. Возраст пациенток варьирует от 16 до 37 лет (средний — 29 лет), что значительно ниже, чем у пациенток с аденосаркомой тела матки, большая часть которых находятся в постменопаузе.

Аденосаркомы шейки матки представляют собой экзофитные образования на широком основании, достигающие большого размера и деформирующие матку.

Микроскопически представлена листовидными сосочковыми структурами, вдающимися в многочисленные кисты и щелевидные пространства, расположенные в строме. Эпителиальная выстилка вариабельна, однако чаще представлена муцинозным цилиндрическим или плоским эпителием. Аденосаркома характеризуется повышенной клеточностью стромы в окружности желез. Строма обычно высокодифференцированная, представлена чаще эндометриальной стромальной саркомой. Атипия клеток стромы значительно варьирует в разных участках опухоли. Число митозов также неоднородно — от полного отсутствия до 1-2 в 1 поле зрения. Среднее число митозов составляет 4 на 10 полей зрения. Около 1/4 всех аденосарком имеет в составе гетерологичные элементы в виде рабдомиобластов, жировой ткани, хряща, остеоида и гладких мышц. В редких случаях встречается резкое преобладание саркоматозного компонента с большим количеством рабдомиобластов, что симулирует ботриоидную рабдомиосаркому.

Иногда опухоль может быть в виде множественных очагов в шейке матки или вовлекать синхронно шейку и тело матки.

Карциносаркома

Синонимы: злокачественная смешанная мезодермальная опухоль, злокачественная смешанная мюллерова опухоль, метапластическая карцинома.

Карциносаркома состоит из злокачественных эпителиальных и мезенхимальных элементов. Редко возникает первично в шейке матки, гораздо чаще наблюдается в теле матки со вторичным вовлечением шейки.

Часть авторов рекомендуют рассматривать злокачественную смешанную мезодермальную опухоль (МММТ) как вариант рака, поскольку карциноматозный и саркоматозный компоненты имеют сходные генетические нарушения, экспрессируют общий цитокератин, а клиническое поведение и прогноз определяются эпителиальным компонентом.

Средний возраст пациенток 62 года. В отличие от опухолей тела матки подавляющее большинство МММТ шейки матки на момент постановки диагноза имели стадию IB (ограничены шейкой матки).

Макроскопически МММТ формирует полиповидное экзофитное образование с участками некроза.

Микроскопически эпителиальный компонент представлен чаще всего плоскоклеточным раком, а не эндометриоидным, светлоклеточным или серозным, как в опухолях тела матки. Иногда плоскоклеточный компонент имеет базалоидную дифференцировку. Реже выявляется аденоидный базальный или аденокистозный рак. Мезенхимальный компонент содержит участки фибробластической, рабдоидной, хондроидной или липосаркоматозной дифференцировки и отличается от саркоматозного компонента МММТ тела матки меньшей частотой встречаемости гетерологичных элементов. Изредка саркоматозный компонент может быть представлен эндометриальной стромальной саркомой.

По сравнению с опухолями тела матки прогноз более благоприятный.

Опухоль вильмса

Опухоль Вильмса шейки матки идентична аналогичной опухоли почки. Обычно новообразование состоит из трех компонентов: эпителия, мезенхимы и бластемы.

Макроскопически представляет собой солидный узел сероватого или желтовато-бурого цвета.

Бластема состоит из мелких круглых плотно расположенных клеток с малым объемом цитоплазмы и незначительными признаками дифференцировки. Эпителиальный компонент представлен тубулярными структурами, а стромальный — фетальными поперечнополосатыми мышцами, гладкомышечными волокнами и участками хряща.

Опухоль Вильмса отличается от злокачественной смешанной мезодермальной опухоли отсутствием участков аденокарциномы, гломерулоидной дифференцировкой и наличием тубулярных структур.

Папиллярная аденофиброма

Доброкачественная опухоль, редко встречающаяся в шейке матки, большинство аденофибром выявлялось в эндометрии. Из 10 описанных случаев только одна первично локализовалась в шейке матки.

Опухоль формирует фиброзные, относительно малоклеточные узлы, покрытые уплощенным кубическим эпителием с минимальными признаками пролиферации. Митозы, как правило, не выявляются.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с аденосаркомой. Прогноз благоприятный.

Меланоцитарные опухоли шейки матки

Голубой невус

Голубой невус шейки матки впервые описан в 1959 г., на сегодня в литературе имеются сведения о 50 случаях. Возраст пациенток варьирует от 22 до 73 лет. Преимущественно локализуется в нижней трети цервикального канала и представляет собой четко отграниченное синеватое или черное образование до 2 см в диаметре. Может локализоваться в полипах цервикального канала. Около 20% пациенток имели множественные голубые невусы шейки матки.

Микроскопически напоминает аналогичную опухоль кожи и представлен скоплениями удлиненных отростчатых меланоцитов. расположенных параллельно эндоцервикальному эпителию. Отмечается слабая макрофагальная инфильтрация.

Дифференциальный диагноз. Голубой невус необходимо дифференцировать с меланозом шейки матки и злокачественной меланомой.

Меланома

Меланома — это агрессивная опухоль меланоцитарного происхождения. В мировой литературе описано 44 наблюдения первичных меланом шейки матки. Они встречаются в 5 раз реже, чем первичные меланомы вульвы или влагалища. Выявляются у женщин в возрасте от 26-74 лет. средний возраст составляет 50-70 лет. Первыми симптомами являются вагинальное кровотечение или задержка менструации на короткий период. Около 50% меланом шейки матки на момент постановки диагноза распространялись на влагалище (стадия II).

Макроскопически обычно выявляется изъязвленный серовато-голубой или черный узел. Опухоль построена из плеоморфных округлых или веретеновидных клеток с различным количеством меланина. Микроскопическая картина значительно варьирует. Наиболее распространены мелкоклеточный и веретеноклеточный варианты. Даже в эпителиоклеточном варианте меланомы могут встречаться очаги мелкоклеточной или недифференцированной меланомы. Связь с поверхностным эпителием (junctional activity) обнаруживается лишь в 50% случаев первичных меланом шейки матки. Меланин в пигментных формах меланомы может быть хорошо заметен при окраске гематоксилином и эозином.

Дифференциальный диагноз включает метастазы в шейку матки меланом, первично локализующихся во влагалище или вульве. В отличие от первичной меланомы метастатическая не имеет связи с покровным эпителием. Если пигмент отсутствует, то дифференциальный диагноз с недифференцированным раком или саркомой затруднен, а иногда и невозможен при рутинной окраске. Для дифференциальной диагностики используют маркеры меланомы НМВ-45, мелан A, S-100.

Меланомы шейки матки имеют плохой прогноз. При анализе прогноза N. Mordel и соавт. выявили, что 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 40% и только 14% у пациенток с более поздними стадиями болезни. Большинство больных умирают от опухолевой прогрессии через 1 год после постановки диагноза. Часто и раньше всего меланома с шейки матки распространяется на влагалище либо путем прорастания, либо путем метастазирования. Примеров успешного лечения в литературе не описано.

Герминогенные опухоли шейки матки

Зрелая тератома

Тератомы шейки матки состоят из зрелых элементов, включая структуры кожи с сальными железами, волосами и подкожной жировой клетчаткой. Также встречаются участки кости, хряща, лимфоидной ткани, хориального сплетения.

Опухоль желточного мешка

Редко встречается в шейке матки и развивается у детей в возрасте 14-27 мес.

Микроскопически аналогична опухолям желточного мешка других локализаций, тельца Шиллера—Дюваля визуализируются четко. Прогноз благоприятный.

Злокачественные лимфомы

Лимфома

Лимфома редко первично локализуется в шейке матки, гораздо чаще шейка вовлекается вторично при системном процессе.

Средний возраст пациенток составляет 40 лет. На момент постановки диагноза большинство больных имеют II-III стадию заболевания.

Макроскопически проявляется диффузным увеличением и уплотнением шейки матки, при этом микроскопически эпителий часто остается интактным.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома часто сочетается с выраженным склерозом и наличием веретенообразных клеток. Такой вариант строения имитирует саркому, и в подобных случаях применяются термины «веретеноклеточный вариант» или «саркоматоидный вариант». Фолликулярная лимфома — второй по распространенности вариант для шейки матки, описывают все три градации. Как и диффузная крупноклеточная лимфома, этот вариант нередко связан со склерозом. Опухолевые фолликулы обычно расположены периваскулярно.

Иммуногистохимический профиль совпадает с лимфомами других локализаций.

Дифференциальный диагноз включает фолликулярный цервицит, мелкоклеточный рак, недифференцированный рак и метастазы опухолей из других органов.

Прогноз изолированных первичных лимфом шейки матки благоприятный.