Микроинвазивный рак шейки матки: лечение, прогноз, симптомы, признаки, причины

В соответствии с этой системой диагноз микроинвазивного рака ставят при наличии двух условий:

1. опухоль должна выявляться только при микроскопическом исследовании; если поражение определяется макроскопически при клиническом обследовании, то независимо от размеров оно должно классифицироваться минимум как IB;
2. глубина инвазии не превышает 5 мм измеряется от базальной мембраны покровного плоского эпителия или эпидермизированной железы, из которой рак исходит), а максимальная ширина (протяженность) опухоли не превышает 7 мм. Таким образом, микроинвазивный рак относят к стадии IА, а поражения, превышающие указанные размеры, — к стадии IB.

Опухоли IA стадии имеют ничтожную способность к метастазированию. Доля микроинвазивного плоскоклеточного рака резко возросла за последние 25 лет. Вероятнее всего, это связано с улучшением методов цитологического скрининга. Данная патология в мазках проявляется признаками HGSIL. Мелкие очаги инвазии чаще бывают случайной находкой при исследовании конуса шейки матки у пациенток, у которых при предыдущих биопсиях выявлялась только HGSIL.

Стадия IA включает опухоли с глубиной инвазии менее 3 мм — IA1 и опухоли с глубиной инвазии 3-5 мм — IA2, что определяется только при микроскопическом исследовании. Следует отметить, что большинство гинекологов-онкологов за истинный микроинвазивный рак принимают только стадию IA1. Наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах не влияет на стадирование, но должно дополнительно отмечаться в заключении, поскольку это влияет на прогноз и определяет тактику лечения.

Микроинвазивный рак выявляется у женщин в возрасте 20-70 лет, однако чаще в диапазоне 35-46 лет. В популяционных исследованиях показано, что распространенность микроинвазивного рака составляет 4,8 случая на 100 000 женского населения, а карциномы in situ — 316 на 100 000. Также сообщается, что кольпоскопически неопределяемая микроинвазия выявляется в 0,4-3% случаев конизации у пациенток с диагнозом CIN III при гистологическом исследовании.

Объем опухоли является важным параметром для определения ее метастатического потенциала. Однако метод, с помощью которого вычисляется объем поражения, предполагает тотальное исследование препарата после конизации шейки матки и изготовление серийных срезов. В дальнейших исследованиях было показано, что глубина инвазии, протяженность опухоли и наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах по прогностической ценности в предсказании метастатического потенциала не уступают объему опухоли.

При кольпоскопическом исследовании микроинвазивный рак неотличим от интраэпителиальной неоплазии. Наиболее специфичным признаком служит наличие аномальных сосудов.

Гистологически микроинвазия проявляется пальцевидными выпячиваниями эпителия неправильной формы, исходящими из основания зоны HGSIL. Обычно в фокусе инвазии происходит повышение дифференцировки неопластических клеток. Инвазивные клетки имеют более обильную эозинофильную цитоплазму, чем клетки прилежащей зоны HGSIL. Ядра становятся везикулярными с хорошо различимыми ядрышками в отличие от гиперхромных относительно плотных ядер в зоне HGSIL. Клетки в зоне микроинвазии могут иметь некоторые признаки ороговения. Контуры инвазивных комплексов обычно неровные и нечеткие. Часто вокруг них наблюдается десмопластическая реакция стромы с лимфоидной инфильтрацией, преимущественно Т-клеточной.

Ранняя стромальная инвазия

Определяется как наличие мелких комплексов и гнезд опухолевых клеток, которые либо представлены каплевидной инвазией в строму CIS и непосредственно связаны с ней, либо находятся на расстоянии менее 1 мм от базальной мембраны зоны HGSIL покрова или эпидермизированной железы. Таким образом, ранняя стромальная инвазия может быть обнаружена только микроскопически и является отдельной гистологической категорией с очень хорошим прогнозом.

Способ распространения микроинвазивного рака в виде множественных мелких гнезд опухолевых клеток, рассыпанных по строме и не имеющих видимой связи с поверхностной опухолью (CIS), получил название «россыпь» («spray bud»). Подобный характер роста опухоли наблюдается, как правило, на глубине 1-2 мм, реже — до 3 мм. Многие опухоли с распространением типа «spray bud» имеют сопутствующую раннюю стромальную инвазию, поэтому предполагают, что рост «spray bud» является одним из этапов последовательной опухолевой прогрессии.

Практически все исследования показывают, что частота возникновения метастазов при плоскоклеточном раке шейки матки с глубиной инвазии менее 3 мм не превышает 1-2%. Однако данная категория включается в себя 2/3 случаев ранней стромальной инвазии, которые не метастазируют, поэтому очевидно, что 1-2% представляют собой среднее значение и включают в себя еще 1/3 случаев с глубиной инвазии 2-3 мм и гораздо худшим прогнозом, чем ранняя стромальная инвазия. При пересмотре всех статей, включенных в метаанализ, выявлено, что 2/3 случаев имеют вероятность метастазирования 0%, а 1/3 — вероятность 5%, что в совокупности дает 1-2% при стадии IA1. Данное значение (5%) приближается к таковому при раке с глубиной инвазии 3-5 мм (IA2).

Таким образом, в классификации FIGO стадия IA1 представляется весьма размытой категорией, включающей большое число случаев с ранней стромальной инвазией, что делает результаты лечения IA1 стадии более выигрышными.

Следует отметить, что рубрика «Микроинвазивный рак» отсутствует в классификации ВОЗ 2014 г. Однако авторы подчеркивают важность измерения глубины стромальной инвазии и протяженности опухоли.

Дифференциальная диагностика

Микроинвазивный рак необходимо дифференцировать с HGSIL или незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлекающими эндоцервикальные железы, особенно если имеются выпячивания в строму, тангенциальные срезы желез или краш-феномен в препарате. Эпидермизированные железы с HGSIL имеют округлую форму и ровные контуры, а также четкую базальную мембрану, что отличает ее от гнезд микроинвазивного плоскоклеточного рака, могут также сохраняться существовавшие ранее клетки цилиндрического эпителия. Клетки инвазивных комплексов отличаются более эозинофильной цитоплазмой и везикулярными ядрами (парадоксальное созревание). Некроз или формирование «раковых жемчужин» в комплексах также косвенно свидетельствует о наличии инвазии.
При дифференцировании с незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлекающей эндоцервикальные железы, обращают на себя внимание четкие границы плоскоклеточных комплексов и отсутствие ядерной атипии.

Нередко наблюдается гипердиагностика микроинвазивного рака. За микроинвазию чаще всего принимают тангенциальные срезы эпидермизированных желез с HGSIL. В исследовании Gynecologic Oncologic Group (GOG) было установлено, что около 50% случаев, присланных на пересмотр как микроинвазивный рак, представляли собой HGSIL эпидермизированных желез. Следует обратить внимание, что солидные гнезда HGSIL находятся в строме, однако периферия этих комплексов имеет правильную форму и четкий ровный контур, что помогает поставить правильный диагноз. В случаях истинной инвазии опухолевый комплекс приобретает неровный контур с каплевидными выпячиваниями, изолированные опухолевые клетки могут также присутствовать в строме. Вокруг инвазивной опухоли появляется фиброз и воспалительная инфильтрация. Симулировать микроинвазию может хронический цервицит. при котором в строме выявляется выраженный воспалительный инфильтрат, базальная мембрана выглядит нечеткой. В таких случаях иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны оказывается малоэффективным. Лучше ориентироваться на фиброз и наличие опухолевых клеток в строме.

Для полноценной верификации диагноза необходима тщательная вырезка операционного материала.