Мелкоклеточный рак легкого: прогноз, лечение, стадии, симптомы, признаки

Мелкоклеточный рак легкого составляет 15-20% всех форм раковых заболеваний этого органа.

Классификация и лечение мелкоклеточного рака легкого существенно отличаются от классификации и лечения НМРЛ.

Это обусловлено следующими фактами:

• более чем у 90% больных к моменту постановки диагноза бывают системные проявления заболевания;
• хирургическое лечение у большинства больных неэффективно, так как операцию можно выполнить лишь менее чем 10% больных;
• основное место в лечении мелкоклеточного рака занимает химиотерапия, существенно повышающая выживаемость больных.

Классификация и прогностические факторы

При мелкоклеточном раке легкого принята более простая классификация, так как большинству больных с самого начала проводят химиотерапию независимо от степени распространенности опухолевого процесса. Группа по лечению рака легкого при Управлении по делам ветеранов предложила выделять в течении мелкоклеточного рака легкого две стадии.

• Ранняя стадия (локализованная форма) — опухоль ограничена одной половиной грудной клетки и регионарными лимфатическими узлами и поддается лучевой терапии при рациональном подборе полей и объема облучения.
• Поздняя стадия (генерализованная форма) — опухоль выходит за указанные границы.

В этих двух больших группах больных можно выделить отдельные подгруппы с учетом одного или нескольких прогностических факторов, перечисленных ниже:

• функциональная активность;
• пол (прогноз у женщин более благоприятный);
• активность щелочной фосфатазы;
• содержание натрия в сыворотке крови (гипонатриемия указывает на неблагоприятный прогноз).

Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

До внедрения методов системной терапии химиопрепаратами в 1970-х годах прогноз у больных мелкоклеточным раком легкого был удручающим: медиана выживаемости при генерализованной форме составляла 6 нед, при локализованной форме — 3 мес. Комбинированная химиотерапия приносит улучшение большинству больных, несколько повышая выживаемость, и в настоящее время служит общепризнанным методом лечения этой формы рака легкого как в ранней, так и в поздней стадии.

Принципы лечения

Лучшей комбинацией для химиотерапии первой линии признано сочетании этопозида с цисплатином или карбоплатином.

Химиотерапия по этой схеме более эффективна и лучше переносится больными, чем применявшиеся ранее антрациклины, например комбинация циклофосфамид + доксорубицин + винкристин (CAV).

Применение этопозида с препаратами платины совместимо с лучевой терапией. Стандартную химиотерапию (ЕР или ЕС) проводят четырьмя циклами.

Назначение поддерживающей терапии, интенсификация доз химиопрепаратов или высокодозная химиотерапия на результат лечения не влияют.

После завершения каждого цикла химиотерапии выполняют контрольную рентгенографию грудной клетки, а после завершения последнего цикла — КТ грудной клетки.

Химиотерапия чревата рядом осложнений.

• Сепсис, связанный с нейтропенией. Для предупреждения этого осложнения назначают профилактическую терапию антибиотиками широкого спектра действия, например ципрофлоксацином, для снижения риска серьезных инфекций. Особенно высок риск септических осложнений у больных с низкой функциональной активностью.
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии.

Объективное улучшение отмечают у 80% больных.

• При локализованной форме мелкоклеточного рака полная ремиссия возможна у 30-40% больных, при генерализованной форме — у 10-20%.

Несмотря на ремиссию, после проведения только химиотерапии почти у всех больных опухоль рецидивирует.

У некоторых больных рецидивы можно предупредить с помощью консолидирующей лучевой терапии, особенно при локализованной форме рака и достижении полной ремиссии в результате химиотерапии.

Особенности мелкоклеточного рака легкого

Низкая функциональная активность больного.

• В отличие от НМРЛ, химиотерапия у больных с низкой функциональной активностью (2-3 балла) может принести улучшение, если исходное состояние больного было относительно удовлетворительным, а ухудшение связано с быстрой прогрессией опухоли.

Обструкция верхней полой вены происходит относительно часто при местно-распространенном центральном раке правого легкого с поражением медиастинальных лимфатических узлов.

• В большинстве случаев лечение начинают с химиотерапии, обычно она быстро устраняет симптомы обструкции верхней полой вены.

Пожилые больные.

• Возраст 25% больных мелкоклеточным раком легкого превышает 70 лет.
• Накопленный опыт подтверждает целесообразность начала лечения с химиотерапии, если нет противопоказаний к ней.

Если к моменту постановки диагноза у больного есть симптомы метастазов в головной мозг, лечение можно начать с химиотерапии или с облучения головы с последующим назначением химиотерапии.

Хирургическое лечение.

• Обычно хирургическое лечение не рекомендовано.
• К хирургическому вмешательству прибегают лишь в некоторых случаях, когда опухоль небольшая и нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

После хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого опухоль часто рецидивирует, поэтому рекомендована адъювантная химиотерапия по схеме ЕР или ЕС четырьмя циклами.

Химиотерапия второй линии

Рецидивный рак, развившийся после первичной комбинированной химио- или химиолучевой терапии, может сохранять чувствительность к химиопрепаратам.

Ниже перечислены схемы и препараты, при лечении которыми удается достигнуть эффекта у 20% больных:

• CAV;
• топотекан;
• таксаны.

Несмотря на чувствительность опухоли к химиотерапии, лишь незначительный прогресс достигнут в отношении длительной выживаемости.

В настоящее время изучается эффективность следующих средств:

• препаратов, блокирующих активность аутокринных факторов роста и пути передачи сигналов;
• препаратов, подавляющих ангиогенез;
• противоопухолевых вакцин.

Лучевая терапия мелкоклеточного рака легкого

Общие сведения

Основной метод лечения мелкоклеточного рака легкого у большинства больных — комбинированная химиотерапия.

• Более чем у 90% больных к моменту постановки диагноза выявляют отдаленные метастазы (как микроскопические, так и проявляющиеся клинически).
• Для мелкоклеточного рака легкого характерна высокая чувствительность опухолевых клеток к химиопрепаратам. Однако для многих больных эффективна также лучевая терапия.
• Опухолевые клетки чувствительны к облучению.
• При локализованной форме мелкоклеточного рака легкого лучевая терапия, проведенная после химиотерапии, повышает выживаемость.
• При рецидиве мелкоклеточного рака легкого, резистентности его к химиотерапии либо противопоказаниях к ней или отказе больного от ее проведения может помочь паллиативная лучевая терапия.

Облучение грудной клетки

В 60% случаев рецидивов после химиотерапии опухоль локализуется в грудной клетке.

Облучение грудной клетки при локализованной форме рака снижает риск локо-регионарных метастазов на 50% и повышает 3-летнюю выживаемость на 5%. Оптимальный режим лучевой терапии пока не разработан. Лучевую терапию принято проводить больным с ранней стадией заболевания (локализованная форма рака легкого), у них в результате химиотерапии происходит полная или значительная регрессия опухоли.

В объем облучения включают все опухолевые очаги, выявленные к моменту постановки диагноза.

Медиастинальные лимфатические узлы облучают, даже если они не увеличены, учитывая высокую вероятность микроскопических метастазов в них.

По последним данным, наиболее эффективно проведение лучевой терапии как можно раньше или одновременно с химиотерапией.

При одновременном проведении химиотерапии и лучевой терапии возникает ряд трудностей:

• невозможность ограничиться при проведении лучевой терапии только больными с полной или частичной регрессией опухоли;
• более выраженные побочные эффекты, в частности эзофагит, при котором может потребоваться кормление через назогастральный зонд;
• необходимость строгого отбора больных, имеющих реальные шансы на длительное выживание после лучевой терапии.

Профилактическое облучение головы (PCJ)

Для мелкоклеточного рака легкого характерна высокая склонность к метастазам в головной мозг.

• У 20% больных к моменту постановки диагноза есть метастазы в головном мозге.

Гематоэнцефалический барьер ограничивает роль химиопрепаратов при метастазах в головной мозг, становящийся как бы «прибежищем» опухоли. Прогноз при метастазах в головной мозг неблагоприятный.

• Лишь у 50% больных химиотерапия или лучевая терапия улучшает состояние.
• Медиана средней продолжительности жизни составляет лишь 3 мес.

Низкодозное профилактическое облучение головы у больных с полной ремиссией после химиотерапии снижает риск метастазирования в головной мозг в 2 раза, повышая 3-летнюю выживаемость на 5%.

Профилактическое облучение головы рекомендовано больным, у которых следует ожидать благоприятного эффекта от облучения грудной клетки, при этом его проводят сразу после химиотерапии, чтобы снизить риск токсического действия на головной мозг.

Оптимальный режим профилактической лучевой терапии пока не разработан. Примеры режимов дозирования: 25-30 Гр за 10 фракций и 36 Гр за 18 фракций. После низкодозной профилактической лучевой терапии у 30% больных отмечают сонливость через 2-3 мес после лечения, она самостоятельно проходит.

Паллиативная лучевая терапия

Короткий курс облучения как первичной опухоли, так и метастазов может облегчить симптомы даже у ослабленных больных.

Суммарную дозу и режим фракционирования осуществляют, как при НМРЛ, выбирая наименьшую эффективную дозу и наименьшее количество фракций.

В большинстве случаев останавливаются на однократном подведении суммарной дозы или делят ее не более чем на 5 фракций.