Макроглобулинемия: симптомы, лечение, прогноз, причины

Диагностика основана на исследовании костного мозга и выявлении М-протеина. Лечение включает в себя плазмаферез (при гипервязкости крови), а также системную терапию (алкилирующие препараты, кортикостероиды, нуклеозидные аналоги, моноклональные антитела).

Макроглобулинемия, редкое злокачественное В-клеточное заболевание, клинически больше напоминает лимфоматозную патологию, чем миелому и другие виды плазмоцитом. Этиология неизвестна.

Макроглобулинемия является вторым после множественной миеломы злокачественным заболеванием, ассоциированным с моноклональной гаммапатией. Избыточное количество IgM также может накапливаться и при других заболеваниях, вызывающих клинические проявления, аналогичные макроглобулинемии. К примеру, у 5% пациентов с неходжкинскими лимфомами в сыворотке крови присутствует небольшое количество компонентов моноклональных IgM; это состояние называется макроглобулинемической лимфомой.

Клинические проявления макроглобулинемии могут быть обусловлены большим количеством высокомолекулярных белков, представляющих собой моноклональные IgM, циркулирующие в плазме; однако у большей части пациентов симптомы, связанные с высоким уровнем IgM, не развиваются. Некоторые из данных белков относятся к антителам, направленным против аутологичных IgG или 1-антигенов. Около 10% антител являются криоглобулинами. У 5% пациентов развивается вторичный амилоидоз.

Симптомы и признаки

У многих пациентов возникают клинические проявления, характерные для синдрома гипервязкости крови: утомляемость, слабость, кровоточивость кожи и слизистых, нарушения зрения, головные боли. Могут возникать признаки холодовой чувствительности, синдром Рейно.

При клиническом обследовании можно выявить наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и пурпуры. Для синдрома гипервязкости характерна выраженная гиперемия вен сетчатки в сочетании с их локальным сужением, в результате чего сосуд напоминает «связку сосисок». На поздних стадиях на сетчатке можно обнаружить кровоизлияния, экссудаты.

Диагностика

Макроглобулинемию необходимо подозревать у пациентов с признаками гипервязкости крови или другими типичными симптомами, в частности при наличии анемии. Тем не менее диагноз часто устанавливается случайно, если при иммунофиксационном электрофорезе выявляется М-протеин, соответствующий IgM. В рамках лабораторного обследования проводятся стандартные тесты, используемые для диагностики плазмоклеточных заболеваний.

Характерно наличие нормоцитарной нормохромной анемии с формированием «монетных столбиков» эритроцитов, резкое повышение СОЭ. В некоторых случаях наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. Могут наблюдаться различные нарушения процесса коагуляции и функции тромбоцитов. У половины пациентов снижен уровень нормальных иммуноглобулинов.

Электрофорез с иммунофиксацией концентрированной мочи часто выявляет наличие моноклональных легких цепей, однако массивная протеинурия Бенс-Джонса нехарактерна. При исследовании костного мозга можно обнаружить повышение (до различной степени) содержания плазматических клеток. Периодически в лимфоидных клетках могут встречаться шифф-положительные включения. При нормальной миелограмме выполняется биопсия лимфоузла, в ходе которой часто выявляются признаки, которые можно интерпретировать как наличие диффузной, хорошо дифференцированной или лимфоплазмоциарной лимфомы. При подозрении на наличие гипервязкости выполняется анализ сыворотки крови, при данном заболевании вязкость обычно составляет >4,0.

Лечение

• Плазмаферез (при наличии гипервязкости),
• Алкилирующие препараты, нуклеозидные аналоги, моноклональные антитела (ритуксимаб) или комбинированная терапия,
• Возможно назначение бортезомиба, талидомида или леналидомида.

Течение заболевания отличается вариабельностью, медиана выживаемости составляет 7-10 лет. Факторами укорочения продолжительности жизни являются возраст >60 лет, анемия, криоглобулинемия.

Лечение часто продолжается в течение нескольких лет. При наличии гипервязкости основным методом лечения является плазмаферез, применение которого вызывает быстрое обратное развитие проявлений кровоточивости и неврологической симптоматики. Часто требуются повторные процедуры.

В качестве паллиативной терапии может быть показано долгосрочное применение пероральных алкилирующих препаратов, однако это может сопровождаться токсическим действием на костный мозг. У большинства впервые выявленных пациентов наблюдается ответ на лечение нуклеозидными аналогами. Применение ритуксимаба может способствовать уменьшению массы опухоли путем подавления нормального гемопоэза. Тем не менее в течение первых нескольких месяцев лечения может повышаться уровень IgM, что требует проведения плазмафереза. При данном виде злокачественной опухоли также эффективно применение протеасомного ингибитора бортезомиба и иммуномодулирующих препаратов, таких как талидомид и леналидомид.